廢弛、混亂、官僚:美軍戰(zhàn)艦“好人理查德”火災調查報告
文|鳳凰網(wǎng)軍事特約專家 默虹
10月20日,美國海軍發(fā)布了兩棲攻擊艦“好人理查德”號火災事故調查報告,400多頁圖文并茂,暴露出美國海軍的大量問題。
2020年7月12日,一場大火把兩棲攻擊艦“好人理查德”號燒了4天,最后因修復代價過高而被迫報廢,損失超過20億美元。目前海軍斷定火災是一名水兵故意縱火而引發(fā),但有關部門在消防和管理方面的一連串問題,才是導致火災一發(fā)不可收拾,全艦報廢的結果。具體問題有四點:
1.設備不佳:整個19個月的在港維修升級期間,全艦設備和系統(tǒng)狀態(tài)不利于消防安全,大量的熱量/煙霧報警系統(tǒng)關閉,艦內通話系統(tǒng)關閉,消防系統(tǒng)離線,內部雜物和可燃物質堆積。例如,火災當天上午,全艦87%的消防站被設置在“非活動”的維護狀態(tài);
2.訓練不足:在港維護升級期間的艦員的訓練和戰(zhàn)備不足。多次消防演習成績不達標,參訓人數(shù)不足,缺乏在港維修狀態(tài)下的基本消防知識,不熟悉如何動員和協(xié)調地方上的消防力量。例如,截止事發(fā)前,艦員已經(jīng)連續(xù)14天滅火器使用訓練時長不達標;
3.基地不重視:“好人理查德”從事的是一次長達2年耗資2億多美元的大修升級,為接納F-35戰(zhàn)機作準備。船廠改造階段完成后,返回基地的后續(xù)改造階段,基地岸上單位的協(xié)調與支持工作沒有達到預期。所在的西南地區(qū)維護中心SWRMC的安全消防要求不達標,未能向上級傳達在港戰(zhàn)艦的火災風險,未能識別一些風險點。圣迭戈基地NBSD在組織地方消防員熟悉海軍戰(zhàn)艦方面工作不到位,未能驗證地方消防隊應對戰(zhàn)艦火災的培訓結果,也未能有效練習雙方的應急行動員;
被問責的將軍們
4.領導責任:各級領導都沒有有效監(jiān)督下屬在火災中的風險。一個根源是對各級組織在監(jiān)督執(zhí)行中的作用和責任的書面規(guī)定缺乏明確界定。下一步將追究領導責任,包括退休的:根據(jù)調查報告,已經(jīng)識別出多個司令部36名軍官,包括5名將軍將要承擔責任。
悲催的第一天
2020年7月12日,涉嫌縱火的見習水兵Ryan Sawyer Mays選擇的日子不能更巧:當時在港繼續(xù)維修升級狀態(tài)的“好人理查德”特別脆弱,大部分系統(tǒng)處于維護關閉狀態(tài);腳手架、裝修材料、承包商的設備、易燃材料遍布各處;關鍵是87%的消防系統(tǒng)處于離線狀態(tài);又是周日早上,值班艦員只有編制的1/10,且艦上最高值班軍官還是第一次上崗,還有點小緊張。
堆滿了雜物的最初起火點平面圖
火災源自V區(qū)的一個陸戰(zhàn)隊的車輛設備甲板,堆滿了十多個貨盤,包括膠合板、線軸、木材、二氧化碳氣瓶、水推車、椅子、彈藥車、3輛燃料車、叉車、載人升降機、拖拉機。里面找到了小兵縱火的證據(jù)和目擊證人。
最初縱火區(qū)域示意圖
大約上午08:00,一名女水兵去自動售貨機買零食,發(fā)現(xiàn)下面車輛甲板有白煙,但她沒有報告,她事后解釋說“沒有聞到煙味啊”。
08:10,另一名水手跟一個哨兵嘮嗑,提到V區(qū)有白煙,哨兵這才跑步到尾甲板向一名軍官報告。
08:15,工程部值班人員遇到一名承包商工人報告說食堂附近有煙,機電軍官EDO趕緊去查看,路上遇到另一名艦員也是來調查煙霧傳聞的。
即便如此,幾個渠道來信息還不一致,比如煙霧的類型?具體的地點?造成了不少判斷延誤。直到08:25才正式發(fā)出警報。
煙霧與混亂
于是艦員開始手忙腳亂滅火。一些水手,包括幾名資深軍士長,居然都沒有按照要求穿戴消防裝備。
水手們鋪設消防水龍的時候,發(fā)現(xiàn)一些消防站的消防水龍丟失,配件也是壞的。
失效的AFFF滅火控制面板和1MC電話
船上安裝的AFFF自動泡沫滅火系統(tǒng)沒有投入使用,部分原因是沒有正確執(zhí)行維護以使其準備就緒,部分原因是船員對能力和可用性不熟悉。
受火災影響的艙室示意圖
船上的許多艙口和門——本來是隔離火勢和減緩蔓延的第一道防線——鋪滿了施工所需的一些臨時公共設施(電纜、電話線、通風管等),無法及時關閉。
但另一些值班水手在接受調查時表示,他們的消防知識和技能還不熟。
混合爆炸
警報發(fā)出后,圣迭戈城里的消防隊居然是第一批進火場滅火的。但他們不熟悉戰(zhàn)艦的布局,只好找了一個地方噴了30分鐘水。隨著煙霧變得濃黑色,意味著即將爆炸,于是現(xiàn)場指揮部下令所有消防隊撤離。果然90秒后,船上發(fā)生了大爆炸。
燒穿的上層建筑
爆炸點爆了壓縮空氣罐,氣體和蒸汽提供的大量氧氣助長了火勢,而從通風口和通道流入的空氣,在兩棲攻擊艦獨特的塢艙、車輛艙、機庫中空結構里,就像一個加高了煙囪的北京涮羊肉銅火鍋,助長了火勢蔓延,燒遍全艦14層甲板中的11層。
熱成像儀看飛行甲板,已經(jīng)溫度很高
官僚主義之火
調查發(fā)現(xiàn),官僚主義阻礙了消防工作。如,圣地亞哥消防隊(SDFD)在最初2小時“英雄”了一把后,就拒絕再上船。因為根據(jù)他們的手冊:“對消防員構成重大風險的活動只有在有可能挽救生命時才能進行?!薄热淮弦呀?jīng)無人被困,他們就不應當再冒險。
海軍沒轍,只好對圣迭戈消防隊負責人說:“如果你們不打算提供有意義的援助來撲滅火災,那就走吧!”結果,SDFD就真的走了!不僅如此,后來的其他地方消防隊也都跟著SDFD走了,基于一樣的理由。海軍只好靠港里其他戰(zhàn)艦上的消防隊員來幫忙。
最初的三層甲板蔓延示意圖
下午18:55,第二次爆炸發(fā)生,多名消防員“多處輕微的震蕩和爆炸型傷害”,并促使第二次疏散,使消防工作又停止了幾個小時。
到第三天,人們被迫在船艙上打洞來,以便部署消防泡沫和大功率消防泵。
此時又來了新問題,過多的消防水堆積在船艙里,讓戰(zhàn)艦在90秒內“從右傾 2.1 度到左傾4.9 度的快速變化”。于是船上的消防隊第三次被疏散,消防工作停止了近兩個小時。
7月16日,ESG-3編隊指揮官宣布大火終于被撲滅。
不同階段混亂的現(xiàn)場滅火指揮關系
調查認為:“火災響應最初的指揮是混亂的,艦長、副艦長、總軍士長、機電長和損管負責人(DCA)明明都在場,卻未能建立對局勢的有效指揮和控制,也沒能有力整合各方力量。最后還是靠他們的上一級,第三遠征打擊群(ESG-3)編隊司令接手指揮滅火?!钡珵闀r已晚,在評估了修理這艘船的成本后,海軍決定報廢BHR。
實際的海軍火災應急指揮關系
今年4月,這艘船從2號碼頭被拖走,穿過巴拿馬運河到達德州,國際拆船有限公司在那里以366萬美元的價格買下了這艘船的殘骸,不日將變成墨西哥生產(chǎn)的汽車零件、水暖件、下水道篦子之類回到美國。
融化的鋁合金結構
最后,報告對比了2012年,海軍“洛杉磯”級潛艇“邁阿密”號在船廠因為工人縱火而燒毀的事故,調查人員們發(fā)現(xiàn)海軍8年來絲毫沒有吸取教訓。在報告的最后,調查人員寫道:“此次事故與邁阿密號事故的相似性,并不是這種事故再次發(fā)生的借口;反而證明了我們未能吃一塹長一智?!?/p>
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