前面我們講完了“局部整體勿相忘，整體得調(diào)患得平?！爆F(xiàn)在開始講解“無癥奈何難辨識，需責四診未曾精?！?/span>
第七個，無癥奈何難辨識，需責四診未曾精。在臨床上，我們經(jīng)常碰到很多病，特別是一些?？撇?，感覺到它好像無癥可辨。經(jīng)常有些醫(yī)生也是的，不單是皮膚病，其他內(nèi)科病也是這樣的。一個病人說頭暈，有沒有其他的不舒服？都沒有其他的不舒服。我說：“不可能!”他說:“真的沒有!”我說:“你自己沒有仔細去診查，怎么會沒有其他的呢？這個人的高矮胖瘦是不是證據(jù)呀？他膚色的白嫩和蒼老、干燥、晦暗是不是證據(jù)呀？面色蒼白不蒼白、萎黃不萎黃是不是證據(jù)呀？都是證據(jù)！”他卻說沒有其他的不舒服，總是以患者的不適作為臨床辨證的依據(jù)，這是最大的錯誤。
患者表現(xiàn)的不適，當然是個很好的辨證參考信息之一，但是當患者除了一些局部的癥狀以外，比如說咳嗽、比如說頭暈這些不適以外，其他沒有任何的不適，不等于說他是無癥可辨。他的一切信息都需要我們?nèi)ネ剢柷?，去收集到，在皮膚科里面更加明顯，扁平疣、尋常疣、痘痘、唇炎，還有手部的濕疹、皮炎，看上去都是一些很局部的東西，然后過來看醫(yī)生。
“吃飯好嗎？”“好?！?/span>
“睡覺好嗎？”“好?！?/span>
“大小便好嗎？”“好?！?/span>
“怕冷嗎？”“不怕冷?！?/span>
好，無癥可辨了！很多醫(yī)生都覺得無癥可辨，能吃能喝，無癥可辨。實際上不是無癥可辨，是我們望聞問切四診的收集信息的能力不夠強，所以很多醫(yī)生覺得無癥可辨，那怎么開藥呢？套方套藥，如果是扁平疣、尋常疣，這是病毒感染，那就是紫草、板藍根、蒲公英、敗醬草，是這么開藥的是吧？如果是痤瘡的話，就套一個枇杷清肺飲。如果是個濕疹，消風散，就這么套，這些看上去是辨證論治，但實際上不叫辨證論治，它是套上去的。
中醫(yī)講“有諸內(nèi)，必行諸外，”我們要知外揣內(nèi)，怎么知外？運用望聞問切的手段。很多人望診就不會了，望診丟掉了，總是用問診，哪里不舒服？如果是對四診的信息收集不完整、不全面，就很容易導致辨證的偏差，這個我強調(diào)了很多次，所以我為什么不愿意聽有些朋友或同學打電話過來詢問一些病，挺麻煩的。除非一些急性病，他找你肯定是需要馬上解決，像發(fā)燒、拉肚子干嘛的。其他的一些慢性病，我真的不愿意去聽。因為慢性病反反復復發(fā)作，很多時候跟一個人的體質(zhì)有很大關(guān)系，你在電話里面說也說不清楚，發(fā)個短信也半天搞不清楚，你根本無法下手給他做一個明確的判斷。我說：“你過來吧，過來我給你看一看?！辈灰姴∪?，方很難開，就是因為你四診的信息收集不完整。
當然也有一點就是，你四診信息收集的足夠多，足夠完整，但是不準確，也沒有用。你收集的足夠準確了，你不會去分析，一堆雜亂無章的信息擺在你面前，你不會分析也是沒辦法的，所以四診的技能非常重要。通過四診信息的收集，我們不僅僅只是收集患者的不適的癥狀，而是全面的收集患者的一個什么狀態(tài)，就來看病的這個狀態(tài)，如果是急性病的話，就是當下的這種狀態(tài)是個什么狀態(tài)，如果是慢性病的話，不單是當下的狀態(tài)還要收集患者平素以來的相對比較穩(wěn)定的一個體質(zhì)狀態(tài)。
那么這個體質(zhì)狀態(tài)就牽涉到一個體質(zhì)辨證了，我們現(xiàn)在不是很重視體質(zhì)辨證，體質(zhì)辨識嗎？很多治未病中心在搞，但他都是非常規(guī)范化的這種辨識，但結(jié)果就不一定是準確化。在中醫(yī)來說，很多時候越規(guī)范越不準確，大家有沒有這種體會呀？因為中醫(yī)它本身就是一個個體化治療，你這種東西是統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理的一個東西，他很難對個體得出一個非常準確的判斷。所以從治未病中心出來，經(jīng)常是這個病人在治未病中心搞了個體質(zhì)辨識，出來一個報告，厚厚的一大本，然后拿著這本到其他科看醫(yī)生。我們給他看了病以后，辨證了以后，患者問醫(yī)生，“我是什么問題呀？我是什么體質(zhì)呀？”我跟他一說，他一翻，“怎么跟那個不一樣？”他就開始有點不信任中醫(yī)了，我們也不好說。我們只能說你現(xiàn)在的情況是以這個為主，你平時的情況是以那個為主，你不能去說別人不好。說明什么問題呀？越是那種非常規(guī)范化的九種體質(zhì)，那種分析結(jié)果籠統(tǒng)性比較強，不夠精細，相對也不夠準確。當患者來看醫(yī)生的時候，一定要把患者當下的這個狀態(tài)，結(jié)合他平素的體質(zhì)狀態(tài)做一個綜合分析，才能得出一個比較相對準確的一個證出來，這個非常關(guān)鍵。那么特別是對于一些慢性的疾病，這種體質(zhì)狀態(tài)的判別非常重要。
這就涉及到一個體質(zhì)的問題，而體質(zhì)有很多種分類方法，一種分類就是說我們現(xiàn)在不是有個國家標準嗎？九種體質(zhì)，平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)這些東西，那些分的太粗糙了，不夠精細。我們用《傷寒論》六經(jīng)辨證，在《傷寒論》里面、在《金匱要略》里面，其實張仲景已經(jīng)對很多病人有個體質(zhì)的判別，失精家、尊榮人、衄家（經(jīng)常鼻子出血的）、亡血家（經(jīng)常出血的病人）、風家（經(jīng)常怕風的人），之所以稱為“家”，不是說在某些方面有造詣，他不是在怕風、在失血方面有造詣，而是他經(jīng)常怕風，經(jīng)常出血。
這些實際上都是一個體質(zhì)的辨識，而張仲景也說過，“若柴胡證不罷者，仍服小柴胡湯?！边@個柴胡證實際上也是對患者當下這個狀態(tài)的判別，如果拿它來治療慢性反復發(fā)作的疾病的話，這個柴胡證也是對患者當下體質(zhì)狀態(tài)的判別，也是對體質(zhì)的一個結(jié)論、一個判斷，所以我們有很多《傷寒論》的經(jīng)方，其實他拿來治療反復發(fā)作的慢性疾病的時候，他有一個相對比較穩(wěn)定的體質(zhì)狀態(tài)，我們直接用《傷寒論》的方，來給他做個界定，這個病人是個小柴胡體質(zhì)，那個病人是個桂枝湯體質(zhì)，那個病人是個當歸芍藥散體質(zhì)，這個是成立的。因為慢性疾病，他的變化相對來說不是很大，他的體質(zhì)相對比較穩(wěn)定，這個判別能夠有效的指導臨床，那么我們稍微舉個例子。
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