褚玉霞，教授，主任醫(yī)師，全國首批中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師。國家級名老中醫(yī)，河南省首屆名中醫(yī)。第二批全國中醫(yī)婦科名師，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會第二、三屆副主任委員，河南省中醫(yī)婦科專業(yè)委員會主任委員，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會婦科流派分會副會長，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目指導(dǎo)老師。
排卵障礙性不孕是當(dāng)今婦科之常見病，治療頗為棘手。中醫(yī)學(xué)并無“排卵障礙”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“崩漏”、“不孕癥”等范疇。
案1 卵巢早衰
胡某，女，24歲，2006年9月25日，以“停經(jīng)8月余，有孕育要求”為主訴就診。
結(jié)婚3年余，孕1產(chǎn)0，既往月經(jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，周期為20-30天，每次行經(jīng)4-6天。自訴于2004年行藥物流產(chǎn)后即出現(xiàn)月經(jīng)后錯，漸至閉經(jīng)。末次月經(jīng)為2006年元月（具體不詳）。白帶量少，陰道干澀。近來自覺心煩易怒，烘熱汗出，腰酸痛。納可，眠差，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白而燥，脈沉細(xì)無力，兩尺尤甚。查尿HCG：陰性。內(nèi)分泌結(jié)果兩次顯示：FSH：92.56IU/L，LH：28.78IU/L，E2 29.97ng/ml。B超提示：雙側(cè)卵巢萎縮。中醫(yī)診斷：1.繼發(fā)性閉經(jīng)（腎虛型）；2.繼發(fā)性不孕。西醫(yī)診斷：1.卵巢早衰；2.繼發(fā)性不孕。因患者有乳腺癌家族史，拒絕用激素替代治療，遂治以補(bǔ)腎填精，燮理陰陽，兼以養(yǎng)陰清熱。處方：
紫石英、紫河車、炙百合、生熟地、仙靈脾、桂枝、白芍、枸杞子、香附、丹參、砂仁、川牛膝等，生姜、大棗引。共30劑，每日1劑。
10月30日二診：自訴月經(jīng)10月29日來潮，量極少，色黯，喜暖喜按，伴腰酸，白帶較前稍增多，余無異常。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。治以活血化瘀，溫經(jīng)散寒，理氣調(diào)經(jīng)。處方：自擬潮舒煎劑。5劑，日1劑。囑經(jīng)凈后繼服首方，至月經(jīng)來潮復(fù)診。
11月28日三診：月經(jīng)于11月27日來潮，本次經(jīng)量較上次增多，色黯，伴腹痛，腰酸困，白帶量可，陰道干澀癥狀消失，余無異常。舌脈同前。守上次經(jīng)期方加元胡，5劑，日1劑。囑經(jīng)后繼服首次方。如此序貫用藥3個周期，月經(jīng)均如期而至。
2007年4月15日四診：訴末次月經(jīng)2007年2月20日，至今未潮，現(xiàn)自覺乳房脹痛，稍有惡心，查尿HCG：陽性。超聲示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活。囑其注意休息，定期檢查，不適隨診。于同年11月26日順產(chǎn)一男嬰，體健。
【按】卵巢早衰為西醫(yī)病名，是指40歲以前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或被破壞而發(fā)生的卵巢功能衰竭，歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“年未老經(jīng)水?dāng)唷?、“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇。
該患者緣于藥物流產(chǎn)，損傷沖任，致未到七七之年，腎氣已衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，血海不盈，月經(jīng)閉止，出現(xiàn)心煩易怒、烘熱汗出等類似絕經(jīng)期證候。辨證屬腎陰陽俱虛，以腎陰虛為主，予自擬二紫贊育方合百合地黃湯、桂枝湯加減。全方共奏補(bǔ)腎填精，燮理陰陽，養(yǎng)陰清熱之效。
經(jīng)期給予自擬潮舒煎以活血化瘀，溫經(jīng)散寒，理氣通經(jīng)。平時以補(bǔ)腎填精，使腎氣盛，天癸充盈，任通沖盛，月經(jīng)方可按期而至，經(jīng)期則活血化瘀，乘勢利導(dǎo)，促使經(jīng)血暢行。如此周期序貫調(diào)理，經(jīng)調(diào)則生殖功能自可恢復(fù)，乃“調(diào)經(jīng)助孕”之意也。
【體會與啟示】
腎虛乃本病致病之關(guān)鍵，治療除補(bǔ)腎養(yǎng)血外，當(dāng)需兼治絕經(jīng)期癥候。
若無雌激素禁忌癥者，一般加用西藥HRT，中西醫(yī)結(jié)合，西藥適可而止（2-3個月），可以提高療效。
依天人相應(yīng)觀，根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化的過程，進(jìn)行周期治療，即“閉經(jīng)者定時而攻”。
治未病，卵巢儲備功能低下（DOS）時，盡快干預(yù)。
本例啟示，卵巢早衰（POF）并非是不可逆的，中醫(yī)藥治療POF有著不可低估的前景，應(yīng)積極探索并制定出規(guī)范化的證治方案，發(fā)揮中醫(yī)藥安全有效的治療優(yōu)勢和特色。
案2 多囊卵巢綜合征
王某某，女，28歲。2007年10月15日，以“月經(jīng)不調(diào)4年余，未避孕未孕4年余”為主訴就診。
月經(jīng)于14歲初潮，開始尚規(guī)律，近4年月經(jīng)后期，甚至停閉（最長時間8個月），用黃體酮治療則經(jīng)至，末次月經(jīng)2007年4月13日，量少，色黯紅，夾有少量血塊，伴腹痛，喜暖喜按。白帶量多，形體肥胖，面部痤瘡明顯，伴有腰酸，納眠尚可，大便干，小便正常。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白膩，脈滑。B超示：雙側(cè)卵巢增大，均可見12個以上大小不等的卵泡，最大直徑0.6cm。內(nèi)分泌結(jié)果示：FSH：4.7mIU/ml（3.85-8.78mIU/ml）LH:19.61mIU/ml（1.5-7.0mIU/ml）T：1.2ng/ml（0.1-0.75ng/ml）。診為多囊卵巢綜合征，用媽富隆及中藥間斷治療一年余，效果欠佳。
中醫(yī)診斷：1.閉經(jīng)（腎虛痰濕型）；2.原發(fā)性不孕。西醫(yī)診斷：1.多囊卵巢綜合征；2.原發(fā)性不孕。治法：豁痰除濕，佐以補(bǔ)腎祛瘀。方藥：
蒼術(shù)、陳皮、姜半夏、天竺黃、丹參、香附、茯苓、冬瓜皮、仙靈脾、炙甘草等。
囑取20帖，每日1帖。忌食肥甘厚味，加強(qiáng)運動，經(jīng)來復(fù)診。
11月9日復(fù)診：服藥后月經(jīng)于11月8日來潮，量少，色黯，伴小腹隱痛，喜暖，舌脈同前。治以活血化瘀，溫經(jīng)散寒，理氣調(diào)經(jīng)。方藥：
當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、澤蘭、烏藥、官桂、香附、川牛膝等，5劑，日1劑。
診治經(jīng)過：經(jīng)周期治療3個月后，患者月經(jīng)基本規(guī)律，且體重較原來減輕10KG，于2008年1月25日B超示：可見一發(fā)育優(yōu)勢卵泡（15*11mm）。遂囑病人排卵期同房。于2008年2月27日復(fù)診：末次月經(jīng)為08年1月14日，查B超提示宮內(nèi)早孕，囑其注意休息，定期檢查，不適隨診。后隨訪足月順產(chǎn)一男嬰。
【按】該患者為典型的多囊卵巢綜合征所致不孕。根據(jù)其臨床表現(xiàn)月經(jīng)后期，乃至閉經(jīng)，形體肥胖，面部痤瘡，不孕，結(jié)合B超及內(nèi)分泌檢查即可確診。根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證屬于痰濕腎虛型，治以化痰除濕，佐以補(bǔ)腎祛瘀調(diào)經(jīng)，使?jié)袢ヰ龀?，腎之生殖功能恢復(fù)正常，則生殖有望。《女科切要》云：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！?div style="height:15px;">
方中蒼術(shù)、陳皮、姜半夏、天竺黃祛濕化痰，因“痰瘀同源”，故配以丹參、香附理氣活血，共奏化瘀除濕祛瘀之效；茯苓、冬瓜皮淡滲利濕；紫石英、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽；炙甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)期給予潮舒煎加減。經(jīng)周期治療三個月后，患者體重明顯減輕，月經(jīng)正常，同時結(jié)合B超檢查，了解卵泡發(fā)育情況，囑其擇“氤氳期”交會，促使受孕。
【體會與思考】
對PCOS病因病機(jī)的認(rèn)識：腎虛為本，肝郁，血瘀，痰濕為標(biāo)，病位涉及腎、脾、氣血和沖任。臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。中醫(yī)藥治療療效顯著。尤其是肥胖患者。孕后謹(jǐn)防流產(chǎn)，應(yīng)及早安胎。
目前對PCOS的診斷共識仍依據(jù)2003年荷蘭鹿特丹會議標(biāo)準(zhǔn)3條中具備2條。應(yīng)注意初診病人如月經(jīng)后期或閉經(jīng)有生育要求者，應(yīng)先排除早孕或用孕激素促使月經(jīng)來潮后再用達(dá)英-35或活血破瘀通經(jīng)藥。
勿過度治療，不主張腹腔鏡下卵巢打孔，LOD可能導(dǎo)致無效，POF，盆腔黏連。PCOS非IVF-ET的適應(yīng)癥?？赡艹霈F(xiàn)的問題：成功率低，OHSS發(fā)生率高等。
勿對青春期女性過早下PCOS的診斷，僅需調(diào)經(jīng)即可。調(diào)整生活方式，低卡低脂飲食，運動減肥，精神安慰及情緒疏導(dǎo)十分重要。注意“大醫(yī)精誠”“名醫(yī)效應(yīng)”。
案3 崩漏
楊某，女，26歲。2007年7月9日，以“月經(jīng)不調(diào)3年余，未避孕不孕2年”為主訴就診。
述近3年來月經(jīng)紊亂，周期16-60天，經(jīng)期8天-1月余，量時多時少，末次月經(jīng)于2007年6月9日來潮，持續(xù)至今，量少，色暗，有少量血塊，小腹刺痛，腰酸，舌質(zhì)暗紅，苔白燥，脈沉澀。曾因子宮內(nèi)膜過厚，出血淋漓不盡行診刮術(shù)治療，病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜單純增生。2007年7月8日B超提示：子宮內(nèi)膜1.4cm。中醫(yī)診斷：1.崩漏（血瘀型）；2.原發(fā)性不孕（腎虛型）。西醫(yī)診斷：1.功血（無排卵型）；2.原發(fā)性不孕。急則治其標(biāo)，治以活血破瘀，調(diào)沖止血。藥用：
當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三棱、文術(shù)、香附、川牛膝，共3劑，日1劑。
7月12日二診：服上藥3劑后，陰道出血量增多，腹痛癥狀明顯減輕，舌紅苔白脈弦。治以益氣升提，活血祛瘀，涼血止血。以宮血立停煎劑，6劑。日1劑。
7月18日三診：述藥后血止，除腰酸乏力外，余無不適。舌脈如前。遂以二紫贊育方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)以治其本，20劑，每日1劑。經(jīng)周期治療3個月未再復(fù)發(fā)。
2007年10月26日因月經(jīng)過期未至前來就診，查尿HCG：陽性。囑注意休息，禁房事，忌辛辣，定期圍產(chǎn)保健，不適隨診。次年足月順產(chǎn)一女嬰。
【按】“種子必先調(diào)經(jīng)”此之謂也，該患者因月經(jīng)不調(diào)而影響孕育。故當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則不孕之癥自愈。治療本病時，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為其治療原則，靈活應(yīng)用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法。
本例雖為出血但為淋漓漏下不盡，余以為：久崩多虛，久漏多瘀，故治宜活血破瘀，調(diào)沖止血，使瘀血去，新血得以歸經(jīng)，即“祛瘀生新”之意。給予桃紅四物湯加三棱、文術(shù)增強(qiáng)活血破瘀之功，瘀血行則經(jīng)水得以暢通，腹痛腹脹自消，香附、枳殼、烏藥理氣活血，調(diào)經(jīng)止痛。
二診患者出血增多，恐過用活血破瘀之品傷及正氣，活血祛瘀同時加益氣升提、涼血止血之品，方中黃芪、黨參、白術(shù)炭、升麻益氣升提；坤草、紅花、三七粉活血祛瘀；黃芩炭、貫眾炭、旱蓮草、生地榆涼血止血，“塞流”之中寓以“澄源”。非經(jīng)期求因治本，給予二紫贊育方，補(bǔ)腎填精，調(diào)經(jīng)助孕。
認(rèn)為塞流、澄源、復(fù)舊三者密切聯(lián)系，不可截然分開。應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，或塞流澄源并用，或澄源復(fù)舊并施。經(jīng)周期調(diào)理后，月經(jīng)恢復(fù)正常，則胎孕乃成。
【體會與思考】
崩漏相當(dāng)于無排卵型功血。其病因不離虛、瘀、熱。病本在腎，病變非一臟一經(jīng)，常為因果相干，氣血同病，多臟受累，病位在沖任、胞宮。
依“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之古訓(xùn)，治療時靈活運用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法。根據(jù)臨床辨證分別采用活血破瘀，調(diào)沖止血法；益氣祛瘀，涼血止血法；收澀固沖止血法，以塞其流。
復(fù)舊時除糾正貧血，恢復(fù)健康外，應(yīng)根據(jù)婦女不同年齡的生理特點，分別重視腎、脾兩臟的治療。
35歲以上有性生活史的患者，常規(guī)診刮。有生育要求的患者，切莫忽視排除妊娠期的出血性疾病。
治療本病基本不用激素止血，中醫(yī)治療彰顯出極大的優(yōu)勢。
資料來源：中西醫(yī)結(jié)合診治女性不孕不育暨褚玉霞教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)資料
附注：
潮舒煎：當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、丹參、澤蘭、香附、延胡索、烏藥、肉桂、川牛膝
二紫贊育方：紫河車10克、紫石英30克、菟絲子30克、仙靈脾15克、枸杞子20克、熟地黃20克、丹參30克、香附15克、砂仁6克、川牛膝15克
宮血立停煎：黃芪、旱蓮草、生地榆、益母草各30克，太子參、貫眾炭各15 克，黃芩、茜草各12 克，白術(shù)炭、炒紅花、阿膠各10 克，炙甘草5 克，升麻3 克
