中醫(yī)書友會第928期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/贠克強
編輯/瓦力 ⊙ 二校/趙欣、閆奇峰 ⊙ 三校/居業(yè)
I導讀：本文作者述，曾看過許多醫(yī)家對五“瀉心湯”方證及其運用的鑒別解讀，但覺得還是不明朗。竊以為，主要的原因是其解讀沒有貼近臨床，總是在經(jīng)文字句和“以方測證”中打轉。下面就是他對五“瀉心湯”的理解和運用。
相關文章：五種瀉心湯的運用心法（點擊可閱讀）
我對仲師五“瀉心湯”的理解和運用
五個“瀉心湯”為《傷寒論》“太陽病篇”中響當當?shù)慕?jīng)方，乃仲師為傷寒汗下后見“心下痞”而設；但臨床上不僅局限于此，只要是邪正郁結于心下胃脘而成“虛痞”者（涉及西醫(yī)所說的整個消化系統(tǒng)的疾患，凡合乎此類證機者）皆可運用，療效確切。
然醫(yī)者多喜用其中之一二，尤其是半夏瀉心湯，對其他幾種的掌握不是很得要領。筆者看過許多醫(yī)家對五“瀉心湯”方證及其運用的鑒別解讀，但覺得還是不明朗，沒有留下較鮮明、深刻的印象。
竊以為，主要的原因是其解讀沒有貼近臨床，總是在經(jīng)文字句和“以方測證”中打轉。下面就談談我個人對五“瀉心湯”的理解和運用。
按照仲師條文次序，五“瀉心湯”分別為：半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯。研讀經(jīng)文可知，五瀉心湯的方證實質就是個“心下痞”。但這個“痞”為“虛痞”，即邪正之氣郁結之虛軟“氣痞”耳，而非邪濁痰水結滯之硬實“結胸”矣。然五“瀉心湯”所治之“痞”其方證各不相同。
大黃黃連瀉心湯
此方由大黃、黃連、黃芩（黃芩原脫，宋臣補入）三黃組成。從藥物組成看，就可知所治就是“熱氣痞”或“熱痞”，仲師“其脈關上浮”亦印證了這一點。因是虛痞，故仲師以麻沸湯（沸騰的開水）漬之去滓服用，以取三黃苦寒清輕之氣，薄其苦泄重濁之味，以清中焦郁熱之痞。這就是仲師方藥運用的精妙技巧。但在當下臨床中，醫(yī)者和患者使用此法較少。如煎湯服用，因其皆為苦寒厚重之品，屬“一邊倒”的方子，多用于胃熱、胃火熾盛所致脘脹胃疼、齒衄、口臭、胃血、便結等癥。
如為熱痞，余臨床多加味以治。大家于臨床或許遇到過這樣的情況，就是患者明擺著是濕熱郁結中焦所致的脘痞脹滿之證，然患者食飲涼物則脘痞尤甚，而單煎服三黃，則患者往往由痞轉痛，乃郁結由松而緊矣。此時余常于三黃中加附子或生姜少許，則效果自是喜人。但這里的三黃加少許附子，跟仲師附子瀉心湯是有區(qū)別的。
半夏瀉心湯
先說“老大”半夏瀉心湯?！秱摗分?，半夏瀉心湯實由小柴胡湯演變而來，其證由小柴胡湯證誤下所致，病位由上轉下，癥由胸脅痞滿轉為心下痞。古今醫(yī)家多以半夏瀉心湯證為寒熱互結、虛實兼夾之證，此僅為“以方測證”之結果。
細考149條文，則知此非仲師本意。仲師只言 “但滿而不痛者，此為痞”，哪里就能看出個“寒熱虛實”來？結合整段條文考察，半夏瀉心湯證實乃柴胡證誤下后邪氣內(nèi)入與正氣搏結于心下胃脘所致而寒熱虛實不顯之痞。那么，仲師為何還施以辛開苦降、溫清補泄之劑？其實，這正是仲師慣用的“對立統(tǒng)一”治療觀。
由于邪正郁結而寒熱虛實不顯，故仲師即施以寒熱、補泄、開降、動守等多維方向上的“對立”之“藥能”，從而達到“統(tǒng)一”之“方能”，即以對立方向之力統(tǒng)一“分化瓦解”邪正郁結之痞。
半夏瀉心湯辛開苦降、熱溫寒清、甘溫守補、辛苦泄動，平和中正，痞散而不傷正，故和小柴胡湯一樣屬于“和方”系列。方中由于半夏既開又降、開痞化結力強而為主藥，而半夏、黃連、黃芩、干姜辛苦寒熱共為主要藥組，突出了此方以開、泄、動為主要功效；人參、大棗、甘草為甘溫守土之品，則界限了此方主治中焦的功能定位。
有醫(yī)者因半夏為其主藥，而認定半夏瀉心湯證必有嘔吐之癥，乃典型的脫離臨床而“望文生義”之舉。其實只要心下脘腹痞滿而寒熱虛實不顯或寒熱互結、虛實兼夾且無實結之證，有無嘔吐，皆可施投半夏瀉心湯，效果可靠。因此，仲師以半夏瀉心湯為“三兄弟”中之老大，為生姜、甘草二“瀉心湯”之主心骨，而于臨床運用最為廣泛。生姜、甘草二“瀉心湯”之方證則是在半夏瀉心湯方證基礎上建立起來的。
附子瀉心湯
此方乃仲師為內(nèi)有熱痞于心下、外有陽虛不斂而惡寒汗出之證所設。就我個人臨床而言，這樣的典型病證較少，而最多見者當為內(nèi)有熱痞、外有時時怕冷之癥，患者多覺胃脘痞塞而燒，但又怕冷常著厚衣，舌紅苔黃膩，脈沉滑或滑緊。此多因內(nèi)實外虛或內(nèi)外陽氣不通所致，此時如兼陽虛，余則投以附子瀉心湯；如陽不虛，則多加生姜。同為“瀉心湯”，這兩個當為嫡系，而另三個當為“三兄弟”或“三姊妹”。
生姜瀉心湯
觀157條，“老二”生姜瀉心湯證，除“胃中不和、心下痞硬”之共性外，尚有“干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”等癥，那怎么和半夏瀉心湯證區(qū)別呢？
竊以為，抓住一條要點就足夠了，即半夏瀉心湯證基礎上再加“脅下有水氣”就是生姜瀉心湯證，其他干噫食臭、腹鳴下利等則是“脅下有水氣”之癥候表現(xiàn)。
此處“脅下”指腹部胃腸道部位?！袄隙鄙獮a心湯為半夏瀉心湯減干姜至一兩再加生姜四兩而成，生姜、半夏、黃芩、黃連則共為生姜瀉心湯的主要藥組。生姜辛溫通陽，走散活利，內(nèi)化水氣，外散風寒，故此方在開痞基礎上加強了驅化水氣之功，此正是仲師之本意。
如患者于半夏瀉心湯證之“心下痞”外，胃腸道尚有水鳴音或振水音、按痞處略硬，或有呃逆、或有下利，關脈弦或緊或滑，余即施以生姜瀉心湯。如因陽氣內(nèi)外不通而患者尚有惡寒、身緊之癥，則更為適合。
甘草瀉心湯
再說“老三”甘草瀉心湯之方證。觀158條甘草瀉心湯證則更為復雜，有些癥候也加重了，如“下利日數(shù)十行”“谷不化” “干嘔” “心下痞硬而滿”等。而在如何區(qū)別與“老大” “老二”之方證上，醫(yī)者、學者又多在經(jīng)文字句上亦步亦趨，不鮮明。
竊以為，抓住較“老二”多出來的一條“干嘔、心煩不得安”就夠了。“干嘔、心煩不得安”的出現(xiàn)表明此方證并非是虛實不顯了，而是“心下痞硬而滿”外，脾胃之氣已受損而見虛虧之象。中虛而痞結愈緊，故“心下痞硬而滿”（但和痰水實結之硬還是有較大差異）；中氣虛虧，清氣無以升，濁氣反逆上，則定為干嘔、心煩不得安。這便是此證區(qū)別于半夏、生姜二“瀉心湯”方證的要點所在。
其他如“下利日數(shù)十行”“谷不化” “腹中雷鳴”等則皆是中虛不固、升降失司、氣流不暢而在生姜瀉心湯證已有之候上加重了而已。
甘草瀉心湯為半夏瀉心湯中炙甘草由三兩加至四兩而成，表明仲師在開痞基礎上加強了甘溫補中的力量，方中半夏、黃連、黃芩、干姜藥組和炙甘草、人參、大棗藥組已無主次之分了。臨床上，如心下痞結又見中焦氣陰明顯虛虧，而兼疲乏、心煩、干嘔、口干、飲不解渴或有下利完谷，舌淡紅苔干少津，脈濡細澀者，即可投以甘草瀉心湯。
另外，根據(jù)仲師于《金匱要略》中以甘草瀉心湯治狐惑之證，臨床除以之治白塞氏病外，還可加減化裁用于頑固性口瘡、咽喉腫痛或瘡爛、陰囊及生殖器潰瘍、皮膚瘡瘍等非陰虛火旺之證者。如熱邪偏盛，余則常以生甘草易代炙甘草，效果更佳。
只是余至今還想不明白的是，甘草瀉心湯和狐惑病之間必然的內(nèi)在聯(lián)系是什么？這個恐怕不是濕熱蟲毒、寒熱虛實等術語所能解釋明白的。
典型病案
【半夏瀉心湯案】老嫗，胃脘痞重、稍食尤甚，食后呃逆惡心兩月。咽干，不欲飲，舌淡胖大有齒痕、苔白膩，舌前心有苔黑膩積腐，脈弦緊。乃氣滯濕裹、寒熱不顯之胃痞。舌前心有苔黑膩積腐者，乃胃脘水濕久郁而成腐穢也。以六經(jīng)辨，當為少陽陽明并病，疏以半夏瀉心湯合小柴胡湯化裁：法夏、黃芩、黃連、柴胡、菖蒲、防風、干姜、杷葉、木瓜、枳實、茯苓、炙草。服5劑各癥均大減，黑苔消，繼之。
【生姜瀉心湯案】中年男，胃脘偏左痞硬感數(shù)月，脘腹冷脹，水鳴音不斷，不欲飲，便溏，疲乏，舌暗紅苔白膩滑，脈右沉滑、左滑躁。乃氣水郁結之脘痞，疏以生姜瀉心湯加味：生姜30g、半夏15g、干姜10g、黃芩9g、黃連10g、黨參10g、大棗10g、柴胡8g、牡蠣24g、茯苓30g、當歸15g、花粉15g、炙草5g。服5劑，脘痞水鳴大減，然咽、眼干，原方加玄參、僵蠶繼之，服15劑而愈。方中用柴胡牡蠣是理氣散結，后加僵蠶是取其疏風利咽利目之效。
【甘草瀉心湯案】中年女，口腔潰瘍此起彼伏，不間斷兩月余，口內(nèi)燒灼感伴胃脘痞滿，不欲食，大便澀，舌暗苔黃膩，脈滑。乃中焦痞熱上蒸口舌所致，疏甘草瀉心湯合升降散治之：生草15g、法夏10g、黃連10g、黃芩9g、干姜9g、黨參10g、蟬衣9g、僵蠶3g（研末服）、姜黃9g、生軍9g、瓜蔞9。服3劑，口瘡、口燒消，脘痞大減。繼以半夏瀉心湯疏化胃郁。
我的感受：有心下痞滿或脹滿之口瘡，以甘草瀉心湯加減常獲滿意之效。印象最深的是我曾治一心下痞滿兼失聲及口瘡者，以甘草瀉心湯原方六付，至今一年多未復發(fā)。
【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】
聯(lián)系客服
