不寐，又稱失眠，是指經(jīng)常就寢后難以入睡，或多夢易醒，醒后不能再睡，甚至徹夜不得寐。五臟六腑之病，皆令人不寐。雖有多種原因可致不寐，總而言之，可分為虛實(shí)兩類：實(shí)證是指形體違和，致營衛(wèi)不調(diào)而不寐的，如“胃不和則臥不安”；虛證是指精神因素及氣血虧耗方面的病變，如思慮傷脾，恚怒傷肝，致血不養(yǎng)心或陰虛陽亢。實(shí)證多見于食滯、痰濁、責(zé)于中焦胃腑；虛證病在心、脾、肝、腎。筆者根據(jù)臨床表現(xiàn)四診所獲得的體征及醫(yī)技檢查的有關(guān)資料，結(jié)合癥狀之間的連帶關(guān)系，進(jìn)行推理歸納，確定病因病機(jī)，病性病位，明確診斷，采用經(jīng)方論治，每每獲收良效。
半夏厚樸湯治不寐
郭某，女，39歲，2005年3月16日初診?；颊卟幻聰?shù)月，?？诜捕ǖ人幰跃S持睡眠，近一月來通宵不能入睡，伴有口干苦，頭沉頭暈，胸脘滿悶，納谷不思，惡嗅食氣，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉滑數(shù)。
證屬肝氣郁滯，胃失和降，氣滯化火。治宜疏肝解郁，和中消滯，清熱安神。方用半夏厚樸湯加味。
方藥：法半夏12克，厚樸15克，茯苓12克，紫蘇梗10克，炒棗仁20克，合歡皮30克，梔子12克，豆豉10克，竹茹10克，炒枳實(shí)12克，朱遠(yuǎn)志10克，甘草6克。水煎服，早晨服1次，每晚臨睡前服1次，連服6劑而安然入睡。
按 《素問·逆調(diào)論》指出：“胃不和則臥不安?！北纠颊咭蚯橹静粫常螝庥魷?，木郁侮土，脾胃升降失司，不能運(yùn)化和敷布津液，于是濕聚為痰，痰濁中阻，郁久化火，上擾心神，神不守舍而致不寐。用半夏厚樸湯，辛、苦藥并用，辛散氣滯，宣通郁結(jié)；苦能燥濕降逆；辛以散結(jié)，苦以降逆，辛開苦降，理氣和中，化痰降逆。心胸?zé)岵贿m，起臥不安，是無形郁熱擾于胸膈所致，故合梔子豉湯，用苦寒之梔子清心胸?zé)?，辛、甘、微苦寒之豆豉升散郁熱。二藥相須伍用，散胸中之邪氣，宣泄無形之郁熱，實(shí)為清熱除煩之良劑。竹茹《本草匯言》云：“此藥甘寒而降，善除陽明一切火熱痰氣為疾，用之立安?！倍漂熖禑嵝臒┎幻?。炒枳實(shí)苦寒沉降，行氣消脹，消積除滿。《主治秘訣》云：“主心痞，化心胸痰，消食，散敗血，破積堅(jiān)。”配炒棗仁甘酸而平，養(yǎng)肝血，益心陰而寧心神，善治心肝血虛引起的心煩不寐；合歡皮甘平，有解郁和血，寧心安神之功?！侗窘?jīng)》言其“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂?！边h(yuǎn)志苦辛而溫，性善宣泄通達(dá)。入心經(jīng)，能開心郁，助心氣而寧心安神；入腎經(jīng)，通腎氣，接腎水而強(qiáng)志不忘。水火交接，心腎開通，則神志自寧。茯苓健脾寧心安神，療心神失養(yǎng)之不寐；甘草補(bǔ)脾、清熱，調(diào)和諸藥。上方共奏和中降逆、理氣化痰、清心安神之效，藥證合拍，切中病機(jī)，療效亦彰。
小陷胸湯療不寐
李某，男，45歲，2006年9月23日初診。主訴不寐年余，加重1月?；颊呙客硭X前必服地西泮、甲氨二氮等藥，才能入睡。兩月前因食麻辣火鍋，飲酒過量，胃脘燒灼不適，惡心嘔吐，胸骨后灼熱疼痛，伴有咳吐黃痰，因怕服抗焦慮西藥刺激胃而不寐加重，特延中醫(yī)診療?？淘\：通宵不能入睡，胃脘灼痛，胸悶不適，頭暈頭重，心煩口苦，納谷不思，大便干燥，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
證屬過食辛辣，脾胃陰傷，通降失司，痰熱內(nèi)生，神明被擾。治宜清泄痰熱，養(yǎng)心安神。
方藥：全瓜蔞30克，黃連10克，清半夏9克，薏苡仁20克，石菖蒲10克，炒棗仁20克，遠(yuǎn)志10克，百合35克，白芍藥20克，甘草6克，茯神15克，大黃6克（后下），水煎服。上方服5劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，不服地西泮亦能入睡，胃脘灼熱痛大減，大便通，納谷增。原方去大黃，繼服7劑不寐而愈，半年隨訪無復(fù)發(fā)。
按 此例患者素有不寐病史，近因過食辛辣，大量飲酒，致使脾胃損傷，宿食停滯，濕熱互結(jié)，聚濕生痰，壅遏中州，痰熱上擾神明而發(fā)不寐?！稄埵厢t(yī)通》指出：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火。”用小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結(jié)，祛致病之主因。芍藥甘草湯，酸甘化陰，養(yǎng)血斂陰，疏肝和脾，緩急止痛。木和土順，中州健運(yùn)，水谷得化，氣血旺盛，五臟六腑得養(yǎng)，以絕生痰之源。半夏配薏苡仁取半夏秫米之意，通調(diào)陰陽，飲邪消退，胃氣和順，神安自寐。遠(yuǎn)志配石菖蒲通心竅，交心腎，益腎健腦聰智，開竅啟閉寧神。炒棗仁配百合、茯神，炒棗仁內(nèi)補(bǔ)營血而安神，清心除煩，益陰斂汗?！端幤坊x》云：“棗仁，仁主補(bǔ)，皮益心血，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神。凡老若傷血，用智損神，致心虛不足，精神失守，驚悸怔忡，恍惚多忘，虛汗煩渴，所言必多。又取香溫以溫肝、膽，若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝、膽血足，則五臟安和，睡臥得寧；如膽有實(shí)熱，則多睡，宜生用以平膽氣?！卑俸蠟檠a(bǔ)益之品，能養(yǎng)心陰，清心熱而安神，且性質(zhì)平和，補(bǔ)虛而不礙邪，祛邪而不傷正，尤以熱病后期余熱未清，虛煩不寐用之更宜?！度杖A子本草》云：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟?！避蛏耩B(yǎng)心安神，補(bǔ)心氣，滲濕和中?！端幮哉摗吩疲骸隘燂L(fēng)眩，風(fēng)虛，五勞，口干。止驚悸，多恚怒，善忘。開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神?！比幭辔轲B(yǎng)營血而安心神，清心熱而定魂魄。大黃力猛善走，能蕩滌腸胃，推陳致新，痰熱毒邪從消化道排出，消化道通暢，全身血管、淋巴管、氣管、汗腺、各臟腑聯(lián)絡(luò)管道、經(jīng)絡(luò)皆通暢，通則不病，上方清熱瀉火以治陽，滋養(yǎng)營血以助陰，陰陽協(xié)調(diào)，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。藥中病機(jī)，不寐則愈。
桂枝湯愈不寐
佟某，女，41歲，2009年4月5日初診。主訴不寐半年余。半年來夜間一直口服地西泮、多慮平等調(diào)節(jié)睡眠，白天神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃绊懝ぷ?。故求治于中醫(yī)治療。刻診：不寐多夢，神疲乏力，精萎靡，頭目眩暈，胸中窒悶，納谷量少，舌質(zhì)淡紅，苔白根較厚，脈濡細(xì)。
此為中州虛弱，痰濕內(nèi)停，衛(wèi)氣失運(yùn)。方用桂枝湯加味。
方藥：桂枝10克，白芍藥10克，炙甘草10克，遠(yuǎn)志肉10克，茯神12克，合歡皮30克，夜交藤30克，靈芝10克，制半夏10克，生龍骨30克，生姜10克，大棗12枚。服上方6劑后，夜夢減少，能較前入睡為快，但仍感胸中不適，易驚易醒，納少，苔白。繼原方加炒谷麥芽各30克，廣陳皮12克。上方服6劑后，睡眠時(shí)間延長，無易驚易醒，諸癥消失，按原方繼服3周，不寐病愈。
按 《靈樞·邪客篇》：“黃帝問于伯高曰：夫邪氣之客也，或令人目不螟不臥出者，何氣使然？伯高曰……厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于外。行于陽，不得入于陽，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿，不得入于陰，陰虛，故目不螟。黃帝曰：善，治之奈何？伯高曰：補(bǔ)其不足，瀉其有余，以通其道，而去其邪。”本例患者中州虛弱，痰濕內(nèi)停，衛(wèi)氣失運(yùn)，故選桂枝湯疏理脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，和其衛(wèi)氣之行。陳慎吾認(rèn)為理解桂枝湯的關(guān)鍵在于“桂枝本為解肌”。肌與脾相合，解肌即能理脾，脾為后天之本。營衛(wèi)者，皆生于水谷，源于脾胃。營行脈中，則“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，衛(wèi)行脈外“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”，營和衛(wèi)“陰陽相隨，內(nèi)外相貫”。通過桂枝湯的滋陰和陽來達(dá)到調(diào)理脾胃、以協(xié)理全身的陰陽氣血。衛(wèi)陽正常出入營陰，氣血調(diào)和，心神得于濡養(yǎng)。調(diào)理脾胃以堵生痰之源，用桂枝湯意在治本。制半夏、遠(yuǎn)志肉去其內(nèi)阻之痰濕，通其被阻之經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)氣得入于陰而得寐。
配茯神、合歡皮、夜交藤、靈芝等養(yǎng)心益陰、安神定志之品，以增調(diào)治不寐之效，實(shí)為治標(biāo)，標(biāo)本兼治，功效頗佳。
防己地黃湯除不寐
張某，女，33歲，2012年10月3日初診。主訴頑固性不寐2年余?；颊呋疾∏盀槟呈”ｋU(xiǎn)公司大堂經(jīng)理，因和領(lǐng)導(dǎo)不和被免職，免職后一直在家，不和其他人交往，情緒不穩(wěn)，晝夜不寐。經(jīng)多家醫(yī)院診治，服用中西藥物多種，不寐無好轉(zhuǎn)。時(shí)有默默自語，時(shí)有狂躁呼喊，家人與患者十分苦惱。經(jīng)朋友介紹延余診治。刻診：不寐多夢，心煩意亂，面黃無光澤，兩目滿布紅血絲，默默自語，時(shí)狂躁不安，時(shí)聲淚俱下，不思飲食，大便偏干且黑，2~3日1行，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑大。
證屬肝郁氣滯，郁久化熱，痰熱內(nèi)生，蒙蔽心竅。治宜：舒肝解郁，清化痰熱，養(yǎng)心安神。
方藥：生地黃90克，防己10克，防風(fēng)10克，桂枝10克，甘草10克，酒大黃10克，桃仁10克，梔子15克，淡豆豉12克，柴胡12克，黃芩15克，生龍牡各30克，磁石30克，炒棗仁30克，浮小麥40克。5劑，水煎600毫升，分早、中、晚服，臨睡前加服谷維素30毫克、地巴唑20毫克、多慮平25毫克。服上方3劑，瀉下黏膩惡臭大便兩次，夜間能進(jìn)入淺睡2小時(shí)左右，已思飲食，上方酒大黃改為6克，加制半夏10克，繼服10劑。服10劑藥后，患者已能入睡，故停服西藥，繼原方再服14劑，服后患者能安然入睡，諸癥消失。
按 患者因肝氣郁滯，克制脾土，水濕失運(yùn)，郁久化熱，痰熱蒙蔽清竅，心神失養(yǎng)而發(fā)不寐。傷寒大家高齊民老先生指出：“防風(fēng)疏肝解郁，舒所郁之肝氣。防己利濕，濕去則痰不生，先防痰迷心竅。桂枝通心陽、伐肝氣；肝木最怕桂枝，所以有‘木得桂而枯’之說。生地甘寒養(yǎng)心陰，安心神，心安神才能藏??；生地大劑量能清肝郁所化之熱，熱泄神欣然而安。甘草調(diào)和諸藥。所以防己地黃藥能‘不安神而神自安’?！迸涔鹬Α⒏什?、酒大黃、桃仁取桃核承氣湯之意，破血祛瘀，清泄瘀熱，醒神開竅；梔子豉湯清心除煩；柴胡、黃芩、生龍牡、磁石、大黃、桂枝、半夏為柴胡加龍骨牡蠣湯，取其和解少陽，疏肝和胃，清熱鎮(zhèn)靜；“損其肝者緩其中”，甘草配浮小麥緩肝之急，養(yǎng)心之氣，和血健脾。方藥切中病機(jī)，頑癥之不寐而告痊愈。通過本病例的治療，筆者深深體會(huì)到“治內(nèi)傷如相”的深刻含義。
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這里是中醫(yī)的殿堂，中醫(yī)知識的海洋，讓我們在這里共同進(jìn)步醫(yī)路成長。
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