心肺復(fù)蘇與電除顫
韋賢長(zhǎng)整理（
一、心肺復(fù)蘇的概念與指征
1、心肺復(fù)蘇概念
心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。復(fù)蘇，即恢復(fù)，由心臟驟?；謴?fù)至自主循環(huán)，呼吸停止恢復(fù)到自主呼吸的過(guò)程。即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)（Ventricular Fibrillation，VF），促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸，心肺復(fù)蘇的同時(shí)強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇（Cerebral Resuscitation）和腦保護(hù)的至關(guān)重要性，我們救回的不是一個(gè)植物人，而是一個(gè)社會(huì)人。
2、心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)述
20世紀(jì)50年代口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓和電擊除顫三大技術(shù)的產(chǎn)生和結(jié)合標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的形成。之后這門(mén)技術(shù)得到了快速發(fā)展，各國(guó)相繼制定了自己的指南和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2000年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟組織世界各國(guó)的專家制定了第一部具有歷史意義的心肺復(fù)蘇和心血管急救的國(guó)際指南，成為以后2005年指南和2010年指南的藍(lán)本。指南每5年進(jìn)行一次更新，本次課的內(nèi)容主要來(lái)自2010年的心肺復(fù)蘇指南。之所以講這部分內(nèi)容，目的是讓大家知道心肺復(fù)蘇的權(quán)威參考資料是國(guó)際指南。
3、心肺復(fù)蘇面臨的問(wèn)題
①心肺復(fù)蘇的總體成功率仍不高；
這門(mén)技術(shù)經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，不斷利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)每一個(gè)步驟，不斷優(yōu)化與改進(jìn)，復(fù)蘇成功率不斷提高。雖然短期的復(fù)蘇成功率或自主循環(huán)恢復(fù)率提高明顯，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并發(fā)癥導(dǎo)致的預(yù)后不良仍然令人失望。美國(guó)近期猝死人群調(diào)查：院外調(diào)查35萬(wàn)猝死者，只有1/3的人能接受到心肺復(fù)蘇，到達(dá)醫(yī)院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且無(wú)并發(fā)癥的只有3.4%。
②心肺復(fù)蘇質(zhì)量問(wèn)題
心肺復(fù)蘇質(zhì)量還存在不少問(wèn)題，也是這次課重點(diǎn)談的話題。心肺復(fù)蘇的質(zhì)量不但涉及個(gè)人的理論認(rèn)識(shí)和技術(shù)操作，更包含了團(tuán)隊(duì)協(xié)作。要想提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量，必須具備一個(gè)技術(shù)過(guò)硬，指揮有序，配合密切的團(tuán)隊(duì)。關(guān)于心肺復(fù)蘇質(zhì)量問(wèn)題我們?cè)诤筮厱?huì)具體討論。
③公眾普及率不理想
對(duì)于院外心臟驟?；颊?，大多數(shù)沒(méi)有接受心肺復(fù)蘇。我國(guó)心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有不小差距，普及率不高，公眾接受CPR培訓(xùn)人數(shù)極少。城市中院前急救站及救護(hù)車數(shù)量少，急救呼叫反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，一般都超過(guò)10分鐘（國(guó)外約7～8分鐘）。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市急診醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)相應(yīng)改善，政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，并采取有力措施，推動(dòng)與鼓勵(lì)群眾性的CPR普及。
4、心臟驟停與猝死的概念
心臟呼吸驟停（猝死）是每個(gè)人，每個(gè)臨床醫(yī)生，在任何時(shí)間和地點(diǎn)都可能遇到的最為危急的情況，心肺復(fù)蘇就是針對(duì)這一情況進(jìn)行急救的一門(mén)技術(shù)。病房中，多種疾病的終末期也會(huì)出現(xiàn)心臟呼吸的停止，我們要不要對(duì)這些病人做心肺復(fù)蘇呢，嚴(yán)格來(lái)講，這不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)征，但是由于當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，我們通常也會(huì)去做復(fù)蘇，但是效果很差，多數(shù)情況下只是做做樣子而已。
猝死應(yīng)具備三個(gè)必要條件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短時(shí)間內(nèi)的死亡。
心臟驟停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。
對(duì)猝死的進(jìn)一步解釋
①某些心臟病病人，如CHD、風(fēng)心病等，病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀或無(wú)休克、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂和心律紊亂的情況下，突然發(fā)生了人們所未預(yù)料的心臟驟停為心性猝死；②已經(jīng)垂危的心臟病人，已有心源性休克、心衰、洋地黃中毒、低血鉀、酸中毒等基礎(chǔ)，即使病情未估計(jì)到死亡而發(fā)生心跳先停，不稱為猝死；③其他慢性病如尿毒癥、肝硬化、癌癥等，未預(yù)料到死亡而發(fā)生心跳停搏，亦不稱為猝死。
猝死表現(xiàn)：①呼吸先停止，隨后心跳停止，常見(jiàn)的有腦卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉過(guò)深、溺水、窒息、自縊等。這些病人常常是先呼吸驟停，機(jī)體嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積，發(fā)生心律紊亂，往往表現(xiàn)為室顫，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常見(jiàn)病因是各種心臟病，成人心性猝死以急性冠脈綜合征（ACS）最多見(jiàn)。
5、新指南，新理念
指南每5年更新1次，2010年指南也只是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平的最佳方案，仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決，隨著研究的深入，會(huì)不斷更新。2010心肺復(fù)蘇指南最重要的變化就是心肺復(fù)蘇順序的變化，由原來(lái)的A、B、C改為C、A、B。之所以進(jìn)行優(yōu)先次序的調(diào)整，主要基于近幾年的一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這一順續(xù)的變化絕不是變換字母順序的游戲，更包含了急救思想和理念的更新。
心腦復(fù)蘇 有學(xué)者提議應(yīng)對(duì)CPR與心腦復(fù)蘇（CCR）兩個(gè)概念進(jìn)行區(qū)別。CPR的A（開(kāi)放氣道）、B（人工呼吸）、C（胸外按壓）主要適用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括兒童）所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)通氣重要性。CCR的優(yōu)先性則是C、A、B，主要適用于心臟病所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)按壓，單次電擊后再按壓，延遲插管和正壓通氣。
ABC→CAB 對(duì)于成人心臟驟?；颊?，約占80%以上由于心臟的原因引起，顯然心臟性原因更為常見(jiàn)。它們的初始心律多數(shù)是心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。對(duì)這些患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4，此時(shí)對(duì)通氣的要求是降低的。是不是通氣不重要？目前還不能給出肯定的答案。有一點(diǎn)是肯定的，在搶救原發(fā)性室顫患者時(shí)，人工通氣不如胸外按壓和電擊除顫緊迫。已往的ABC程序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道、進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置、裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為CAB程序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，使更多人獲益。
易接受和實(shí)施 另外一個(gè)原因是ABC程序中A開(kāi)放氣道對(duì)于非專業(yè)的施救者來(lái)說(shuō)掌握有難度，而且多數(shù)旁觀者因顧慮而不愿實(shí)施。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。
6、貫穿理念：時(shí)間就是生命
對(duì)于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，我們的搶救實(shí)際上是和時(shí)間賽跑，和生命賽跑，因?yàn)椤皶r(shí)間就是生命”。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出了“成人生存鏈”的概念，包括一系列互相銜接、環(huán)環(huán)相扣的關(guān)鍵措施和步驟。2010新指南成人生存鏈改為“五環(huán)”，包括： 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級(jí)生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個(gè)環(huán)表示，也體現(xiàn)出CPR時(shí)環(huán)環(huán)直扣，不可中斷的理念。我們?cè)趯?shí)際操作中，必須始終貫穿這一理念。
7、三階段實(shí)施心肺復(fù)蘇
心肺復(fù)蘇的實(shí)施大概可以分為三個(gè)階段，但是這三個(gè)階段并沒(méi)有明顯的界限。
①基礎(chǔ)生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在現(xiàn)場(chǎng)，即刻實(shí)施，受公眾普及率影響，要求4min內(nèi)開(kāi)始，“僅用一雙手和一張口就能救命”，包括胸外按壓，建立有效的人工循環(huán)；開(kāi)放氣道，進(jìn)行急救人工呼吸；并盡可能盡早電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)。
②高級(jí)生命支持（專業(yè)人員）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min內(nèi)，在BLS的基礎(chǔ)上使用藥物、電技術(shù)及輸助設(shè)備建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別及治療心律失常，保持心肺功能，治療原發(fā)疾病。
③心肺復(fù)蘇后治療（專業(yè)人員）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–CardiacArrest Care），主要是腦復(fù)蘇及治療心臟驟停的原發(fā)疾患和并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、消化器官的功能及凝血狀態(tài)。
BLS是后續(xù)幾個(gè)階段的基礎(chǔ)，如果沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效地心肺復(fù)蘇，病人根本沒(méi)有后續(xù)治療的機(jī)會(huì)。
二、基礎(chǔ)生命支持步驟（C-A-B）
1、評(píng)估/判斷
第一步，我們要對(duì)患者有一個(gè)初步的評(píng)估和判斷，判斷時(shí)間要求非常短暫、迅速。
一方面：①確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全，遠(yuǎn)離積水，高壓電、危險(xiǎn)建筑等；②對(duì)刺激有沒(méi)有反應(yīng)，識(shí)別瀕死呼吸：拍打患者肩部，并大聲呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同學(xué)問(wèn)，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聾啞人，喊破天也聽(tīng)不見(jiàn)。能不能只拍打單側(cè)？也不可以，病人可能是個(gè)偏癱，單側(cè)肢體無(wú)知覺(jué)。所以，我們必須理解每個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)，心肺復(fù)蘇操作絕不像看上去那么簡(jiǎn)單。
對(duì)于專業(yè)人員，我們?cè)谂袛嘁庾R(shí)的同時(shí)應(yīng)迅速檢查呼吸，2010指南取消了以前“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”判斷呼吸的方法，目的是盡早開(kāi)始胸外按壓。
2、立即呼救
如果病人無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（或僅有嘆氣樣呼吸），可初步判斷為心臟停搏，應(yīng)該先進(jìn)行呼救，如果在院外，可撥打120、999或?qū)I(yè)救援機(jī)構(gòu)電話，打完電話后并立即開(kāi)始CPR。如果有多人在場(chǎng)，打電話應(yīng)與CPR應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。撥打電話應(yīng)告之意外發(fā)生地點(diǎn)（街道、明顯標(biāo)志）、發(fā)生意外原因（昏迷？外傷？）、患病或受傷者的數(shù)目、傷員情況、已采取的措施、報(bào)告者的聯(lián)系電話等，切記不要先掛斷電話。如果心臟驟停發(fā)生在院內(nèi)，應(yīng)通知更多的醫(yī)生護(hù)士，準(zhǔn)備急救藥品、器械和設(shè)備等。
3、擺放至合適體位
打完電話以后，立即把病人擺放到一個(gè)適合復(fù)蘇的體位（仰臥位），使患者仰臥在堅(jiān)固的地面或硬板床上。如要將患者翻轉(zhuǎn)，要確保頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上，整體翻轉(zhuǎn)。
如果患者無(wú)意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位（恢復(fù)體位），能夠防止舌后墜和誤吸。
4、循環(huán)確認(rèn)
擺放體位以后，接下來(lái)需要確認(rèn)患者的循環(huán)情況，方法是觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。脈搏檢查（Pulse Check）（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)）：患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，在環(huán)狀軟骨旁開(kāi)一指處可觸及頸動(dòng)脈。注意：應(yīng)觸摸單側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，不要觸摸雙側(cè)，檢查頸動(dòng)脈不可用力過(guò)大。
為什么要觸摸頸動(dòng)脈？觸膜股動(dòng)脈和心尖部不行嗎？我想至少有兩方面的原因：一是心臟驟停事發(fā)突然，心尖部和股動(dòng)脈經(jīng)常由于上衣、褲子、棉被等遮掩，暴露不好，觸摸不方便，也不雅觀，而頸動(dòng)脈往往暴露比較好。另一個(gè)重要原因：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，1歲以上的患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈更容易觸摸到；而對(duì)于一個(gè)胸闊前后徑很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是個(gè)正常人，平臥位時(shí)心尖搏動(dòng)也不是很明顯。所以觸摸頸動(dòng)脈更加簡(jiǎn)便，易行。但是，觸摸頸動(dòng)脈作為確認(rèn)循環(huán)的一個(gè)方法，其特異性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非專業(yè)急救人員檢查頸動(dòng)脈搏，而直接按壓，但對(duì)于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)，而且檢查頸動(dòng)脈所需時(shí)間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)，如果我們?cè)?/span>10秒鐘內(nèi)無(wú)法確認(rèn)病人是不是有脈搏，那就認(rèn)為患者沒(méi)有脈搏，應(yīng)該立即胸外按壓。
5、胸外按壓
胸外按壓（Compression）：胸外按壓是在胸骨中下部提供一系列壓力，這種壓力通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟的原理產(chǎn)生血液流動(dòng)，可為腦和其它重要器官提供血供，有利于電除顫和自主呼吸心跳的恢復(fù)。
按壓前應(yīng)首先把患者擺放至復(fù)蘇體位，同時(shí)要注意患者和施救者遠(yuǎn)近合適，高低合適。舉例：病房有時(shí)患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合適時(shí)腳下可墊臺(tái)階。
確定按壓部位（三種確定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；兩乳頭與胸骨連接處；手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上
6、胸外按壓方法
胸外按壓的方法是我們這次課的重點(diǎn)，也是提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，除了及早的實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和及早的電除顫，其它的方法包括復(fù)蘇藥物并不能有效地提高SCA病人遠(yuǎn)期出院存活率，因此2010年指南再次強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。
確定按壓位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重疊，手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩正對(duì)雙手，利用上身的重量垂直下壓。雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，然后再進(jìn)行下一次按壓，放松時(shí)掌根不離開(kāi)胸壁。
按壓頻率：至少100次/分。為何要保持至少100次/min？迄今尚無(wú)足夠的人體研究來(lái)確定胸外按壓的最佳頻率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，按壓頻率大于80次/分能獲得理想的前向血流量，進(jìn)一步增加頻率血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)更好。因此按壓頻率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大約100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允許，我們可以按壓地更快一些，100次/分是按壓頻率的最低限度。
按壓深度：至少
按壓/放松時(shí)間比：1：1，按壓與放松時(shí)間各為50%。
按壓/通氣比：30：2。意思是說(shuō)連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸。為何按壓/通氣比為30：2？因?yàn)楣跔顒?dòng)脈灌注壓隨著連續(xù)的胸外按壓而逐漸增加，由于通氣中斷按壓后，需連續(xù)按壓多次冠狀動(dòng)脈灌注壓才能恢復(fù)到先前水平。2000指南中建議按壓/通氣比例為15：2，用于人工通氣次數(shù)過(guò)我，導(dǎo)致按壓頻繁中斷，因此2005指南將按壓/通氣比例改為30：2。在2010年指南發(fā)布前的討論會(huì)上有人建議更改為50：2，這樣按壓中斷的次數(shù)更少，可能效果會(huì)更好，但是最終沒(méi)能達(dá)成共識(shí)，2010指南仍然建按壓/通氣比為30：2，按壓與通氣比例不變。
如有2名以上急救人員胸外按壓應(yīng)2分鐘左右（5個(gè)CPR循環(huán)）更換人員，以免人員疲勞使按壓質(zhì)量及頻率下降，更換時(shí)間不超過(guò)5秒鐘。
7、開(kāi)放氣道（Airway）
進(jìn)行第一輪30次胸外按壓之后，要求專業(yè)人員進(jìn)行呼吸支持。首先要開(kāi)放氣道。為什么呢？因?yàn)橐庾R(shí)喪失的病人往往由于舌根后墜而阻塞氣道。舌附在下頜上，意識(shí)喪失的病人肌肉松馳，舌根后墜，堵住氣道入口。此時(shí)將下頜上抬，舌離開(kāi)咽喉部，氣道即可打開(kāi)。操作時(shí)注意先把頭偏向一側(cè)，用手指清除口腔內(nèi)異物、假牙等，然后用手法開(kāi)放氣道，以解除舌后墜。有以下兩種方法：
8、開(kāi)放氣道的兩種方法
一種是仰頭抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。20世紀(jì)50年代末，Peter Safar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無(wú)任何證據(jù)提及需對(duì)此法予以更改。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道。
另一種方法是托頜法：把手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，握緊下頜角，用力向上托下頜，只有患者在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托頜法。
9、人工呼吸（Breathing）
開(kāi)放氣道后應(yīng)立即人工呼吸。兩種人工呼吸方法：口對(duì)口人工呼吸和口對(duì)鼻人工呼吸。我們主要介紹口對(duì)口人工呼吸。施救者呼出氣體中的氧氣含16%～17%，足以滿足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者平靜吸氣（注意，是平靜吸氣而不是深吸氣）后用口唇把患者的口全罩住，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘，吹氣量以能見(jiàn)到患者胸廓抬舉為準(zhǔn)，吹氣時(shí)暫停按壓胸部按壓。吹氣結(jié)束后松開(kāi)捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有彈性回縮力，氣體呼出體外?？趯?duì)口通氣要點(diǎn)是：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手。
口對(duì)鼻人工呼吸主要適用于牙關(guān)緊閉不能開(kāi)口、口唇創(chuàng)傷等情況，今天我們不做過(guò)多介紹。
10、通過(guò)流程圖小結(jié)
通過(guò)2010指南BLS流程圖來(lái)回顧一下現(xiàn)場(chǎng)急救的流程。如果我們目擊患者突然倒地，經(jīng)過(guò)迅速的判斷和評(píng)估，確認(rèn)沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有意識(shí)也沒(méi)有呼吸或沒(méi)有正常呼吸，應(yīng)該立即呼救，撥打急救電話或呼叫他人幫忙，以便于最短時(shí)間內(nèi)拿到除顫儀。同時(shí)把患者擺放至復(fù)蘇體位，檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如查確認(rèn)沒(méi)有脈搏，應(yīng)立即胸外按壓，連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸，循環(huán)交替，每2分換人，直到除顫儀到來(lái)或轉(zhuǎn)入高級(jí)生命支持階段。這就是一個(gè)完整的基礎(chǔ)生命支持過(guò)程，這一過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)快速，有效，不間斷的胸外按壓。
11、討論一：重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量
下面討論幾個(gè)問(wèn)題：前面我們提到心肺復(fù)蘇的質(zhì)量問(wèn)題，那么在2010指南中再一次強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要性。為什么要強(qiáng)調(diào)重要性呢？因?yàn)榈侥壳盀橹梗顺澠饕酝?，其它的設(shè)備和裝置（新的方法有主動(dòng)加壓減壓CPR、插入式腹部加壓CPR、高頻CPR、相位性胸腹加壓減壓CPR、氣道阻力閥等），包括新藥物，都不能提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在心肺復(fù)蘇的質(zhì)量令人擔(dān)憂。
按壓次數(shù) 復(fù)蘇期間給予總的按壓次數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。按壓總次數(shù)受兩個(gè)方面影響，即按壓頻率和絕對(duì)按壓時(shí)間。提高按壓頻率可以增加按壓總數(shù)，值得注意的是，按壓頻率是指按壓速度而非每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)。2010指南中規(guī)定的按壓頻率是至少100次/分，實(shí)際操作和訓(xùn)練中經(jīng)常過(guò)多地注意按壓頻率“至少100”這個(gè)具體數(shù)字，或者說(shuō)經(jīng)常注意按壓快慢是否標(biāo)準(zhǔn)而忽視了按壓中斷，以致于每分鐘內(nèi)實(shí)際的按壓次數(shù)不夠。增加絕對(duì)按壓時(shí)間同樣可以增加復(fù)蘇期間按壓總數(shù)，而增加絕對(duì)按壓時(shí)間只能靠減少按壓中斷的次數(shù)和每次中斷的持續(xù)時(shí)間。這與駕車旅行很相似。一如駕車旅行時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還受中途停留的次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)度（旅行中的中斷）影響。一項(xiàng)院外心臟停搏的研究顯示，雖然急救者的按壓頻率間或可達(dá)100～121次/分，但由于頻繁中斷，平均每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)為64次。兩項(xiàng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR的觀察性研究顯示，中斷按壓的情況很普遍，患者心臟停搏過(guò)程有24％～49％的時(shí)間未接受到胸外按壓。按壓中斷的常見(jiàn)原因是開(kāi)放氣道、人工通氣、分析心律、甚至是搬動(dòng)患者。因此在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，即使有必要短暫中止按壓（如人工呼吸和生命體征檢查），都應(yīng)盡可能縮短中斷按壓時(shí)間，并避免一切不必要的暫停。
按壓幅度 包括兩個(gè)方面，即按壓的深度和胸壁回彈是否充分，二者決定了胸腔內(nèi)負(fù)壓的程度，而胸腔內(nèi)壓的交替變化是心肺復(fù)蘇過(guò)程中血流產(chǎn)生的動(dòng)力（胸泵學(xué)說(shuō)）。胸腔內(nèi)負(fù)壓可以協(xié)助靜脈血充分回流，可產(chǎn)生更高的心臟前負(fù)荷，從而改善CPR期間的血流動(dòng)力學(xué)，保證冠脈和腦灌注，進(jìn)而決定了復(fù)蘇成功率。然而院外和院內(nèi)心臟停搏的研究顯示，CPR過(guò)程中40％以上的胸外按壓未達(dá)到足夠深度。研究觀察了標(biāo)準(zhǔn)CPR第1分鐘胸部按壓的情況，發(fā)現(xiàn)按壓者實(shí)際提供按壓58次，而其中真正充分（按壓深度≥
過(guò)度通氣 臨床觀察研究顯示，在醫(yī)院外進(jìn)行的心肺復(fù)蘇術(shù)中救助者經(jīng)常會(huì)使病人過(guò)度通氣。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4，此時(shí)對(duì)通氣的要求是降低的，而且按壓也會(huì)產(chǎn)生一些通氣（動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)單純按壓時(shí)通氣/血流比是基本匹配的），如果此時(shí)給予大潮氣量，有可能造成通氣過(guò)度。院內(nèi)場(chǎng)景下通氣頻率過(guò)高，往往過(guò)度通氣，可能與較多的氣管插管和正壓通氣有關(guān)。過(guò)度通氣引起的堿血癥不利于組織供氧和腦血流灌注，會(huì)加重腦2次損害。在缺乏腦血流監(jiān)測(cè)的情況下，對(duì)復(fù)蘇后患者常規(guī)應(yīng)用過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓有可能加重腦缺氧。
既便是標(biāo)準(zhǔn)的按壓，心輸出量較低，只能達(dá)到正常的心臟排血量的25～33%，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá)60～80mmHg，舒張壓較低，MAP極少過(guò)40mmHg，隨著按壓時(shí)間延長(zhǎng)心輸出量進(jìn)一步減少。按壓時(shí)血流分布異常，主要分布于膈肌以上器官，腦血流約為正常的50～90%，心肌血流約為20～50%下肢和腹腔臟器少于5%。2010心肺復(fù)蘇指南再一次強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100次）；成人按壓幅度至少為
12、討論二：?jiǎn)渭儼磯?/span>CPR
討論第二個(gè)問(wèn)題：只做胸外按壓的心肺復(fù)蘇是否可行？因?yàn)閱?wèn)卷調(diào)查顯示有相當(dāng)多的施救者對(duì)于口對(duì)口人工呼吸有所顧慮，擔(dān)心傳染疾病、口腔衛(wèi)生等。相反70%的施救者愿意進(jìn)行單純按壓CPR。借用指南的幾句話解釋這一問(wèn)題：①對(duì)于大多施救者來(lái)說(shuō)，尤其是非專業(yè)人員，單純心肺復(fù)蘇更容易接受和實(shí)施；②目前研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)辦和單純按壓心肺復(fù)蘇在救治成功率上有差別。因此，2010指南意見(jiàn)：專業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR，非專業(yè)者可只進(jìn)行單純按壓CPR。
三、電除顫
1、電擊治療
2010指南都仍然支持2005指南的建議，并未對(duì)除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。
電除顫?rùn)C(jī)理：發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，由于心肌纖維不同步的電活動(dòng)伴各種除極波和復(fù)極波，發(fā)生折返激動(dòng)，造成心室無(wú)效收縮，形成心室顫動(dòng)。短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點(diǎn)（一般是竇房結(jié)）控制心臟而達(dá)到復(fù)律的目的。
為何及早電除顫（心室顫動(dòng)值得高度重視）？
①引起心跳驟停最常見(jiàn)的致命性心律失常是室顫（在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離等更為嚴(yán)重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。
2、電除顫指征與操作
心臟驟停的四種心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。②無(wú)脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無(wú)脈搏。③心臟電-機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力，無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見(jiàn)竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。
除顫的指征：心室顫動(dòng)Ventricular Fibrillation （VF）或無(wú)脈性室速 PulselessVentricular Tachycardia （VT）。
非同步除顫：電源裝置為電容器，由交流電→高壓直流電；同步觸發(fā)裝置：R波觸發(fā)放電（電擊脈沖落于心電圖R波降支）。
電擊次數(shù)（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會(huì)中斷按壓。所以2010指南推薦進(jìn)行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無(wú)脈搏和心跳而應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。
電擊和心肺復(fù)蘇順序
院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫?；谛呐K驟停后的三個(gè)時(shí)相理論：①電時(shí)相：心臟驟停
院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過(guò)程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
除顫波形
主要有單相波和雙相波。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動(dòng)的成功率更高或相當(dāng)。不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好。
除顫能量級(jí)別
尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說(shuō)明書(shū)上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。
如果1次電擊沒(méi)有成功，目前仍無(wú)法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒(méi)有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別。
3、同步電復(fù)律
室上性快速心律失常：對(duì)于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊失敗，再次電擊時(shí)應(yīng)逐漸提高能量級(jí)別。
室性心動(dòng)過(guò)速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對(duì)第一次電擊沒(méi)有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。
4、起搏
對(duì)于無(wú)脈心臟驟?；颊撸⒉唤ㄗh將起搏作為常規(guī)處理。
對(duì)于有脈搏但有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者，若對(duì)藥物（阿托品，增強(qiáng)心律藥物）無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，可以經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。
5、胸前捶擊？
胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。
6、再評(píng)價(jià)
四、其它問(wèn)題
1、何時(shí)終止CPR？
院外（須同時(shí)滿足以下四個(gè)條件）：①心臟驟停沒(méi)有任何目擊者；②未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇；③未給予電擊；④在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套ACLS救治后未恢復(fù)自主循環(huán)。
院內(nèi)？（未見(jiàn)指南相關(guān)描述）①患者對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②無(wú)自主呼吸和循環(huán)；③心肺復(fù)蘇30min自主循環(huán)不恢復(fù)；④心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）。
2、不施行心肺復(fù)蘇指征
①?gòu)?fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)危及醫(yī)護(hù)人員生命；②發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：尸斑、尸僵、有腐敗分解的證據(jù)、致命性解剖或生理異常（如斷頭）；③患者事先有不同意復(fù)蘇遺囑。
3、特殊場(chǎng)所時(shí)的CPR
如果事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)為失火建筑等不安全場(chǎng)所，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域并開(kāi)始CPR。此時(shí)不應(yīng)把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移，只要有可能，就不能中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其它急救人員趕到。運(yùn)輸患者有時(shí)需最好預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡可能快地轉(zhuǎn)至下一個(gè)地方，立即重新開(kāi)始CPR。CPR中斷時(shí)間應(yīng)盡可能短，且盡可能避免中斷，在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其它移動(dòng)性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR，如果擔(dān)架較低，急救人員可隨在擔(dān)架旁邊，繼續(xù)實(shí)施胸外按壓，如果擔(dān)架或床較高，急救人員應(yīng)跪在擔(dān)架或床上，超過(guò)患者胸骨的高度，便于CPR。一般情況下，只有專業(yè)人員氣管插管或除顫時(shí)，才能中斷CPR。如果只有一個(gè)急救人員，有必要暫停CPR去啟動(dòng)EMSS。
五、總結(jié)
簡(jiǎn)要總結(jié)一下。心臟呼吸驟停是臨床上最為危急的情況，每個(gè)醫(yī)生隨時(shí)隨地都可能遇到。心肺復(fù)蘇術(shù)就是針對(duì)這一急癥的救命技術(shù)，每個(gè)臨床大夫必須牢固掌握。心肺復(fù)蘇分三個(gè)階段實(shí)施：基礎(chǔ)生命支持階段，高級(jí)生命支持階段和復(fù)蘇后綜合治療階段。只有及早的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇才可能為后續(xù)治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。BLS是心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)和核心，是整個(gè)救治過(guò)程中的最為關(guān)鍵的階段。2010年心肺復(fù)蘇指南中BLS階段實(shí)施順序由以往ABC更改為CAB，目的是為了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)及早實(shí)施不間斷胸外按壓的重要性。心肺復(fù)蘇操作看似簡(jiǎn)單，而實(shí)際上絕非“按一按，壓一壓，吹一吹”，要想達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作并非易事。我們強(qiáng)調(diào)了實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性，技術(shù)要點(diǎn)包括：用力而快速的按壓，允許胸廓充分回彈，盡量避免和減少按壓的中斷，避免過(guò)度換氣，每2分鐘換人。實(shí)施CPR過(guò)程中還必須注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)護(hù)密切配合，分秒必爭(zhēng)。心肺復(fù)蘇術(shù)是一門(mén)不斷完善和發(fā)展的技術(shù)，今天我們所講的基礎(chǔ)生命支持的內(nèi)容主要來(lái)自2010年心肺復(fù)蘇指南。BLS中包含的方法和觀點(diǎn)也是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平的最佳方案，仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決，隨著研究的深入，會(huì)不斷更新。
備注：按照教學(xué)要求，附四個(gè)思考題及參考答案
1、何為心臟性猝死？心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。
2、提高CPR質(zhì)量需要注意哪些關(guān)鍵步驟？技術(shù)要點(diǎn)包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓深度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部充分回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過(guò)度通氣。
3、簡(jiǎn)述仰額抬頦法和面罩球囊人工呼吸手法。
仰額抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。
面罩球囊人工呼吸手法（單手法通氣）：簡(jiǎn)稱EC手法，選擇合適面部大小的面罩，通過(guò)單向活瓣向面罩密封圈內(nèi)適當(dāng)充氣，以防止氣體泄漏。操作者站在患者的頭前方，使患者仰頭抬頦，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口處的兩側(cè)（像字母“C”），向下用力按壓面罩，另外三個(gè)手指向上抬下頜骨，中指位于頦部，環(huán)指和小指位于下頜角處（像字母“E”），以使面罩貼緊面部保持密閉。另一只手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行輔助或控制呼吸。注意，簡(jiǎn)易呼吸器的容積為1～
4、電除顫指征及能量選擇。
除顫的指征：心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室速（VT）。
能量選擇：由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說(shuō)明書(shū)上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量（單相波360J或雙相波200J）進(jìn)行除顫。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒(méi)有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別。
心肺復(fù)蘇和電除顫常見(jiàn)問(wèn)題解答
心肺復(fù)蘇
1、2010版指南更新了哪些內(nèi)容？
答案：1）初期復(fù)蘇改ABC為CAB方案，強(qiáng)調(diào)早期胸外按壓；
2）強(qiáng)調(diào)胸廓充分回彈，保證回心血量；
3）按壓深度：成人>
4）按壓頻率：至少100次/分；
5）取消“看、聽(tīng)、感覺(jué)呼吸”（2005版用于氣道開(kāi)放后判斷呼吸者）
2、在成人心肺復(fù)蘇時(shí)為何采用30:2而不采用15:2？
答案：防止過(guò)度通氣。
3、心肺復(fù)蘇常見(jiàn)并發(fā)癥?
答案：胸外按壓并發(fā)癥：肋骨骨折；肋骨從胸骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、脂肪栓塞等；
人工呼吸并發(fā)癥：胃擴(kuò)張；胃內(nèi)容物反流。
4、心肺復(fù)蘇禁忌癥？
答案：1）胸壁開(kāi)放性損傷； 2）肋骨骨折； 3）心肺腦等重要臟器衰竭無(wú)需CPR者； 4）胸廓畸形或心包填塞。
5、心肺復(fù)蘇適應(yīng)癥？
答案：呼吸驟停和心臟驟停。
6、心跳驟停臨床表現(xiàn)？
答案：1）突然意識(shí)喪失、昏迷； 2）面色蒼白、紫紺； 3）頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失； 4）血壓測(cè)不到；
5）瞳孔散大固定、四肢抽搐； 6）呼吸無(wú)或不規(guī)則至緩慢至停止。
7、心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)？
答案：1）捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓>60mmHg（8kpa）；
2）有自主呼吸；
3）面色、口唇、指甲、末梢皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；
4）瞳孔再度縮小；
5）神智恢復(fù)，眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)。
8、人工呼吸注意事項(xiàng)？
答案：1）先開(kāi)放氣道，清除痰液、口腔內(nèi)殘余食物等；
2）去除假牙；
3）松解衣褲、領(lǐng)帶、衣袖，使胸廓放松；
4）人工呼吸原則是不加重原有病情或傷害身體；
5）吹氣頻率：?jiǎn)稳耍?/span>30:2，雙人或高級(jí)氣道支持存在，8-10次/分；若為呼吸驟停，則吹起頻率10-12次/分，無(wú)需心外按壓；
6）吹氣時(shí)長(zhǎng)1秒，吹氣量8-10ml/kg體重，以看到胸廓起伏為準(zhǔn)。
9、哪些情況需要超長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇？
答案：1）特殊病因引起的心跳驟停：如溺水、低溫、強(qiáng)光損傷、中毒等；
2）特殊弱勢(shì)群體的心跳驟停，尤其5歲以下小兒；
3）特殊醫(yī)療條件下出現(xiàn)的心跳驟停，主要指手術(shù)麻醉狀態(tài)下的心肺復(fù)蘇，因麻醉引起的低代謝，時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)；
4）特殊器械介入的心肺復(fù)蘇。
電除顫
1、雙向波電除顫儀的技術(shù)優(yōu)勢(shì)？
答案：1）電擊電流波形接近方形，電流均值最高，除顫成功率最高；
2）基本沒(méi)有電流峰值，心肌損害最小、最低；
3）電擊時(shí)間固定保持為6ms：4ms，除顫能量閾值最低；
4）對(duì)人體經(jīng)胸電阻抗變化的最佳感應(yīng)方式，高阻抗者成功率高。
2、單向波和雙向波能量選擇？
答案： 室顫 房顫、房撲 室上速 單行室速 多形室速伴肺水腫
單向 360J 100-200J 100J 200J 360J
雙向 200J 50-100J 50J 100J 200J
3、電除顫并發(fā)癥？
答案：皮膚灼傷、低血壓、肺水腫、心包填塞、乳頭肌斷裂、心功能不全、心臟破裂、栓塞
4、電復(fù)律適應(yīng)癥和禁忌癥？
答案：適應(yīng)癥：房顫、室上速、單行室速、房撲 ，藥物復(fù)律不成功者
禁忌癥：高度房室傳導(dǎo)阻滯；
3個(gè)月內(nèi)有栓塞時(shí)間；
洋地黃中毒；
電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥；
甲亢性心律失常，原發(fā)病 未控制者或伴感染者
5、同步、非同步除顫選擇？
答案：以下情況選擇非同步：室顫、室撲、多形室速伴肺水腫。
6、電極板放置位置有哪些？
答案：前后位：損傷最小。尖后位：適合安裝永久起搏器病人；尖前位：最常用，間隔應(yīng)>
7、除顫注意事項(xiàng)？
答案：注意擦干皮膚；電極片位置距離>
電除顫操作流程
（一）評(píng)估
了解患者病情狀況、評(píng)估患者意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出，心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。
（二）操作前準(zhǔn)備
1.除顫?rùn)C(jī)處于完好備用狀態(tài)，準(zhǔn)備搶救物品、導(dǎo)電糊、電極片、治療碗內(nèi)放紗布5塊、擺放有序。
2.暴露胸部，清潔監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)部位皮膚，按電極片，連接導(dǎo)聯(lián)線。
3.正確開(kāi)啟除顫儀，調(diào)至監(jiān)護(hù)位置；觀察顯示儀上心電波形；檢查除顫儀后向考官報(bào)告“設(shè)備完好，電量充足，連線正常；電極板完好” 。
4.報(bào)告心律“病人出現(xiàn)室顫，需緊急除顫”；（準(zhǔn)備時(shí)間不超過(guò)30秒鐘）。
（三）操作
1.將病人擺放為復(fù)蘇體位，迅速擦干患者皮膚。
2.選擇除顫能量，單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)啵?span lang="EN-US">BTE）波用150～200J。若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。
3. 迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。
4.電極板位置安放正確；（“STERNVM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間?！?span lang="EN-US">APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）電極板與皮膚緊密接觸。
5.充電、口述“請(qǐng)旁人離開(kāi)”。
6.電極板壓力適當(dāng)；再次觀察心電示波（報(bào)告仍為室顫）。
7.環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無(wú)直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。
8.雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫；（從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完畢，全過(guò)程不超過(guò)20秒鐘）。
9.除顫結(jié)束，報(bào)告“除顫成功，恢復(fù)竇性心律”。
10.移開(kāi)電極板。
11.旋鈕回位至監(jiān)護(hù)；清潔除顫電極板。
12.協(xié)助病人取舒適臥位，報(bào)告：密切觀察生命體征變化，繼續(xù)做好后續(xù)治療；病人病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)。取下電極片，擦凈皮膚。
13.電極板正確回位；關(guān)機(jī)。
（四）操作后
1. 擦干胸壁皮膚，整理病人衣物，協(xié)助舒適臥位，密切觀察并及時(shí)記錄生命體征變化。
2.整理用物。
除顫的臨床應(yīng)用在急癥醫(yī)學(xué)中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：
室撲或室顫：心臟不能有效射血。
12心臟電機(jī)械分離：雖然有心臟電活動(dòng)，但不能產(chǎn)生有效的心臟機(jī)械收縮，無(wú)心音及血壓。
3心跳停止：既無(wú)心臟電活動(dòng)，也無(wú)心臟收縮，心電圖呈直線。
終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫 。
電除顫的原理：
選一適當(dāng)?shù)碾娏?，?span lang="EN-US">2—3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75—100%的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)處于除極化處于不應(yīng)期，打斷導(dǎo)致心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動(dòng)，達(dá)到重建竇性心律的方法。
電除顫的注意事項(xiàng)：
1 、快速證實(shí)心跳驟停：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出瞳孔散大、心電圖直線。
2、 除顫果斷、迅速、爭(zhēng)分奪秒 。
3 、心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。
44、體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇
55、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、電極板位置過(guò)近、電極板之間形成短路，電流不能通過(guò)心臟。
66、除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功。
一、電除顫 原理
電除顫：又稱電復(fù)律，是用除顫器釋放高能量電脈沖通過(guò)心肌，使心肌同時(shí)除極，終止異位心律，重建竇性心律的方法。
自動(dòng)體外除顫器（automatic external defibrillator，AED）：AED的基本工作原理采用調(diào)制區(qū)方程（mdf）鑒別室性與室上性心律失常，具有自動(dòng)識(shí)別、分析心電節(jié)律、自動(dòng)充放電及自檢功能。且與常規(guī)除顫相比，AED可提高存活率1.8倍，它能提供連續(xù)監(jiān)測(cè)，快速識(shí)別和迅速反應(yīng)功能，安全可*，具有有效降低心臟驟停的發(fā)生率和死亡率的潛在功能。
適應(yīng)癥
非同步除顫用于：室顫、室撲。
同步除顫用于：房顫、房撲、、室上速、室速。
（1）室顫（VF）的心電圖特征：QRS-T波消失，呈大小不等，形態(tài)不同的心室顫動(dòng)波，常由室撲轉(zhuǎn)變而來(lái)，波幅＞0.5毫伏稱粗波型心室顫動(dòng)，＜0.5毫伏稱細(xì)波型心室顫動(dòng)。頻率在250次/分以上。頻率＞100次/分者稱快速型心室顫動(dòng)，頻率＜100次/分者稱慢速型心室顫動(dòng)。如夾有心室撲動(dòng)波則稱之為不純性心室顫動(dòng)。
(2)室撲（VFL）的心電圖特征：P、QRS與T波不能分辨，代以較均勻、寬大、連續(xù)出現(xiàn)的正弦波，頻率在200-250次/分
(3)房撲（AFL）心電圖特征：?P波消失, 代之以連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動(dòng)波）,波幅大小一致, 間隔規(guī)律, 頻率250-300次/分。?房室傳導(dǎo)比例常為2:1~4:1, 心室率規(guī)律或不規(guī)律。?QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。
(4)房顫（AF）心電圖特征：?P波消失，代之以大小、形態(tài)不一的顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分?心室律絕對(duì)不規(guī)則?QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常。
四、禁忌癥
⑴ 洋地黃中毒所致心律失常。
⑵ 電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀者。
⑶ 風(fēng)濕活動(dòng)及感染性心內(nèi)膜炎者。
⑷ 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥合并心律失常者。
⑸ 房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者。
⑹ 心臟明顯擴(kuò)大及心功能不全者。
⑺ 高齡房顫者，高血壓性或動(dòng)脈硬化性心臟病長(zhǎng)期持續(xù)房顫者，心室率特別緩慢者。
⑻ 慢性心臟瓣膜病，房顫已持續(xù)一年以上者。
⑼ 風(fēng)濕性心臟病術(shù)后，一個(gè)月以內(nèi)的房顫及甲亢癥狀未控制的房顫。
⑽ 最近發(fā)生過(guò)栓塞者。
五、并發(fā)癥
⑴局部皮膚灼傷(嚴(yán)重灼傷多與電極板與皮膚接觸不良有關(guān)。除顫后應(yīng)注意觀察患者局部皮膚有無(wú)灼傷的出現(xiàn)。輕者一般無(wú)需特殊處理，較重者按一般燒傷處理。)
⑵栓塞：心、肺、腦、下肢栓塞
⑶心律失常：幾秒內(nèi)可自行恢復(fù)
⑷心包填塞
⑸乳頭肌功能斷裂
⑹心臟破裂
（7）低血壓(可能與高能量電除顫造成的心肌損害有關(guān))
（8） 急性肺水腫 （多出現(xiàn)在電除顫后1～3ｈ內(nèi),亦可發(fā)生在電除顫24ｈ后）
六、操作流程
當(dāng)病人發(fā)生室顫時(shí)，只有醫(yī)生未在場(chǎng)的情況下，護(hù)士方可執(zhí)行此項(xiàng)操作。
普通除顫儀
1．推車至病人床旁，做好解釋，測(cè)血壓、心率、律并做好心電圖記錄。
2．打開(kāi)除顫器開(kāi)關(guān)，選擇方式：非同步電除顫（機(jī)器開(kāi)機(jī)自動(dòng)默認(rèn)）或同步電除顫（按壓SyNc鈕），將電極板上涂導(dǎo)電糊，調(diào)瓦秒達(dá)所需的電功率（同步一般70-100J，非同步一般200-360J，小兒為1-2J/kg，成人為3-5J/kg）。將ETERNVM放于右鎖骨上（心底部），將APEX放于左鎖骨中線與第五肋間交點(diǎn)處（心尖部），電極與皮膚接觸緊密。
3．充電：操作者自己按壓APEX電極板上的黃鈕或機(jī)器左上角的charge。
4．充電至所需的電功率，機(jī)器發(fā)出“嗡嗡”的長(zhǎng)音，表明充電結(jié)束，電極板上梯形綠燈全部亮起，表明與皮膚接觸緊密，可以開(kāi)始除顫，這時(shí)兩手同時(shí)按壓電極板上頂端的桔黃色鈕，此時(shí)放電要注意操作者離開(kāi)病人床，其他操作均停止。
5．監(jiān)測(cè)心電圖并記錄，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇，如果一次不成功，還可以再除顫一次（在生命體征允許的情況下）。
6．用后用75%酒精擦拭電極板，整理用物，使機(jī)器處于充電狀態(tài)。
總結(jié)為---打開(kāi)開(kāi)關(guān)-- 選好能量--涂導(dǎo)電糊---充電---放好位置并提醒周圍人-- 放電.
電極板大小，成人電極伴直徑應(yīng)為10~
除顫操作結(jié)束的時(shí)候，電極板線不能拿下來(lái) 要看波形的，轉(zhuǎn)律后才能接監(jiān)護(hù)的。
（2）AED的操作：患者仰臥，AED放在患者耳旁，在患者左側(cè)進(jìn)行除顫操作，這樣方便安放電極，同時(shí)可另有人在患者右側(cè)實(shí)施CPR。
AED除顫連貫操作步驟：患者仰平臥位—電極正確粘貼—開(kāi)啟除顫儀—按分析按鈕—儀器提示“正在分析”—儀器示知分析結(jié)果—如示知“建議除顫”則告知大家離開(kāi)患者身體—按壓電擊按鈕進(jìn)行除顫。
注意事項(xiàng)：2005年ECC及CPR治療建議國(guó)際會(huì)議共識(shí)》中指出：“有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。...對(duì)于沒(méi)有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.5~3分鐘。...強(qiáng)調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷...僅給1次,然后繼續(xù)做胸外按壓”。其中有三處重點(diǎn)：①在AED示知“建議除顫”時(shí)首選除顫；②否則（無(wú)除顫心律，多為心電直線）先做5個(gè)周期CPR再考慮除顫；③強(qiáng)調(diào)1次除顫后不做生命評(píng)估，馬上接著做CPR，5個(gè)周期后再評(píng)估。
七、引起室撲和室顫的原因如下：(1)冠心病患者廣泛心肌梗塞形成后，是誘發(fā)室撲、室顫最常見(jiàn)的原因。或在心絞痛嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，室壁瘤等(2)藥物誘發(fā)室撲和室顫。其中最常見(jiàn)的是嚴(yán)重的洋地黃中毒(3)心臟手術(shù)、心臟外傷 或做心導(dǎo)管檢查時(shí)。低溫麻醉到一定溫度時(shí)，也可發(fā)生室撲和室顫。此外，心室顫動(dòng)可由觸電、溺水、窒息 、高鉀血癥 、低鉀血癥 引起
八、單向除顫儀與雙向除顫儀的區(qū)別
單向除顫器只發(fā)出一次電流，而電流流經(jīng)身體的時(shí)間由身體的電阻決定。雙向除顫器則在發(fā)出一次電流后，可以發(fā)出一次反向的電流，而且能夠控制電流流通的時(shí)間。這種控制傳送電流和電流時(shí)間的能力使這種設(shè)備能通過(guò)調(diào)整來(lái)抵消并配合病人的阻抗來(lái)給予恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｐ率降湍芰侩p向脈沖除顫波用于自動(dòng)體外電除顫已顯示出極大的優(yōu)勢(shì)，它采用固定150J電能，首次除顫成功率89%，三次內(nèi)重復(fù)除顫成功律達(dá)97%?；诘湍芰侩p向脈沖電除顫的優(yōu)勢(shì)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)已發(fā)表了一份科學(xué)通告來(lái)支持低能量雙向波形，其結(jié)論是:對(duì)院外室顫病人進(jìn)行首次除顫時(shí)采用低能量 (150J)的，不逐級(jí)增加的(150J---150J---150J)，根據(jù)阻抗調(diào)整波形的雙向波是安全的，令人滿意的和臨床有效的傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經(jīng)過(guò)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)到99%的除顫成功率
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