一文讀懂骨質(zhì)疏松癥的診治！
整理丨李小慢
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)疾病，來(lái)得悄無(wú)聲息且危害較大，也并非想象中那么容易治療。
那么該如何診治骨質(zhì)疏松？臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到哪些困惑？復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科沈繼平醫(yī)生在醫(yī)生站app進(jìn)行了《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治》的精彩講座，為我們進(jìn)行了詳細(xì)講解。以下是小編整理的精華筆記。
一
什么是骨質(zhì)疏松？
調(diào)查估算，2006年，全國(guó)50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量。2003-2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群總患病率，女性為20.7%，男性為14.4%。
女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。
1、骨質(zhì)疏松的定義
根據(jù)WHO的定義，骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有以下3個(gè)類(lèi)型：
①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）
②老年骨質(zhì)疏松癥（II型）
③特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青年型）
2、骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重危害
骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）；資料顯示，患者發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，存活者約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降，醫(yī)療花費(fèi)巨大。
3、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)
①疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛；
②脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限；
③骨折：脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動(dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。
二
骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
1、骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素
①固有因素
人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。
②非固有因素
低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)少或不足、高鈉飲食、鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。
2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
（1）2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具：
①國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題；
國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題：
您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微碰撞或跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？
您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微的碰撞或地道就發(fā)生髖部骨折的情況？
您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類(lèi)藥品嗎？
您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）?
您經(jīng)常大量飲酒嗎？
您每天吸煙超過(guò)20支嗎？
您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）
女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？
女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？
男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀？
只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。
②亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）
亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）
此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。
OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重 - 年齡）×0.2
結(jié)果評(píng)定如下：
也可通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估：
（2）骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX），用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。
骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）
骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。可以通過(guò)以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX。
FRAX的應(yīng)用方法：
該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素；
在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度；
在沒(méi)有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法。
1）在FRAX中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：
①年齡（骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加）；
②性別（女）；
③低骨密度；
④低體重指數(shù)：≤19 kg/m2；
⑤既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史；
⑥父母髖骨骨折；
⑦接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；
⑧抽煙；
⑨過(guò)量飲酒；
⑩合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾?。?/span>
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2）結(jié)果判定：
由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值。
臨床上可參考其他國(guó)家的資料：美國(guó)指南中提到FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%；或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者；歐洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率5%；我們?cè)趹?yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定。
3）應(yīng)用中的問(wèn)題與局限：
①應(yīng)用人群
不適用人群：臨床上已診斷的骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折。
適用人群：沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群T值＞-2.5。
②地區(qū)、人種差異問(wèn)題：
我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏；只能借用中國(guó)人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料。
③骨折相關(guān)的其他因素：
跌倒是發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素，但在FRAX計(jì)算中沒(méi)有包括跌倒。
三
骨質(zhì)疏松的診斷
臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括兩方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病，診斷流程圖如下圖——
（骨質(zhì)疏松診治流程圖，點(diǎn)擊可看大圖）
診斷骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)為：脆性骨折（指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥）和骨密度低下。
骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。
1、骨密度測(cè)量方法：
①雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）：DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；
②外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）；
③定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）。
2、基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
基于DXA測(cè)定結(jié)果，骨密度通常用T-Score（T值）表示：T值=（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。
值得注意的是，T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值= (測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。
3、測(cè)定骨密度的臨床指征：
①女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素：
②女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；
③有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；
④各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；
⑤X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；
⑥接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；
⑦有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；
⑧IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性
⑨OSTA結(jié)果≤-1。
四
鑒別診斷
1、需要鑒別的疾病
①影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等；
②類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾?。?/span>
③影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾??；
④多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾??；
⑤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物；
⑥以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等。
2、需要完善的檢查項(xiàng)目
基本檢查項(xiàng)目：
①骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系；
②實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣磷堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。
酌情檢查項(xiàng)目：
血沉、性腺激素、25羥維生素D、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。
骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等（見(jiàn)下圖）——
（下一次，小編將繼續(xù)為大家介紹骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，感興趣的觀眾可以按照以下提示收聽(tīng)魏教授的完整講座喔）
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