小兒慢性咳嗽原因非常復(fù)雜，常見(jiàn)原因有：
1）后鼻道分泌物滴漏綜合癥，占慢性咳嗽的30-50%，由下滴的分泌物剌激咽喉所致，如過(guò)敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、副鼻竇炎等，常有喉癢，入睡前后明顯，痰黏等表現(xiàn)。
2）咳嗽變異性哮喘，占慢性咳嗽的 20-30%，過(guò)去稱過(guò)敏性咳嗽，是由病毒感染（有時(shí)限性，隨年齡壇大病情緩解。）、呼吸道過(guò)敏（有季節(jié)性，隨年齡壇大有加重趨勢(shì)，一定要控制環(huán)境過(guò)敏源，吸入糖皮質(zhì)激素。）和化學(xué)剌激物對(duì)氣管的反復(fù)剌激（如食管返流引起的胃酸吸入，家庭裝潢引起的空氣污染等）造成的?，F(xiàn)階段，咳嗽變異性哮喘已經(jīng)廣受重視。
3）吸入綜合征，占慢性咳嗽的10-20%，主要是指氣道反復(fù)、少量吸入液體（如乳汁、氣道分泌物等）或固體物質(zhì)（如胃內(nèi)容等）剌激所致。還有喉裂、氣管食管瘺等腰三角形先天異常等。
4）慢性遷移性或局限性感染(如小兒原發(fā)性肺結(jié)核等)。
5）心因性或習(xí)慣性咳嗽等
小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和臨床特點(diǎn)
咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。有人統(tǒng)計(jì)以咳嗽為主要癥狀而就診者占門(mén)診總量的20%左右?？人杂质且环N保護(hù)性反射。但過(guò)于頻繁的咳嗽則使病兒和家長(zhǎng)十分困擾。
呼吸系統(tǒng)任何功能及器質(zhì)性疾病均可導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽癥狀。包括炎癥、腫瘤、異物、結(jié)核、先天或后天性支氣管肺發(fā)育異常等。慢性咳嗽的概念目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽3～4周、無(wú)明顯肺疾病證據(jù)者即為慢性咳嗽。由于病因復(fù)雜常常構(gòu)成診斷困難。但如果按照Irwin于1981年提出并在1990年修改的慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序?yàn)橹改?，則多數(shù)小兒慢性咳嗽能作出病因和解剖部位的診斷。
近年來(lái)引起小兒慢性咳嗽的病因除我們所熟知的慢性鼻、支氣管炎；上感后咳嗽；咳嗽變異性哮喘(CVA)和胃食道反流外，出現(xiàn)了我們認(rèn)識(shí)上比較模糊的慢性咳嗽疾病，如過(guò)敏性咳嗽(atopic cough)、發(fā)作性呼吸道癥狀而不伴哮喘的(Episodic respiratory symptoms without asthma)嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis)等。
一、咳嗽的解剖和生理
咳嗽是通過(guò)復(fù)雜的反射過(guò)程完成的，參與此過(guò)程的器官包括咳嗽受體、傳入支、咳嗽中樞、傳出支及效應(yīng)器官。但到目前我們對(duì)咳嗽反射，特別是咳嗽中心控制系統(tǒng)知之甚少。
1、咳嗽受體 咳嗽受體感覺(jué)神經(jīng)纖維位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的纖毛細(xì)胞之間，它主要集中于喉、氣管隆突、大支氣管分叉及支氣管等處。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡無(wú)咳嗽受體。上呼吸道的鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等處均有咳嗽受體。咳嗽受體對(duì)機(jī)械性、化學(xué)刺激均較敏感，接觸、壓迫、炎癥、灰塵、化學(xué)氣體等都能引起咳嗽反射。
2、傳入支和傳出支 咳嗽受體受刺激后由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走、膈、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等）傳至效應(yīng)器官（喉、肋間、腹、膈肌等）引發(fā)咳嗽。
3、咳嗽中樞 咳嗽協(xié)調(diào)控制中樞位于腦干上部和橋腦，來(lái)自受體的信息傳至咳嗽中樞，經(jīng)過(guò)分析下達(dá)咳嗽信號(hào)并通過(guò)傳出神經(jīng)作用于效應(yīng)器官呼吸肌而引發(fā)咳嗽動(dòng)作。這些研究大多通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)獲得，因此可以解釋何以病人持續(xù)性咳嗽而缺乏有效的止咳藥物。
4、咳嗽的生理意義 咳嗽動(dòng)作是人體呼吸道很重要的保護(hù)性行為。呼吸道為開(kāi)放器官，通過(guò)三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動(dòng)和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無(wú)力時(shí)（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等。
二、小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制：
1、小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因： 造成小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因因年齡而異。見(jiàn)表：
根據(jù)我們的臨床體會(huì)，小兒慢性咳嗽（胸片陰性）的主要病因有過(guò)敏性鼻炎或反復(fù)上呼吸道感染所致的慢性鼻、支氣管炎（也稱慢性鼻、鼻竇炎或鼻后流注綜合征）、上感后慢性氣管、支氣管炎（上感后慢性咳嗽）、單純性支氣管炎、慢性扁桃體炎和腺樣體肥大、咳嗽變異性哮喘(CVA)等。近年來(lái)胃食道反流引起的慢性干咳、過(guò)敏性咳嗽(atopic cough)和嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis)也被認(rèn)為是引起小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。 另外，環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙也是引起小兒，特別是嬰幼兒慢性咳嗽的重要因素。
2、 常見(jiàn)小兒慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制：上呼吸道病毒感染后使粘膜損傷，受累暴露，鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺體的膽堿能神經(jīng)末梢咳嗽受體，使三叉神經(jīng)激動(dòng)，通過(guò)咳嗽中樞形成咳嗽反射引發(fā)咳嗽。一次上感粘膜損傷的修復(fù)需要3-7周，因此咳嗽可持續(xù)數(shù)周。冬春季人群聚集小兒易反復(fù)上感，此時(shí)，咳嗽也可反復(fù)或持續(xù)數(shù)月不好轉(zhuǎn)。另外鼻、鼻竇的慢性炎癥刺激咽、喉部豐富的C神經(jīng)受體（非髓鞘神經(jīng)纖維），通過(guò)迷走神經(jīng)，刺激咳嗽中樞，引起胸外氣道高反應(yīng)，使病兒出現(xiàn)干咳、音啞、鼻堵等癥狀。嬰幼兒被動(dòng)吸煙和長(zhǎng)期接觸室內(nèi)過(guò)敏原所致的干咳即與此作用有關(guān)。
三、小兒慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)：
1、咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床診斷通常依據(jù)兒童哮喘防治常規(guī)。最新資料表明，CVA是哮喘病的一個(gè)臨床亞型，不同于典型哮喘之處是只具干咳而無(wú)哮鳴，病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘與正常人的咳嗽反射敏感性無(wú)區(qū)別。所以抗哮喘藥物Zafirlukast可抑制CVA的咳嗽反射使減輕癥狀，但對(duì)哮喘病人的咳嗽反射無(wú)抑制作用。這說(shuō)明咳嗽和支氣管痙攣屬于兩個(gè)不同的神經(jīng)控制。CVA與典型哮喘的相同之處是乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，存在輕度氣道高反應(yīng)性，但較哮喘病人吸入乙酰甲膽堿引起的反應(yīng)為低。因此僅憑氣道高反應(yīng)性不足以診斷CVA，支氣管擴(kuò)張治療有效是重要的診斷依據(jù)。
2、過(guò)敏性咳嗽(Atopic Cough)：以往我們常將CVA和過(guò)敏性咳嗽相混淆，認(rèn)為AC即為CVA。近年有作者撰文闡述二者之間的異同，證明二者實(shí)為兩個(gè)不同的獨(dú)立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述，在日本小兒慢性咳嗽病因中較為多見(jiàn)。病人以干咳為主，無(wú)上感史，接觸某些刺激原特別是被動(dòng)吸煙容易誘發(fā)其咳嗽。受體敏感性增強(qiáng)，但并不存在氣道高反應(yīng)性，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性。這種咳嗽敏感性增強(qiáng)不是直接與支氣管張力有關(guān)，而是反應(yīng)不同的氣道炎癥。因此支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，抗H1藥治療有效。以上幾點(diǎn)與CVA不同可作鑒別。臨床我們也遇到有些病人咳嗽特點(diǎn)符合CVA，但給予支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，這樣的病人當(dāng)屬過(guò)敏性咳嗽。應(yīng)用抗過(guò)敏藥如抗H1治療有效。
由于atopic cough、CVA、asthma三者都對(duì)激素治療有效，因此有些作者將三者統(tǒng)認(rèn)為是asthmatic（哮喘的），但是Fujimura等認(rèn)為三者有不同的臨床表現(xiàn)。而且咳嗽敏感性，支氣管張力和支氣管反應(yīng)性三者是獨(dú)立存在的，過(guò)敏性咳嗽不會(huì)發(fā)展成典型的哮喘，而63例兒童CVA病人，三年后隨訪約6% 出現(xiàn)哮鳴。由上所見(jiàn)三者的關(guān)系需進(jìn)一步研究。
3、上感后慢性咳嗽：多見(jiàn)于<5歲學(xué)齡前兒童，有上感史，于上感其他癥狀消退后干咳持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。與病毒感染、支原體和衣原體、細(xì)菌感染所致鼻炎、咽炎、鼻咽炎有關(guān),由于病毒感染等可誘發(fā)暫時(shí)性氣道高反應(yīng)性，病兒雖非哮喘但可伴有哮鳴及可逆性氣道阻塞，并常有細(xì)胞或體液免疫低下。近有文獻(xiàn)報(bào)告約18%的慢性干咳找不出病因，被稱為特發(fā)性持續(xù)性咳嗽(idiopathic persistent cough)，多種治療無(wú)效。認(rèn)為這可能是病人存在著臨床下上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。北京兒童醫(yī)院有人用纖支鏡灌洗液鑒別兩者，發(fā)現(xiàn)CVA主要是嗜酸粒，而病毒感染后變態(tài)反應(yīng)增高是中性粒。病毒感染后的持續(xù)氣道高反應(yīng)性有學(xué)者認(rèn)為它與哮喘有區(qū)別，主張用順爾寧。順爾寧對(duì)哮喘（尤其是運(yùn)動(dòng)后喘息）和過(guò)敏都有很好的治療作用，而且副作用小。
4、鼻后滴漏綜合征：發(fā)病率占慢性咳嗽的 41%，造成鼻后滴漏綜合征的原因有急慢性鼻炎、鼻竇炎、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及藥物性鼻炎等。當(dāng)鼻腔、鼻竇出現(xiàn)炎癥性疾病時(shí)，鼻和鼻竇分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。小兒慢性鼻、副鼻竇炎多原發(fā)于過(guò)敏性鼻炎或上呼吸道感染后的急性鼻竇炎，使鼻、鼻竇口堵塞有利于上呼吸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，反過(guò)來(lái)又促使炎癥發(fā)展。本病慢性過(guò)程多為細(xì)菌混合感染，化膿性竇腔炎等。臨床特點(diǎn)有①慢性咳嗽伴或不伴咯痰，咳嗽以夜間和清晨為重。②經(jīng)常鼻塞、流涕，先為清涕，單純鼻炎也有流黃鼻涕，并不代表有細(xì)菌感染，是由脫落細(xì)胞和炎細(xì)胞構(gòu)成。如鼻涕為黃綠色帶有血性時(shí)代表鼻竇有細(xì)菌感染。③咽干、有異物感、咽后壁粘液復(fù)著感。④少數(shù)病兒?jiǎn)我灶^痛、頭暈為主訴。⑤更少的病兒以長(zhǎng)期低熱為主訴，檢查上頜竇區(qū)有壓疼，鼻開(kāi)口處有黃白色分泌物流出，伴哮喘者單用抗哮喘藥治療無(wú)效，在鼻炎初期反復(fù)檢查鼻分泌物內(nèi)EOS≥10%，提示為過(guò)敏性鼻炎，但無(wú)EOS也不能除外過(guò)敏性鼻炎。鼻竇炎可使病情復(fù)雜化,最易致反復(fù)、遷延性咳嗽。不系統(tǒng)、不規(guī)則、不徹底治療是慢性炎癥性咳嗽不可忽視的原因。
5、 胃食管反流(GER)： 有人認(rèn)為占慢性咳嗽的 10-40%其病生理尚不十分清楚，病兒的消化道癥狀多不明顯容易被忽略，而以咽、喉、支氣管癥狀為主要表現(xiàn)。主要癥狀為干咳，夜咳為重，是由于胃食道反流物（酸性）引起喉、氣管后壁酸性炎癥、潰瘍、肉芽腫形成慢性炎癥。形成反射性支氣管痙攣性咳嗽(reflex bronchospasm comghing)（迷走神經(jīng)反射），伴有干咳、嗓子疼、咽干、音啞等癥狀。胃PH值監(jiān)測(cè)仍然是最簡(jiǎn)單、敏感和特異的診斷胃食道反流的方法。
6、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：本病概念含義較廣，實(shí)為病理診斷。于1989年由Gibsou首先報(bào)告，不伴哮喘的EB是近年報(bào)道較多的慢性咳嗽原因之一。病人表現(xiàn)慢性咳嗽或晨咳少許粘痰，痰液中成人EOS>2.5%，兒童<2.5%，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性，無(wú)可逆性氣道阻塞的證據(jù)，激素治療有效。成人慢性支氣管炎病人較多，痰液采取較兒童容易，因此報(bào)道較多。最近有報(bào)告EB占成人慢性咳嗽的15.1%，居第二位。有作者認(rèn)為EB與AC在發(fā)病機(jī)制上有重疊，臨床難以區(qū)分。因此EB與AC以及CVA三者關(guān)系有待進(jìn)一步探討。
7、精神性咳嗽(psychogenic cough)：為慢性干咳，無(wú)任何病因，有關(guān)這方面的材料文獻(xiàn)很少，，有人將此種咳嗽稱為習(xí)慣性抽搐樣咳嗽(habit ticlike cough)，其咳嗽的特點(diǎn)是音響大似鵝叫，父母及其他人越注意咳越頻，夜眠時(shí)或注意其它事物時(shí)則一聲不咳，這種病人大多為年齡>5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其它癥狀。同學(xué)老師家長(zhǎng)等因其頻咳而不安，特別是家長(zhǎng)常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。
綜上所述慢性咳嗽的臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對(duì)某種病因進(jìn)行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因?yàn)槌扇烁鞣N癥狀的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值也僅在55% 左右。
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