的虛證的特征，它和腹?jié)M不減，減不足言的實證的特點是不一樣的?？?/div>
是重的時候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管
用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，
所以這又符合實證的特征，因此我們就把這種證侯，叫做虛中夾實的腹
脹滿。
對于腹?jié)M這個癥狀來說，有虛有實，虛和實就是對偶統(tǒng)一的，在這
里又提出來一種中間狀態(tài)，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是復雜的，
實證的腹?jié)M，在《傷寒論》中“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜服大
承氣湯”我們將在陽明篇講到。虛證的腹?jié)M“太陰之為病，腹?jié)M而吐，
食不下，自立益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”“自利不渴者，屬
太陰，以其臟有寒故也，當溫之”我們將在太陰病篇里討論。我們現(xiàn)在
討論的就是虛中夾實的腹?jié)M，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍
晚前后比較重，到了傍晚前后，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不
下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹
滿，那么為什么這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能
低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復，而且早晨
吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生
發(fā)，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題。中午又
吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然
界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉盛，而人又經(jīng)過了白
天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內阻，氣機壅滯的癥
狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正
是虛中夾實的這種腹?jié)M的臨床特征。舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒
痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩，在《傷
寒論》中講舌苔的地方不是太多。我們從臨床觀察來說，這種病人苔比
較厚膩，這正提示了痰濕內盛、壅滯氣機的一種表現(xiàn)，治療的方子是：
厚樸生姜半夏甘草人參湯，我們簡稱是厚姜半甘參湯，看它的藥物組成：
厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一斗，就
郝萬山講傷寒論
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是 2000 毫升，煮取三升，留下 600 毫升，每次服一升就是每次喝 200 毫
升，日三服。因此上述的量是三次治療量，這樣的話，我們折算一下，
張仲景的每味藥的一次治療量是多少？厚樸是40克（半斤不是125克嗎）
分三次一次是 40 克，厚樸一次量是 40g，生姜一次量是 40 克。半夏，
我們拿 100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏稱完了，然后除以三，
我在這里寫的是 20 克，甘草一次量是 10 克，人參一次量只有 5 克。
以前我在我們附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，我管的一個病人，這個
病本身是比較少見的病，它叫陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，這種病人本身
紅細胞的細胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發(fā)病的時候，這個細胞膜在
血液內酸度增高的時候，它就自然破壞，紅細胞的細胞膜破壞以后，這
個紅細胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，所以第二天早晨起來一看，
這個病人她自己看到眼睛怎么黃了，臉也黃了，撒出的尿象醬油湯子一
樣，所以她就認為是得了急性黃疸型肝炎。首先到我們醫(yī)院急診室看，
我們急診室的醫(yī)生一看說；“老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你
趕快到第一傳染病醫(yī)院?！本褪俏覀儸F(xiàn)在的地壇醫(yī)院，她就到地壇醫(yī)院去
了，地壇醫(yī)院的急診科也是年輕醫(yī)生，一看她是黃疸，說你先住院吧，
住完院以后咱們再化驗，沒想到住了院，第二天化驗結果出來了，她不
是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個溶血性黃疸，就把她診斷成陣發(fā)性
睡眠性血紅蛋白尿。他的機理我剛才說過了，這種人天生的紅細胞的細
胞膜有生理缺陷，在血液內酸度增高的時候，到了一定的年齡就會發(fā)病，
在血液內酸度增高的時候，紅細胞的細胞膜破壞，血紅素釋放入血液，
就出現(xiàn)這種溶血性黃疸的表現(xiàn)，什么情況下血液內的酸度會高呢？特別
在睡眠狀態(tài)下，血液的二氧化碳增高，當然她的酸度就會增高，所以她
睡覺以后第二天早晨起來，發(fā)現(xiàn)全身黃染，尿象醬油湯子一樣。等化驗
結果出來了，這個人當時有四十多歲，不到 50 歲，一個女同志，她特別
熱心，因為她覺的別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者惡心，或者乏
力，躺在床上就好像沒有精神動，她覺得她還有精神，又是給這個病人
端水，又是給那個病人倒茶，又是給這個病人送飯，這都是同病相憐，
都是同室的病友。但第二天傍晚醫(yī)生告訴她，說你不是黃疸肝炎，你這
個病沒有傳染性，她一聽覺得原來我不傳染別人，那別人傳染我怎么辦？
第 27 講 脾虛證
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所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫(yī)院去了，那天晚上就是到我們
醫(yī)院以后，到我們急診室，我們又是一個年輕的大夫，但不是頭兩天那
個了，一看她這么黃染，說你別來我們這兒，我們這是普通的醫(yī)院，你
應該到傳染病醫(yī)院。她說小伙子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我
們的大夫跟前湊，大夫就直往后退，那個大夫給我講得很有意思，說你
看看我這是什么?。课疫@是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這
里住院？這個大夫一看，第一傳染病醫(yī)院的診斷，正好我那天晚上在病
房值班，所以給我打電話，說：郝老師，你看你們那里能不能收這個病
人？我下急診室里一看，我說：好，這個病很少見，我們就收，就把她
收近來了，其實叫人家老太太--人家那時還不到 50 歲，就把她收到醫(yī)院
了。這個病，因為她有溶血，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能
夠一次大量的輸，你想想給她輸血之后，用了別人的血液，用了別人的
血清，更容易引發(fā)溶血，所以每次少量的輸一點兒，過幾天再輸一點，
這是一種輸血的治療。然后我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治
療，試圖改變她體內的酸堿度。治療了一個階段以后，溶血控制了，血
色素也上去了，精神也不錯了，我早晨查房的時候，她說都挺好，我說
那你是不是準備出院？每天我到了下午下班的時候，總要到病房巡視一
遍，等我下午下班，再巡視的時候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來，
拍這個肚子，鼓的圓圓的，說：“郝大夫，一敲梆梆的響，你什么時候把
我這個肚子脹再給我治治，然后我肚子不脹了，我就出院了?！蔽艺f行呀，
我給你治治，她說我這個肚子脹是怎么回事？我說我早晨查房你怎么不
說呢？我的醫(yī)囑都開出去了，她說我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍
晚的前后會脹，我說那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來
的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說你是脾虛，運化機能低下，
所以那痰濕內生，濕邪阻滯，氣機不暢，因此就出現(xiàn)了這種肚子脹，我
說你是個虛中夾實，我還真有辦法治療你這個虛中夾實。她說那你給我
開方子吧，治好了我的肚子脹，我就出院了，那個時候我們要求病房有
周轉率，所以我盼著她快一點出院，我回去之后就開厚姜半甘參湯，可
是那個時候的厚樸這個藥特別缺，如果向我們年輕大夫，你要開上 10 克，
再開上 7 付藥，藥房的老師傅就說，別讓年輕大夫把厚樸給浪費掉，咱
有鋼用在刀刃上，老大夫開厚樸，你開多少我都有，年輕大夫要開每付
郝萬山講傷寒論
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藥 10g 的話，他就覺地你要吃 7 付藥，你就浪費了 70 克厚樸，藥房里的
老師傅特別心痛，那他就會說沒有，所以我只能開 6 克，開 6 克每回都
有，開 10 克他就把方子給打回來說沒有，6 克厚樸，生姜我不是不愛吃
姜嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個藥的口感，生姜 3 片半夏大概是寫
了 10 克，這是個常用量，因為我考慮到她過去是一個溶血性黃疸，脾虛
是明顯存在的，黨參用了 20 克，甘草大概用了 6-10 克，我現(xiàn)在記不清
楚。這個方子開出去以后，一兩天沒什么反應，到了第三天上午，早晨
我去查房去，（她）說郝大夫，你開的那個藥，我已經(jīng)吃上了，你開的那
個藥真厲害！我心里很高興，以為療效很好，可原來每天晚上還能吃一
小碗粥，自從吃了你那個藥以后，我昨天晚上連這一碗粥也給節(jié)約了，
我說你再說一遍，她說“我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的藥，原來
我還能吃一碗粥，結果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說的挺好，
說我是什么虛中夾實，怎么用起方來不是這么一回事？我說我用方?jīng)]有
問題，怎么會癥狀更加重呢？我說我去問問我的老師吧？那個時候剛畢
業(yè)很年輕，也不怕別人笑話，她說你快請教請教老大夫，看這是怎么回
事？我就拿著這個病歷，拿著我開的方子，去請教胡希恕老師。胡老那
個時候也是我們東直門醫(yī)院特別善于用經(jīng)方的一個老前輩，我想在坐的
有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問他的時候，他一看我這個病歷
介紹，他呵呵笑了，他說你的辨證很對，可你的藥方子，藥也很對，但
藥量沒有把握好，我說：老師，我怎么藥量沒有把握好呀？他說你還記
得《傷寒論》原來的那個厚姜半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說老師我不
記得了，能記住藥物的組成，我自己覺得很滿足了，老師說：厚樸半斤
姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真，”其實在
這之前我根本不會背這個方歌。我說老師你說慢點，我記下來，從那兒
我就把這個方歌記下來了。厚樸半斤，姜半斤，量很重，一參二草也須
分，人參只有一份，而厚樸、生姜卻是 8 份，劑量比例不是顯而易見嗎？
我把劑量比例給顛倒過來了，補氣的藥黨參用了 20 克，甘草用了 6 克，
而厚樸、生姜只用了 6 克。胡老說你怎么用這么少的生姜、厚樸？我說，
老師呀，我如果開厚樸 10 克，開上 10 克藥，藥房的老師傅特心疼這個
厚樸，怕我不會用，所以他說沒有，不給我拿藥。他說，來，我給你簽
字，咱們厚樸用到 20 克，胡老簽字藥房的師傅就給。那真是這樣，那個
第 27 講 脾虛證
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時候我可知道，藥房的師傅怕年輕人不會用這個藥，給浪費掉，當然也
可以說他有點勢利眼。我說生姜用多少？胡老說生姜用 15 克，我說會不
會太辣？胡老也是這么說，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生姜用
15 克，黨參改成 6 克，把甘草改成 6 克，半夏用了 15 克，就這么一個
方子。我說我現(xiàn)在請教了胡老師了，給這個病人說，還是我這 5 個藥，
劑量調了調，這個病人將信將疑，那就吃吧，第一天沒有明顯的效果，
第二天、第三天肚子越來越不脹，肚子脹的程度越來越來輕，吃了 7 付
藥，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說我肚子不脹了，那我要出院
了。她那個時候是四五十歲，我那個時候二十來歲，她把我當成小孩兒，
她說郝大夫，還要好好向胡大夫學習。所以這個劑量的比例給我極深的
印象，而這個病人也給我極深的印象，我現(xiàn)在還記得她的名字，記的她
的樣子，所以厚姜半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹?jié)M的一張
很好的方子。我們在使用它的時候，要特別注意它的劑量比例，因此后
世醫(yī)家說：這張方子是補三消七之法，而用于治療什么呢？治療虛三實
七之證。有一天一個同學說，“郝老師，我聽了你這個講課之后，我用厚
姜半甘參湯治療肚子脹，結果用了好常時間多沒有效，你說是怎么回事？
我說這個人是誰？這個人是我（學生），我說你是什么地方脹？他說這脹，
我說這是肚子嗎？這是胃呀！他把胃當肚子脹，我說治胃不應用厚姜半
甘參湯，應當用《金貴要略》的橘枳姜湯，我說你現(xiàn)在沒有用治胃脹的
藥，你用的是治肚子脹的藥，當然沒有效了，所以我們要區(qū)別清楚，胃
脘脹滿，厚姜半甘參湯效果不好，厚姜半甘參湯治療的就是臍周脹滿，
大腹脹滿，因為脾主大腹嗎，所以他治療的是脾虛腹脹，而不是胃虛腹
脹，這個我們要區(qū)別清楚
