急性心肌梗死全程管理，運(yùn)動(dòng)康復(fù)勢(shì)在必行！
整理：武漢亞心國(guó)際心血管病論壇報(bào)道組
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
12月10日~12月11日以“全球視野、合作創(chuàng)新——健康中國(guó)2030”為主題的武漢亞洲心臟病醫(yī)院第十七屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨第二屆武漢亞心國(guó)際心血管病論壇在武漢洲際酒店舉行。
會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)是這樣噠：紅旗招展人山人海啊
今天小編先將北京大學(xué)第三醫(yī)院高煒教授題為《急性心肌梗死全程管理-運(yùn)動(dòng)康復(fù)勢(shì)在必行》的演講分享給大家~
急性心梗后無(wú)論是進(jìn)行藥物治療、溶栓治療還是介入治療，治療后病人都面臨很多問(wèn)題，絕不是放了支架，治療就結(jié)束了。
心梗后患者將如何活動(dòng)如何回歸家庭和社會(huì)？劫后余生又該如何度過(guò)？
2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南對(duì)藥物治療和非藥物治療進(jìn)行了更新，非常重要的是將有氧運(yùn)動(dòng)也放在了新指南更新中，即非藥物治療包括：永久戒煙、減輕體重、精神心理、控制其他危險(xiǎn)因素、有氧運(yùn)動(dòng)。
高煒教授
2013年后，我國(guó)對(duì)心臟康復(fù)的關(guān)注度有了明顯的改善，多部指南的出臺(tái)對(duì)開(kāi)展二級(jí)預(yù)防和心臟康復(fù)非常有幫助。
多項(xiàng)研究指出，心臟康復(fù)可以降低心肌梗死患者病死率和再梗死率，而且運(yùn)動(dòng)康復(fù)所帶來(lái)的好處與藥物治療和支架治療相比效果不差，有些研究結(jié)果還顯示心臟康復(fù)獲益更高，以經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和獲益相比，心臟康復(fù)獲益更大。
運(yùn)動(dòng)使患者多方獲益
冠心病患者無(wú)論做介入還是搭橋，如果參加規(guī)范的36期康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)論合并糖尿病，還是不合并糖尿病都可以從中獲益。
2016 ESC上名為OPTICARE的研究報(bào)告顯示：為期一年的強(qiáng)化心臟康復(fù)計(jì)劃雖不能改善心血管危險(xiǎn)評(píng)分，但能促進(jìn)患者保持更積極健康的生活方式，并能使一些病理生理機(jī)制改變：
病理生理機(jī)制——心臟：
LVEF增加，LVEDD縮小，BNP降低；
改善左室重塑和左室舒張功能；
增加冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)側(cè)支血管形成。
病理生理機(jī)制——全身
影響炎癥因子，減少血小板聚集；
改善內(nèi)皮功能，降低血管阻力；
有利骨骼肌能量代謝；
改善糖、脂代謝。
改善運(yùn)動(dòng)耐量（跟運(yùn)動(dòng)相關(guān)的最重要改善）
VO2peak：增加18%~25%；
峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)間：延長(zhǎng)18%~34%；
減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量（最重要的改善）
降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間；
臨床癥狀減輕，心功能改善；
消除緊張情緒、增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力；
降低心力衰竭發(fā)生率、再住院率和死亡率。
對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸、心臟等的改善獲益均有相應(yīng)研究證明：
心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制
如何指導(dǎo)AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練？
?、衿诳祻?fù)運(yùn)動(dòng)：
目的：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的回復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院，避免臥床帶來(lái)的不利影響（運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量等）。
時(shí)間窗（越早越好）：依病情個(gè)體化，一旦脫離危險(xiǎn)期即開(kāi)始。
穩(wěn)定患者：在入院24h內(nèi)開(kāi)始。
不穩(wěn)定患者：待病情穩(wěn)定后進(jìn)行或早期被動(dòng)康復(fù)。
內(nèi)容：病情評(píng)估、患者教育、日常生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（病情不穩(wěn)定時(shí)先做前三個(gè)，逐步過(guò)渡到運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）。
運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適應(yīng)證：
過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)或再發(fā)胸痛；
無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆；
過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變；
心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高；
強(qiáng)調(diào)應(yīng)給予個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)、早期干預(yù)：
患者急性心梗的部位、心功能、有無(wú)并發(fā)癥；
有無(wú)伴隨疾病、既往運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（既往無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：從低到高，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣良好：積極）；
是否接受了PCI治療；
急診or擇期、動(dòng)脈徑路；
冠脈病變、單支病變or多支病變；
是否完全血運(yùn)重建；
初始康復(fù)評(píng)估：步行能力、不良生活習(xí)慣、患者的康復(fù)目標(biāo)。
針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)處方：步行訓(xùn)練；回家需要走樓梯者，試走一層樓梯。
目前急性心?；颊叱鲈簳r(shí)間越來(lái)越短，所以要盡早為病人制定康復(fù)計(jì)劃，針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。
?、蚱诳祻?fù)運(yùn)動(dòng)：
時(shí)間窗：出院后6個(gè)月。
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容：
每周3-5次心電血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；
包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌型訓(xùn)練等；
每次持續(xù)30-90min，共3個(gè)月左右；
推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次；
運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)3因素：
年齡；
心肌梗死的危險(xiǎn)度（高危、中危、低危）；
運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。
在醫(yī)生監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)時(shí)訓(xùn)練發(fā)生心血管事件率非常低但仍要規(guī)避心血管運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：
運(yùn)動(dòng)前和過(guò)程中的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：適應(yīng)證、禁忌證？
鑒別高危人群；
制定運(yùn)動(dòng)處方：
運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；
持續(xù)時(shí)間訓(xùn)練頻率；
運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)和及時(shí)調(diào)整。
冠心病患者危險(xiǎn)分層
評(píng)價(jià)整體心肺功能的CPET，可以綜合評(píng)價(jià)多種信息（氧氣攝入、二氧化碳排出、心電圖、心率血壓等）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（呼吸、心血管、血液等），CPET對(duì)評(píng)價(jià)介入術(shù)后有無(wú)心肌缺血更有優(yōu)勢(shì)。CPET-評(píng)價(jià)心功能——左室功能下降是早期發(fā)現(xiàn)心功能不全的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
?、笃诳祻?fù)運(yùn)動(dòng)：
亦稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。
時(shí)間窗：AMI 6個(gè)月-1年后。關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。
監(jiān)護(hù)強(qiáng)度：
低?；颊撸簾o(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)；
中高?；颊撸喝孕璞O(jiān)護(hù)。
合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志（告知患者和家屬）：
運(yùn)動(dòng)后出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話、全天感覺(jué)舒適、無(wú)持續(xù)疲勞感；
無(wú)癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好；
運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6~8min內(nèi)恢復(fù)者，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整；
若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)適量加以調(diào)整。
運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：
運(yùn)動(dòng)時(shí)間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜；
安全合適的環(huán)境：空氣新鮮、清潔衛(wèi)生、陽(yáng)光充足；
穿著：寬松、舒適、透氣、吸水好的衣服。
運(yùn)動(dòng)前后：
不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負(fù)擔(dān)；
運(yùn)動(dòng)后：不要立即洗澡，以防血管擴(kuò)張，出現(xiàn)頭暈、惡心，運(yùn)動(dòng)停止后先用毛巾擦干汗水、再用溫水擦身、有助于消除疲勞或防止感冒、休息15min后洗澡，水溫40℃左右。
了解具有警告性的癥狀和體征
出現(xiàn)胸痛、胸悶、在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）×3仍不緩解，立即就醫(yī)；
出現(xiàn)頭暈、氣短、嫉妒疲乏、明顯心悸，及時(shí)就醫(yī)；
心率過(guò)快或過(guò)慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能回復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。
藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響
AMI患者康復(fù)處方：運(yùn)動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)、心理、藥物。將冠心病隨訪門(mén)診作為心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)基地，希望更多基層醫(yī)院能加入到運(yùn)動(dòng)康復(fù)中來(lái)。
