寒 熱
是詢問患者惡寒發(fā)熱的證狀。寒與熱是臨床上常見的證狀，是問診的重點(diǎn)內(nèi)容之一。
惡寒發(fā)熱是患者在發(fā)熱的同時(shí)，必伴有怕冷的感覺，雖加衣被，或近火取暖仍不能解其寒，一般發(fā)熱為中等程度，體溫多在38-39℃之間。
惡寒發(fā)熱多見于外感病初期的衛(wèi)分證，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、溫毒等淫邪侵襲機(jī)體，外犯肌表，損傷衛(wèi)陽之氣，衛(wèi)陽失其溫分肉的作用則惡寒。體內(nèi)正氣(陽氣)奮起抗邪，邪正相爭(zhēng)，郁于肌表，不得外出則熱。因此說：有一分惡寒，便有一分表證。
惡寒發(fā)熱的臨床辨證
*惡寒重發(fā)熱輕，身痛，無汗，多發(fā)于冬季，是傷寒病傷寒（麻黃湯證）。因患者體質(zhì)偏于陰盛，外邪束表，遏抑衛(wèi)陽，則發(fā)熱無汗。營陰郁滯，經(jīng)氣不暢，則身體疼痛。
*發(fā)熱惡風(fēng)，自汗，多發(fā)于冬春二季，此是傷寒病中風(fēng)（桂枝湯證）。患者體質(zhì)偏于陽勝，外邪束表，衛(wèi)陽起而抗?fàn)帯ｊ栃蚤_泄，故自汗。
*發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，兼有咳嗽，口渴。發(fā)于春季者，是風(fēng)溫表證。風(fēng)溫乃陽熱之邪，客于肌表，衛(wèi)氣被郁，故發(fā)熱重而惡寒輕，衛(wèi)陽郁于肌表，累及于肺，宣降失職，故咳嗽。溫?zé)嶂皳p耗津液，故口渴。
*惡寒發(fā)熱，身重疼痛，脈弦細(xì)芤遲。發(fā)自夏暑之季，此是太陽傷暑證。因感受暑熱之邪，傷于太陽之表，故惡寒發(fā)熱。暑傷氣，熱傷陰，氣陰兩傷，經(jīng)絡(luò)之氣空虛不暢，故周身重痛。
*惡寒發(fā)熱，身形拘急，兼有無汗，胸悶，發(fā)自夏季者，是暑溫病暑兼寒濕證。夏季傷暑，復(fù)因納涼飲冷，以致暑為寒濕之邪所遏而發(fā)病。寒郁肌表，則發(fā)熱惡寒，無汗，身形拘急。濕邪內(nèi)阻則胸悶。
*惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，多發(fā)于夏末雨濕之季，此是濕溫病的濕遏衛(wèi)氣證。兼有頭身重痛，胸悶不饑等證。濕熱之邪郁遏衛(wèi)表，衛(wèi)氣不得宣散，故惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)。午后屬陰，濕為陰邪旺于陰分，故午后熱甚。濕邪阻抑，清陽之氣不得外宣，故頭身重痛。氣機(jī)不暢，則胸悶不饑。
*發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，兼少汗，咳嗽，痰少而黏，鼻燥，咽干，口渴。發(fā)于秋季，此是秋燥病的溫燥證。燥熱在表，衛(wèi)陽之氣不得宣暢，故發(fā)熱，微惡風(fēng)寒。燥熱耗津傷肺，故鼻燥，咽干，口渴，咳嗽，痰少而黏。
*如癥見惡寒重，發(fā)熱輕，兼無汗，咳嗽痰稀，鼻塞流涕，唇燥，發(fā)于晚秋，此是涼燥證。涼燥屬寒，侵襲肺衛(wèi)，則發(fā)熱輕，惡寒重，無汗，咳嗽痰稀，鼻塞流涕，燥邪傷津，則咽干，唇燥。
*惡寒發(fā)熱，兼無汗，心煩，口渴，尿短赤，脘悶。發(fā)于秋冬二季，起病急，此是伏暑病。暑濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感新涼而發(fā)。寒邪在于衛(wèi)表，則惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗。暑熱內(nèi)郁，耗津傷神，則心煩，口渴，尿短赤。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，則脘悶。
*惡寒輕，發(fā)熱重，兼有無汗，口渴，鼻干，咳嗽氣逆。發(fā)于冬季者，是冬溫病的初起階段。腎精不足，溫?zé)嶂俺艘u，邪郁肌表，則發(fā)熱，微惡寒，頭痛，無汗。肺氣受損，則咳嗽氣逆。溫?zé)醾?，則鼻干，口渴。
*初起惡寒發(fā)熱，兼咳嗽，痰多而黏，胸痛，咳時(shí)尤甚，繼之咳吐膿痰腥臭，此是肺癰。毒熱久郁于肺，腐敗潰爛成膿。
*惡寒發(fā)熱，兼頭痛身楚，咽喉紅腫疼痛，或有點(diǎn)狀糜爛，肌膚隱有丹痧，。多發(fā)冬春兩季，此是爛喉痧。溫毒侵犯肺衛(wèi)，則惡寒發(fā)熱，頭痛身楚。毒熱上攻，則咽喉紅腫疼痛，糜爛。毒熱人營，則肌膚隱有丹痧。
*惡寒發(fā)熱，兼有少腹痛，拘急拒按，痛連右足，屈身不利，發(fā)病無明顯季節(jié)性，此是腸癰初起。腸中熱聚不散，氣血凝滯不通，故少腹疼痛，拘急拒按。熱邪累及全身，營衛(wèi)不和，則發(fā)熱惡寒。
*惡寒發(fā)熱，局部皮膚有紅、腫、熱、痛，兼有頭暈，食欲不振，大便秘結(jié)，小便短赤，脈滑數(shù)，此是瘡癰初起。毒邪侵襲，局部氣血凝滯，某一局部皮膚紅、腫、熱、痛，累及全身，營衛(wèi)不和，則發(fā)熱惡寒。
惡寒發(fā)熱的辨證要點(diǎn)
以上幾種病證均有惡寒發(fā)熱癥狀，但在惡寒發(fā)熱的過程中，其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。
傷寒病是惡寒重、發(fā)熱輕、口中和，其中太陽傷寒證是脈浮緊，無汗而喘，多發(fā)于冬季。太陽中風(fēng)證是脈浮緩，自汗出，冬春兩季皆可發(fā)病。
溫病是發(fā)熱重、惡寒輕、口渴，一年四季都有發(fā)病，發(fā)于春季名風(fēng)溫，發(fā)于夏季名傷暑，發(fā)于秋季名秋躁，發(fā)于冬季名冬溫。發(fā)病季節(jié)不同，見證稍有差異，春季在冬令收藏之余，風(fēng)溫初起僅見口渴；秋冬在夏令發(fā)泄之后，秋躁冬溫初起口渴而鼻燥咽干。夏季發(fā)泄司令，易傷氣陰，故傷暑有身重痛，自汗，兼有怔忡，其脈弦細(xì)芤遲。
外感病而兼有濕邪者有三：暑溫病暑兼寒濕證，身形拘急，無汗，似傷寒，但其發(fā)自夏暑之季與傷寒不同。其證無汗與傷暑有別；無身熱不揚(yáng)，無胸悶不饑，與濕溫相異；無咽干、鼻燥等，與涼燥不同。濕溫病濕遏衛(wèi)氣證，頭身重痛，脈濡緩，其發(fā)熱特點(diǎn)是身熱不揚(yáng)，午后熱甚，與傷暑，暑兼寒濕、伏暑皆不同。伏暑起病急，有脘悶、尿赤、苔膩等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，與秋燥、冬溫，傷寒不同。病發(fā)于秋冬甚或春季，與濕溫或暑兼寒濕不同。
風(fēng)溫有發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，口渴，與太陽中風(fēng)不同；其衛(wèi)分證狀明顯，與春溫病初起即見氣分證狀但熱無寒不同。
秋燥有溫燥、涼燥之別，涼屬次寒，惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，近似太陽傷寒，但口渴鼻燥咽干，與傷寒不同。
冬溫初起，有頭痛、無汗，與太陽中風(fēng)不同；有口渴、鼻干，與太陽傷寒不同；無心煩、無尿短赤，與伏暑不同。其病發(fā)于冬季，與風(fēng)溫、秋燥等病相異。
癰腫瘡毒初起亦有惡寒發(fā)熱等相似于外感的證狀，但必見身體局部有紅腫熱痛。如肺癰初起，咳嗽較劇，必有胸痛，咳時(shí)尤甚，此為本證的要點(diǎn)，與其他證候顯然不同。爛喉痧，以咽喉腫痛或有點(diǎn)狀糜爛為特點(diǎn)，多發(fā)小兒，是疫毒致病，互相染疫，常有直接或間接的接觸史，一般在發(fā)熱的第二天即可發(fā)現(xiàn)舌及皮膚丹痧隱隱。腸癰必兼有腹痛拒按癥狀，可與他證鑒別。瘡癰初起，可在局部皮膚發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。
《傷寒論》條文選錄：
太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。（13）
太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)
太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之。（31）
太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。（38）
傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿，不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（98）
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)
討論 發(fā)熱、惡寒(或惡風(fēng))有汗的是桂枝湯證；無汗的是麻黃湯證；無汗而項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的是葛根湯證；無汗而煩躁的是大青龍湯證；又寒熱往來的是小柴胡湯證；發(fā)熱、惡寒又兼見心下有水氣的各種或見證狀的是小青龍湯證。
醫(yī)案選錄：
案一：丁君(裘吉生臨證醫(yī)案)
脈浮數(shù)，惡寒發(fā)熱，咳痰骨酸，屬風(fēng)溫，宜疏解。
處方：霜桑葉二錢 薄荷一錢 大力子一錢 光杏仁三錢 白前一錢半 金佛草三錢 陳皮一錢 焦山梔二錢 連翹三錢 淡竹茹三錢 枇杷葉三錢
討論：本案未錄時(shí)間，當(dāng)屬春月。脈浮數(shù)，惡寒發(fā)熱，骨酸為風(fēng)溫在表，咳痰為肺氣不宣，故宜疏解。寥寥數(shù)語，證與治都交代得很明白。
案二：馮左(上海名醫(yī)醫(yī)案選粹*郭柏良先生醫(yī)案)
濕邪溫?zé)?，困于中宮，身熱形寒，熱勢(shì)不揚(yáng)，胸痞，舌白，脈濡。癥重，防生變遷。
處方：蘇藿梗各三錢 制半夏一錢五分 大腹皮三錢 佩蘭梗一錢五分 陣皮一錢五分 赤白苓各三錢 白蔻仁一錢八分 佛手片一錢五分 澤瀉三錢炒米仁三錢 焦六曲三錢 光杏仁三錢 淡干姜八分
討論：身熱形寒，熱勢(shì)不揚(yáng)，這是濕溫發(fā)熱特征。再加胸痞，舌白，脈濡。濕邪溫?zé)幔в谥袑m明矣。
