分別討論腦血栓、腦栓塞及腔隙性腦梗死。
1．腦血栓 腦血栓（cerebral thrombosis）是腦內(nèi)動脈粥樣硬化或其他原因使動脈管腔狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)腦局部組織缺血，缺氧、壞死引起的局限性神經(jīng)功能障礙。腦血栓是急性缺血性腦血管病的一種常見類型。
（1）病因
①動脈粥樣硬化：是腦血栓的重要原因。血管的長期動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜斑塊，炎癥、損傷及潰瘍處血小板粘附、聚集、釋放各種因子。啟動凝血過程，導(dǎo)致局部血栓形成。
②腦內(nèi)血管的其他病變：如動脈內(nèi)膜各種炎癥，炎癥時(shí)由于動脈內(nèi)膜粗糙不平，動脈彈性減退，易形成血栓。
③血壓下降，血流緩慢，血粘稠度增高等諸因素亦可為腦血栓的誘發(fā)因素。
（2）臨床表現(xiàn)
①多有高血壓，糖尿病、心臟病病史。
②多為老年人，亦可見于中青年人。
③多數(shù)病人發(fā)病急，無先兆；亦有少數(shù)病人有先兆癥狀，常見的先兆癥狀有TIA，肢體無力、肢體麻木、語言不流利、一過性黑矇、眩暈等。
④多在靜態(tài)下或睡眠中發(fā)病。
⑤全腦及顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征不明顯，明顯者多為腦干梗死或大片半球腦梗死。意識的改變多在出現(xiàn)局灶癥狀后逐漸加深，直至昏迷。
⑥局灶癥狀與體征：出現(xiàn)的局灶癥狀與體征與受損的血管，血管病變的程度，側(cè)支循環(huán)建立的情況等諸因素有關(guān)。
A．頸內(nèi)動脈：頸內(nèi)動脈本身血栓可表現(xiàn)為大腦中動脈或大腦前動脈血栓的癥狀與體征。除此之外尚可有如下表現(xiàn)：
a．“交叉性視神經(jīng)一錐體束性偏癱”：表現(xiàn)為病灶側(cè)短暫性黑矇或失明伴對側(cè)偏癱，為頸內(nèi)動脈血栓形成的典型表現(xiàn)。
b．發(fā)作性暈厥：病人原有一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，靠側(cè)支循環(huán)維持血供，一旦另一側(cè)出現(xiàn)供血不足，表現(xiàn)為全腦癥狀出現(xiàn)暈厥。
c．無癥狀：盡管有腦血栓，但靠側(cè)支循環(huán)維持血供故可無癥狀。上述后兩者情況不易明確診斷，臨床上應(yīng)予注意。
B．大腦中動脈：出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱和感覺障礙，偏癱特點(diǎn)上肢重下肢輕，面癱明顯，可有同向偏盲，主側(cè)半球病變可有失語。
C．大腦前動脈：引起病灶對側(cè)偏癱和感覺障礙，偏癱特點(diǎn)上肢輕下肢重，可有排尿障礙及精神癥狀。
D．大腦后動脈可出現(xiàn)如下癥狀：出現(xiàn)偏盲或象限性盲，伴有黃斑回避，或出現(xiàn)一過性黑矇；雙眼凝視麻痹，即雙眼凝視病灶側(cè)；主側(cè)半球病變時(shí)，患者閱讀、識別和空間辨別功能發(fā)生紊亂。
E．椎-基底動脈系統(tǒng)血栓見TIA與椎基底動脈供血不足。
F．小腦后下動脈：常出現(xiàn)眩暈，惡心嘔吐、眼球震顫、交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛溫覺消失與對側(cè)肢體痛溫覺消失；同側(cè)咽喉及軟腭麻痹；同側(cè)Horner征；同側(cè)上下肢小腦性共濟(jì)失調(diào)。
（3）輔助檢查
①腦CT與MRI檢查：對診斷腦血栓有很大幫助，可明確梗死的部位，大小及周圍水腫情況；且能對腦出血，腦腫瘤等多種疾病相鑒別。急性期腦CT檢查為首選，對腦干與小腦梗死及早期腦梗死腦MRI檢查優(yōu)于腦CT檢查。
②血糖、心電圖、腦電圖、腦血流圖對診斷都有一定幫助，無條件做腦CT與腦MRI檢查可考慮做腰穿、腦血管造影。
（4）鑒別診斷
①腦出血：腦血栓診斷一般說不難，急性大面積腦血栓要與腦出血鑒別，詳見腦出血章。
②少數(shù)腦膿腫、腦腫瘤、慢性硬膜下血腫患者，可突然出現(xiàn)局灶體征，故需與鑒別。但上述疾病均有其相應(yīng)的病史，腦CT與腦MRI檢查可資鑒別。腦CT平掃也可能把腦轉(zhuǎn)移誤診為腦梗死，認(rèn)真閱片及增強(qiáng)CT掃描可確診。
2．腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism） 是因腦外栓子隨血流進(jìn)入某腦動脈阻斷血 流，如周圍的側(cè)支循環(huán)不能有效的建立，則導(dǎo)致腦栓塞。其后如栓子前移或側(cè)支循環(huán)建立，由于梗死區(qū)血管通透性增加，將變成出血性梗死。
（1）病因：常見的栓子來源有：
①心源性：a．風(fēng)濕性心瓣膜病變的附壁血栓。b．各種心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物。c．各種心臟病所致的心房纖顫，心律不齊引起的心內(nèi)血栓。d．心臟換瓣術(shù)后人工瓣膜上的血栓。e．心肌梗死致心內(nèi)膜表面的附壁血栓。f．罕見的心臟原發(fā)腫瘤如粘液瘤，肉瘤、二尖瓣脫垂、二葉主動脈瓣、心肌中隔缺損皆可引起腦栓塞。
②動脈粥樣硬化性繼發(fā)性栓子。
③感染性栓子。
④脂肪性栓子：多見于骨折，尤其長骨骨折。
⑤空氣栓子：見于胸部外科手術(shù)，頸靜脈損傷、自殺、流產(chǎn)、減壓病等。
⑥轉(zhuǎn)移瘤栓子。
⑦寄生蟲栓子。
⑧來源不明者。
（2）臨床表現(xiàn)
①多有心臟病或有其他栓子來源者。
②多為中青年人，亦可見于老年人。
③起病急驟，通常在數(shù)秒，數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是各類腦卒中發(fā)病最急驟的，無前驅(qū)癥狀。
④發(fā)作常伴有癲癎出現(xiàn)。
⑤如有意識障礙可很快好轉(zhuǎn)后又加重。
⑥癥狀與體征同腦血栓章。
（3）輔助檢查：同腦血栓部分。另外，①頸部二維多普勒超聲、頸部彩色多普勒超聲、經(jīng)顱三維多普勒（TCD）檢查：前兩者檢查對頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)現(xiàn)有很大作用，TCD能診斷顱內(nèi)血管的狹窄與閉塞，可評價(jià)顱底動脈環(huán)側(cè)支循環(huán)功能與血流動力學(xué)；②頸部聽診與觸診：可發(fā)現(xiàn)頸部有無雜音及頸動脈搏動情況。
（4）鑒別診斷：患者有栓子來源的病史，突然出現(xiàn)卒中的癥狀與體征，有一定意識障礙或伴癲癎發(fā)作，則診斷基本可成立，如腦CT與腦MRI檢查有相應(yīng)部位的梗死灶，則診斷成立。如影像檢查在梗死灶處有點(diǎn)狀出血?jiǎng)t出血性腦梗死可成立。注意與腦出血相鑒別。
3．腔隙性腦梗死 腔隙指腦深部穿通動脈閉塞引起的缺血性微梗死灶。腔隙性腦梗死（1acunar infarction）是指由這些梗死灶引起的一種腦梗死的臨床類型。影像檢查梗死灶一般在1.5cm以下，最大不超過2.0cm。
（1）病因：主要病因?yàn)楦哐獕耗X小動脈硬化。腦穿通動脈多以直角從腦內(nèi)主干動脈分出供應(yīng)大腦半球深部白質(zhì)、基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦與腦干、這些動脈多為終末動脈，側(cè)支循環(huán)差，當(dāng)高血壓腦小動脈硬化時(shí)，管腔狹窄血栓形成，或脫落的微栓子阻塞其血流，造成腦梗死。
（2）臨床表現(xiàn)
①多見于有高血壓病史的老年人。
②急性或逐漸起病，臨床癥狀比較輕，無全腦受損及顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征。
③臨床表現(xiàn)多種多樣，1965年以來Fisher對本病做了詳細(xì)、系統(tǒng)的研究，結(jié)合其臨床表現(xiàn)有：純運(yùn)動性輕偏癱（PMH）；純感覺性卒中；感覺運(yùn)動性卒中（丘腦內(nèi)囊型卒中）；共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱；吶吃—手笨拙綜合征；伴有“運(yùn)動性失語”的變異型PMH；無面癱的PMH；中腦丘腦綜合征；丘腦性癡呆；伴有交叉性動眼神經(jīng)麻痹的PMH（Weber綜合征）；伴有水平凝視麻痹的PMH；伴有交叉性外展神經(jīng)麻痹的PMH；伴有精神錯(cuò)亂的PMH；伴有交叉性動眼神經(jīng)麻痹的小腦性共濟(jì)失調(diào)；偏側(cè)舞蹈—偏側(cè)顫搐；基底動脈下段分支綜合征；延髓外側(cè)綜合征；橋一延外側(cè)綜合征；記憶喪失；閉鎖綜合征；無癥狀性等。腦CT與腦MRI問世后，發(fā)現(xiàn)一些老年人無臨床任何主訴，但影像學(xué)上確可發(fā)現(xiàn)較多的腔隙性腦梗死灶。
④一次發(fā)作可完全恢復(fù)。反復(fù)多次發(fā)作，呈多發(fā)性腔隙性腦梗死，臨床可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，假性球麻痹，乃至血管性癡呆。
（3）輔助檢查：腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)有＜2.0cm的低密度灶，腦MRI檢查可見長T1長T2的＜2.0cm的梗死灶?！ ?br>
（4）鑒別診斷：根據(jù)有多年的高血壓病史，突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)定位體征，但無全腦癥狀與顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征，診斷基本可成立，腦CT與腦MRI檢查可確診。臨床上有少數(shù)小量腦出血和小的脫髓鞘病灶，亦可出現(xiàn)腔隙性腦梗死的癥狀與體征，仔細(xì)詢問有關(guān)病史與腦CT和MRI檢查可資鑒別診斷。
治療概述】
近年來由于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用，腦卒中的診斷取得了突破性進(jìn)展，同時(shí)治療方面也取得了長足的進(jìn)步。
1．急性期治療
（1）一般處理原則：腦栓塞患者急性期宜適當(dāng)臥床休息以減少栓塞復(fù)發(fā)；腦血栓患者主張?jiān)缙诨顒舆M(jìn)行功能鍛煉，余一般處理原則同腦出血。
（2）治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓，同腦出血。
（3）適當(dāng)控制血壓，同腦出血。
（4）溶栓治療，①第一代溶栓藥物有尿激酶與鏈激酶。鏈激酶因療效不肯定，易并發(fā)出血及過敏反應(yīng)已不用；尿激酶6萬~20萬U，30min~2h內(nèi)靜點(diǎn)，連用7~10d。②第二代溶栓藥物有重組組織型溶酶原激活劑（rt-PA）等。該藥溶栓作用強(qiáng)，沒有抗原性，不良反應(yīng)少，安全。已得到美國食品和藥品管理局（FDA）認(rèn)可，是FDA惟一通過的溶栓藥物。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，國內(nèi)尚沒有廣泛臨床應(yīng)用的報(bào)道。③第三代新型溶栓劑，正在開發(fā)中。另外，溶栓藥物尚有各種蛇毒制劑。適應(yīng)證：在國外，病后6h內(nèi)，中度、重度神經(jīng)功能缺損癥狀、腦CT檢查無異?；騼H有輕度改變者，無論腦血栓還是腦栓塞皆用。國內(nèi)腦栓塞多不主張用。
（5）抗血小板聚集治療：①阿司匹林50~300mg/d，療效肯定，但對女性療效差；②抵克力得（ticlid），療效優(yōu)于阿司匹林，男女均有效，125~250mg/d，價(jià)格較貴；③TXA2合成酶抑制劑；④PGI2制劑。
（6）抗凝治療：腦血栓、腦栓塞都可抗凝治療。腦梗死抗凝目的：①防止腦內(nèi)血管附壁血栓繼續(xù)擴(kuò)大；②防止停留在腦血管內(nèi)的栓子形成血栓；③預(yù)防心內(nèi)、顱外血管形成新的血栓，杜絕栓子來源。治療時(shí)機(jī)宜早。排除有出血傾向疾病如血液病、消化性潰瘍等方可應(yīng)用。藥物：①肝素12500U加入5％葡萄糖1000ml，20滴/min，緩慢滴注。用1~2d。要求凝血酶原時(shí)間保持在正常值的2~2.5倍，活動度在20％~30％之間；②口服藥物有新雙香豆素、華法林、新抗凝片等；③藻酸雙酯納（PSS），PSS是一種類肝素類新藥，有抗凝、降血脂、降低血粘度作用。
（7）鈣離子拮抗劑：在腦梗死時(shí)，鈣離子通道開放，鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使腦細(xì)胞受損。鈣離子拮抗劑可防止鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，保護(hù)腦細(xì)胞。常用藥物有尼莫地平（nimodipine），尼卡的平（nicadipine），鹽酸氟桂嗪（西比靈），腦益嗪，環(huán)扁桃脂（抗栓丸）等。
（8）抗自由基治療：在腦梗死過程中產(chǎn)生大量自由基，自由基損害腦細(xì)胞，加劇腦水腫，所以抗自由基治療也是很重要的。藥物有維生素E、維生素C、糖皮質(zhì)類固醇、甘露醇等；目前新合成的21-氨基固醇類藥，沒有糖、鹽皮質(zhì)激素活性，但有比甲潑尼龍更強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化作用；去鐵胺（deferoxamine），是目前認(rèn)為生成自由基的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的強(qiáng)有力抑制劑。
（9）擴(kuò)充血容量，稀釋血液療法：擴(kuò)充血容量常用低分子右旋糖酐，706代血漿。每日靜點(diǎn)250~500ml。連用10~14d，注意有心、腎、肺功能受損者慎用。血液稀釋療法即放或不放血液，靜點(diǎn)補(bǔ)充稀釋液進(jìn)行治療。此種方法除個(gè)別真性紅細(xì)胞增多癥外，療效尚未肯定。采用本身能帶氧的人造血—氟化碳溶液作稀釋液治療正在研究中。
（10）血管擴(kuò)張劑：過去很強(qiáng)調(diào)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對急性腦梗死患者因腦內(nèi)盜血綜合征等原因治療無效。只適用于腦梗死3個(gè)月以上，常用藥物有煙酸、鹽酸罌粟堿、培他啶等。
（11）改善腦細(xì)胞代謝：腦缺血缺氧過程中，腦細(xì)胞產(chǎn)生一系列病理生理變化，直至細(xì)胞死亡，故改善腦細(xì)胞代謝治療也是重要的。常用藥物有ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、腦復(fù)康、腦復(fù)新、三樂喜、腦通、適腦脈、培磊能、海得琴、腦活素、愛維治等。
新的改善腦細(xì)胞代謝藥物有：①興奮性氨基酸受體拮抗劑，處于三期臨床試驗(yàn)階段；顱內(nèi)外血管；②谷氨酸釋放抑制劑，谷氨酸受體抑制劑，處于三期臨床試驗(yàn)階段；③GABA受體激動劑，處于臨床Ⅰ期試驗(yàn)階段；④神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-I）：外源性GM-I通過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)元膜，穩(wěn)定膜上各種酶活性，保護(hù)線粒體，拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用；⑤神經(jīng)營養(yǎng)因子，對缺血后神經(jīng)功能恢復(fù)有較好的療效。
（12）抗炎治療：缺血后數(shù)小時(shí)，多形核白細(xì)胞聚積阻塞微血管，然后進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，再后是單核/巨噬細(xì)胞浸潤。抗炎治療可望是有前途的治療方法。
（13）基因治療：基因治療是一種有前途的治療方法，可以改變?nèi)毖阅X血管的發(fā)生發(fā)展，并可改善康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后。但腦組織的轉(zhuǎn)基因技術(shù)難度大，生理屏障重重，故距離臨床應(yīng)用尚遠(yuǎn)。
（14）其他治療：①中醫(yī)中藥治療：祖國醫(yī)學(xué)對本病治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。采用辨證施治用藥和針灸治療。近年來利用中藥制成各種片劑與針劑治療取得了良好的效果。②顱腦超聲治療，高壓氧治療，氦氖激光治療，光量子血液治療等。
（15）外科手術(shù)治療：注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)的方法有顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、搭橋術(shù)，大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)，動脈內(nèi)膜切除術(shù)、狹窄血管腔內(nèi)擴(kuò)張術(shù)，血管內(nèi)激光治療陳舊性血栓等方法。
2．恢復(fù)期治療 （1）偏癱失語等神經(jīng)功能障礙，主要靠加強(qiáng)功能鍛煉、針灸、中醫(yī)中藥治療。
（2）針對原發(fā)病如高血壓動脈硬化、糖尿?。桓鞣N心臟病等，制定切實(shí)可行的防治措施，以防復(fù)發(fā)。
（3）抗血小板聚集劑可應(yīng)用；可適當(dāng)應(yīng)用改善細(xì)胞代謝制劑。
（4）對于腔隙性腦梗死的治療主要治療原發(fā)病，可應(yīng)用抗血小板聚集藥物。
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