態(tài)度與情緒或情感的區(qū)別如次。人一生下來就有情緒，如嬰兒的啼哭。態(tài)度是在后天生活中發(fā)展起來的。單純身體擾亂可以引起情緒，例如疼痛和不適感總是伴有一定的情緒，但理化刺激作用于身體并不引起一定的態(tài)度。情緒可以短暫即逝，態(tài)度總是相當(dāng)持久的。若變化無常，實(shí)際上等于沒有態(tài)度。態(tài)度包括三個(gè)方面：①情感體驗(yàn)或心情;②對(duì)人或事物的觀點(diǎn)和評(píng)價(jià);③行為取向。行動(dòng)的傾向或采取行動(dòng)的趨勢(shì)。所謂定勢(shì)，只不過是一定時(shí)間或處境下的態(tài)度。換言之。定勢(shì)的研究主要限于態(tài)度的橫斷面。人際關(guān)系總是涉及彼此的態(tài)度。心理治療的主要靶子是病人的態(tài)度。因此，精神病理學(xué)有必要重視對(duì)態(tài)度的研究。
人格障礙是一種異常人格，由于其人格的異常性而妨礙了人際關(guān)系甚至給他人或社會(huì)造成損害.或者，給本人造成精神痛苦，或者，二者兼而有之，也就是既害人也害己(根據(jù) K.Schneider的定義)。
人格是從小逐漸發(fā)展形成起來的，人格障礙也是如此。年齡愈小，人格的可塑性愈大。一般地說，到了18歲。人格已基本定形，不容易有大變化了。因此，臨床精神病學(xué)以18歲作為診斷人格障礙的年齡下限。18歲以下的人一概不診斷人格障礙，必要時(shí)可診斷為情緒障礙、行為障礙或品行障礙等。人格是相當(dāng)穩(wěn)定的，但也并非一成不變。關(guān)于人格的動(dòng)態(tài)，請(qǐng)參看第十一章第三節(jié)。
診斷人格障礙通常需要有關(guān)人格的既往資料，需要18歲以前的個(gè)人史資料，但有時(shí)候難于甚至無法得到。從臨床實(shí)際出發(fā)，一個(gè)人的行為模式(尤其是人際關(guān)系模式)已經(jīng)持續(xù)兩年以上，既不與某種精神障礙或癥狀直接相聯(lián)系，又沒有任何相反的證據(jù)(數(shù)年前和現(xiàn)在大不相同的證據(jù))，便可以認(rèn)為是人格特性的表現(xiàn)。
成年后出現(xiàn)的人格異?；虿B(tài)主要有三種：①器質(zhì)性病引起的人格改變;②精神分裂癥引起的人格衰退;③心理社會(huì)因素引起的人格病理發(fā)展，常見的有偏執(zhí)性人格發(fā)展、疑病性人格發(fā)展、易激怒性人格發(fā)展、社會(huì)退縮性人格發(fā)展等幾種形式。
為了研究和臨床實(shí)踐的方便，通常把人格障礙分為若干類型。類型也就是典型。實(shí)際上，過渡的或混合的人格障礙更多見。以精神分裂癥為例，大多病前有人格障礙，但能夠歸到某一確定類型的(如分裂人格，偏執(zhí)人格)卻是少數(shù)。臨床醫(yī)生診斷的人格障礙例數(shù)遠(yuǎn)少于實(shí)際存在的例數(shù)，過渡的或混合的人格障礙容易被忽視，大概是一個(gè)重要原因。
ICD-10草案(199年)對(duì)每一個(gè)類型的人格障礙描述了七個(gè)人格特性，并且規(guī)定至少具備三個(gè)才能診斷為該類型的人格障礙。草案又規(guī)定，如果只有一或兩個(gè)，可診斷為人格障礙特性的尖銳化。這是一種有重大實(shí)踐價(jià)值的提法，它使我們不致于忽視任何一個(gè)人格障礙特性。同時(shí)，這給不典型的人格障礙的診斷也制訂了指南。若某人具有甲型人格障礙的兩個(gè)特性和乙型人格障礙的一個(gè)特性，或者，甲乙丙三型人格障礙的特性各有一個(gè)，我們倆可以考慮不典型人格障礙的診斷了。
下面對(duì)公認(rèn)的人格障礙類型分別作簡(jiǎn)短的描述。
反社會(huì)性人格障礙
K.Schneider稱此為無情的(affectionless)人格，可見情操的缺乏具有根本性。照例，病人完全沒有內(nèi)疚，做了壞事一點(diǎn)也不感到后悔或內(nèi)心痛苦，對(duì)親人和朋友沒有責(zé)任感和義務(wù)感也很突出。嚴(yán)重者甚至連羞恥和同情憐憫心也沒有。這種人一有欲望就迫不及待要得到滿足，不能延遲，也不能耐受挫折。不能從失敗和懲罰中汲取教訓(xùn)，所以屢教不改。行為往往不顧最起碼的社會(huì)規(guī)范，完全憑個(gè)人的好惡行事，富于攻擊性和破壞性。盡管智力沒有缺陷，似乎什么道理都懂，說起來頭頭是道，卻給人蠻不講理的印象，因?yàn)椴还苁裁词拢偸亲晕肄q護(hù)和責(zé)怪別人?？梢院吞虝r(shí)間相處得不錯(cuò)，尤其是沒有利害沖突的時(shí)候，但一點(diǎn)小事觸犯了他便馬上翻臉，和任何人也不能保持長(zhǎng)期的和諧關(guān)系。這種人沒有長(zhǎng)遠(yuǎn)打算，抱“今朝有酒今朝醉”的生活態(tài)度。
本型人格障礙常見于司法鑒定。由于人格障礙的嚴(yán)重性和頑固性，DSM-III-R規(guī)定，18歲以前必須有品行障礙才能診斷，這和其他類型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)都不同，值得重視。
所謂沖動(dòng)性或爆發(fā)性人格障礙，可視為反社會(huì)性人格障礙的一種較輕的變種。這種人具有一般人所共有的是非觀念，他們傾向于約束自己的情緒和行為，但發(fā)作起來卻完全失控。不可預(yù)測(cè)和完全不顧后果的暴怒和攻擊破壞行為，是本型的特點(diǎn)，但在發(fā)作間歇期可以相對(duì)正常，甚至表面上是馴服的。另一個(gè)特點(diǎn)是病人很難堅(jiān)持沒有即刻獎(jiǎng)勵(lì)或報(bào)酬的行動(dòng)。
戲劇性人格障礙
老名詞叫歇斯底里人格，K.Schneider則稱之為引人注意的人格。這種人需要?jiǎng)e人經(jīng)常的注意，人們注意他使他感到滿足和愉快，而沒有人理睬容易感到空虛與無聊。言語動(dòng)作和表情是夸張的，像演戲一樣，力圖當(dāng)場(chǎng)吸引觀眾而不顧其他。為了引人注意，不惜傷害身體(自傷或玩弄自殺)和不顧個(gè)人尊嚴(yán)。熱中于參與激動(dòng)人心的場(chǎng)面，喜歡湊熱鬧，愛出風(fēng)頭。缺乏足夠現(xiàn)實(shí)刺激時(shí)便訴諸想像以激發(fā)強(qiáng)烈的體驗(yàn)。此之謂自我戲劇化。缺乏固有的心情，情感幾乎都是反應(yīng)性的，且反應(yīng)過分，但給人一種膚淺。沒有真情實(shí)感和裝腔作勢(shì)的印象。這種人過分注重身體和服飾的吸引力，言行往往顯示出性的誘惑，但可以是生物學(xué)地性冷淡的?；孟胄灾e言不少見。把書報(bào)上的奇聞?wù)f成是自己的親身經(jīng)歷，編造動(dòng)人的身世，目的只是為了引起轟動(dòng)效應(yīng)。對(duì)于這種人，幻想世界比現(xiàn)實(shí)世界似乎更加真實(shí)。
所謂邊緣型人格和自戀性人格都可視為戲劇性人格的變種。
分裂性人格障礙
本型的基本特點(diǎn)是一般性和持續(xù)的情感平淡和動(dòng)機(jī)不足。孤僻是突出的：什么親密的朋友也沒有;對(duì)批評(píng)和表揚(yáng)無動(dòng)于衷;既不想與人交往，也體驗(yàn)不到與人相處的樂趣;照例不結(jié)婚，也沒有過戀愛史，似乎對(duì)異性根本不感興趣。如果僅限于這樣一些特點(diǎn)。有人稱此為類分裂人格。如果除此以外，乖僻很突出，則叫做分裂型人格(schizotypal personality)。乖僻可以表現(xiàn)在思想、言語、服飾和行為中。這種人有各式各樣的古怪想法，對(duì)巫術(shù)、迷信、神仙劍俠、“特異功能”以及似是而非的“哲學(xué)”似乎特別感興趣。時(shí)有異乎尋常的體驗(yàn)和知覺。言語內(nèi)容脫離實(shí)際，措詞不當(dāng)或不準(zhǔn)確，意思含糊籠統(tǒng)，普通交談中常夾雜一些抽象和生僻的術(shù)語。奇裝異服(主要特點(diǎn)是風(fēng)格極不協(xié)調(diào)，如穿西裝上衣卻配以瓜皮小帽或中式褲子之類)和不修邊幅可以很顯眼。行為常顯得出人意料而莫明其妙，例如，交談時(shí)忽然自言自語，對(duì)陌生人發(fā)出神秘的微笑，走路時(shí)出現(xiàn)某個(gè)怪姿勢(shì)或怪動(dòng)作，在百貨店買肥皂時(shí)突然問售貨員“這里賣不賣涮羊肉”，等等。
偏執(zhí)性人格障礙
本型人格的主要特性是過分猜疑和敏感。傾向于把別人的好意或中性態(tài)度誤解為惡意或敵意，喜歡追究別人隱蔽的動(dòng)機(jī)，容易感到別人“笑里藏刀”、“指桑罵槐”、“殺雞給猴看”等，總之是別有用心和不懷好意。表現(xiàn)為過分警惕、保密、采取防衛(wèi)措施、想辦法試探或考驗(yàn)別人是否忠實(shí)等。對(duì)批評(píng)、輕視和拒絕十分敏感，反應(yīng)強(qiáng)烈而持久。對(duì)侮辱、侵犯和傷害不能寬容，長(zhǎng)期耿耿于懷。容易感到受了不公平的待遇。不能忍受被置于“嫌疑犯”的地位，力圖避免嫌疑，或?yàn)樽约恨q白鷗冤。對(duì)職責(zé)分工不明的處境感到過分難堪，生怕出了問題別人把責(zé)任往他身上推。容易產(chǎn)生嫉妒，性愛的或非性愛的。容易自我援引，傾向于把無關(guān)的事看做指向自己的。
偏執(zhí)人格有兩種亞型或不同的表現(xiàn)，一種是自負(fù)，傲慢，好爭(zhēng)辯，好斗，對(duì)權(quán)力地位有執(zhí)著追求而又猜疑過敏的人，另一種是膽小怕事，遇事退縮，好背地里竊竊私語，干事偷偷摸摸，斤斤計(jì)較小利害而又猜疑過敏的人。
所謂權(quán)威型人格(authoritarian personality)也許是異常的，但不是人格障礙，不應(yīng)該與偏執(zhí)人格混為一談。(請(qǐng)參看W.Meissner，1978年， p86～98)
強(qiáng)迫性人格障礙
不同學(xué)者從不同角度對(duì)本型進(jìn)行了描述和概括，例如，K.Schneider著重于不安全感，P.Janet著重于不完善感，還有人則特別強(qiáng)調(diào)不確定感和自我懷疑。其實(shí)，這些描述在很大程度上是重迭的。
這種人干什么事都是安全第一，過于仔細(xì)認(rèn)真，反復(fù)檢查核對(duì)，選擇時(shí)猶豫不決，唯恐疏忽和差錯(cuò)。“不怕一萬，就怕萬一”被視為座右銘。為了安全不惜犧牲效率和經(jīng)濟(jì)。吝嗇、好儲(chǔ)蓄和屯積，唯恐匾乏。容易產(chǎn)生處境性和期待性焦慮，遇事就心情緊張，總像面臨重大考驗(yàn)似的。守時(shí)、拘謹(jǐn)和墨守成規(guī)也很突出。
不完善感的代償是追求十全十美，即完美主義。對(duì)己責(zé)備求全，吹毛求疵。如果處于順境，工作中受到權(quán)威的贊許，完美主義者對(duì)成就可感到滿意，此時(shí)能堅(jiān)持相當(dāng)有效的實(shí)際行動(dòng)，有相當(dāng)?shù)淖钥啬芰Χ惶^分。如果處于逆境，工作失敗或受到譴責(zé)，或者忠實(shí)性被人懷疑，自控能力可以迅速下降，此時(shí)的完美主義便停留在純粹觀念階級(jí)而不能進(jìn)行有效的行動(dòng)，思維反芻和自我折磨因此而突出起來，這叫做完美主義，是完美主義的代償失調(diào)。
所謂不確定感，是指病人感到他面對(duì)的世界是不確定的，偶然和意外事件太多，令人抓不住規(guī)律。因此，病人便人為地制定各種清規(guī)戒律迫使自己遵守，使自己感到確定。這種人拘泥于形式、規(guī)則和次序，有僵化的特殊生活風(fēng)格。連日常生活也程序化，如刷牙上下左右各多少下以及先后次序都有規(guī)定，不遵守自訂的規(guī)則感到不安，表明儀式化有抗焦慮作用。這種人喜歡計(jì)數(shù)，偏好對(duì)稱(某病人不能容忍妻子容顏色圖案不對(duì)稱的衣服，感到受不了，妻子只好不穿)，愛整潔。有些病人巫術(shù)化很突出，顯然也是為了對(duì)抗不確定感。外在世界的不確定實(shí)質(zhì)上是病人自我懷疑的表現(xiàn)。這種病人有深刻的自我懷疑，懷疑自己的才能、道德品質(zhì)和自控能力等。
強(qiáng)迫人格具有自我欺騙性，因?yàn)槿舨簧钊氲阶约旱膬?nèi)心世界，外在的行為特點(diǎn)都是一些好的特點(diǎn)：勤奮，克己，認(rèn)真，負(fù)責(zé)，嚴(yán)肅，仔細(xì)，有條不紊，節(jié)儉，整潔，等等。給別人好印象提高了別人對(duì)病人的期望值，反過來更加重了自我苛求和緊張不安。難怪不少人認(rèn)為強(qiáng)迫人格是一種典型的面具人格。
這種人格有強(qiáng)烈的禁忌意識(shí)。由于依賴于各種權(quán)威和為了避免懲罰，各種不同的禁忌都被病人所采納，結(jié)果把自己捆得死緊。確實(shí)，強(qiáng)迫人格給人以過分自我約束甚至作繭自縛的印象。所謂“應(yīng)該的暴虐”也是這個(gè)意思。
這種人格流露的情感主要是厭惡。他怕臟，怕別人碰他，怕別人打亂了他的程序，等等，其實(shí)并非恐懼，而是對(duì)人的厭惡。這一點(diǎn)，病人的配偶體會(huì)最深：病人似乎總怕配偶玷污了他(或她)，總是那么正經(jīng)，似乎拒人于千里之外。強(qiáng)迫人格者從來沒有并且也不能體驗(yàn)親密。此外，請(qǐng)參看第七章第三節(jié)。
所謂神經(jīng)癥性格是一個(gè)很廣的概念，亞型不少。如果把它們視為強(qiáng)迫人格的變種，也許比較容易理解。這就是說，各種神經(jīng)癥性格有一個(gè)共同之點(diǎn)，即身強(qiáng)迫性(obsessinnability)，而不同的只是表面上看去很顯著的特性，如急躁，煩惱多、易興奮緊張又易疲勞，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，恥感強(qiáng)烈，疑病傾向，依賴性等。
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