平常工作中總是碰到患者這樣的疑問(wèn)：
我按時(shí)服用他汀類藥物，也按照要求把低密度脂蛋白控制的很低（<1.8mmol/L），可為什么我的冠狀動(dòng)脈狹窄程度還是會(huì)加重，甚至又心梗了呢？
這個(gè)問(wèn)題不僅是患者的疑問(wèn)，也是許多學(xué)者關(guān)注的治療重點(diǎn)。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？要回答這個(gè)問(wèn)題，首先來(lái)了解一下：與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān)的血脂指標(biāo)有哪些？它們是如何參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的？
一、與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān)的血脂指標(biāo)有哪些？
與臨床密切相關(guān)的血脂主要是 膽固醇和甘油三酯。
血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（apolipoprotein, Apo）結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白分為 :
乳糜微粒（chylomicrons，CM）；
極低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）；
中間密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）；
低密度脂蛋白（low-density lipoprotein， LDL）；
高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。
這些名稱是不是十分熟悉？日常對(duì)膽固醇的分型就是據(jù)此而來(lái)。
其中：
膽固醇是LDL、IDL、HDL的主要成分；
甘油三酯則主要藏身于乳糜顆粒和VLDL中。
二、各種血脂成分是如何參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的？
1.“壞膽固醇”LDL
由VLDL和IDL轉(zhuǎn)化而來(lái)，其將膽固醇運(yùn)送到外周組織，才使得膽固醇有機(jī)會(huì)在血管內(nèi)皮下沉積，刺激局部炎癥反應(yīng)，吸引巨噬細(xì)胞前來(lái)、吞噬，形成富含膽固醇的泡沫細(xì)胞，最后再崩解形成“粥樣”斑塊。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)學(xué)專家才稱LDL為“壞”膽固醇，并把降低LDL-C作為防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的治療基石。
2.“好”膽固醇HDL
它則將膽固醇從周圍組織（包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄。
3.甘油三酯（triglyceride，TG）
它導(dǎo)致血管動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制主要有兩個(gè)方面：
(1)富含甘油三酯的乳糜顆粒（CM）由于顆粒最大而難以跨越屏障到達(dá)血管內(nèi)皮下，但是它的代謝產(chǎn)物——顆粒較小的殘粒（Remnant）和LDL一樣，可進(jìn)入血管內(nèi)皮下，其中的TG被降解之后形成游離脂肪酸（FFA），引起局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。
(2)當(dāng)血中TG升高時(shí)，經(jīng)過(guò)一系列轉(zhuǎn)移、代謝，最后產(chǎn)生小而密的HDL，加速HDL 從腎臟排出，導(dǎo)致血漿HDL-C水平下降；同時(shí)會(huì)使小而致密的LDL增加，增加膽固醇在血管壁內(nèi)沉積，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性病變產(chǎn)生不良影響，在糖尿病合并血脂異?；颊咧羞@一作用更為明顯。
你是不是發(fā)現(xiàn)了一些端倪？
原來(lái)體內(nèi)不僅是LCL-C一個(gè)兇手導(dǎo)致血管動(dòng)脈粥樣硬化，還有其他的幫兇——甘油三酯，它和LDL-C狼狽為奸，一起促進(jìn)了血管壁的損傷，導(dǎo)致血管的不斷狹窄。
那么在LDL-C這個(gè)經(jīng)典觀察指標(biāo)外，有沒(méi)有可能找到一個(gè)好幫手，與它聯(lián)合起來(lái)可以更好的幫我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行預(yù)警呢？
有學(xué)者提出了非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）這個(gè)指標(biāo)。
非-HDL-C指除HDL-C以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70％以上。
非-HDL-C的計(jì)算公式為：
非-HDL-C=總膽固醇–HDL-C。
非-HDL-C這一指標(biāo)包含了所有的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白中含有的膽固醇水平，特別適用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體；特別是對(duì)于合并糖尿病、代謝綜合征或慢性腎病伴高TG的患者，這一指標(biāo)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用優(yōu)于LDL-C。當(dāng)然，還有我們前面提到的甘油三酯。
因此，對(duì)于一個(gè)冠心病患者，血脂控制應(yīng)綜合評(píng)估。
首先要將LDL-C控制達(dá)標(biāo)，然后要將甘油三酯和非-HDL-C也控制在安全范圍內(nèi)，可能才能盡量減少未來(lái)再次發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
當(dāng)然，我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)仍在不斷深入中，希望能找到更敏感、更全面的評(píng)估方法，能夠更早發(fā)現(xiàn)疾病或預(yù)估疾病的風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病對(duì)人群的危害。
最后，奉上重要信息：
對(duì)于已經(jīng)確診冠心病、腦梗死、下肢動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄等疾病的患者，各血脂目標(biāo)的控制目標(biāo)應(yīng)為——LDL-C<1.8mmol/L，非-HDL-C<2.6mmol/L和TG<1.7mmol/L。
