【聊健康】

　　編者按

　　醫(yī)學(xué)水平的提高，使很多原本可能直接死亡的患者，被從死亡線上拉了回來，然而，這也導(dǎo)致了植物人群體不斷擴大。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年新增植物人近10萬人。

　　數(shù)量的增長，并沒有帶來認知的提升。多數(shù)人認為植物人永遠無法醒來，很多醫(yī)生也會做出誤判。事實上，在傳統(tǒng)意義上的植物人中，超過四成并非植物人，他們具有微弱的意識，有些甚至接近正常。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技發(fā)展，如今已可以將這些患者檢測出來，進而有針對性地治療，大大提高了促醒率。

　　作者簡介

　　何江弘是陸軍總醫(yī)院腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任，他長期致力于植物人促醒治療，目前已完成近100例植物人促醒手術(shù)，病例數(shù)量國內(nèi)最多，效果也最好。為突破植物人診斷、手術(shù)以及后期康復(fù)等難點和瓶頸，何江弘還帶領(lǐng)團隊，與國內(nèi)知名科研院所聯(lián)合開展科研攻關(guān)，例如在腦成像方面與中科院自動化所合作，在電生理方面與北京師范大學(xué)認知神經(jīng)科學(xué)國家重點實驗室合作，在康復(fù)階段與中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所合作等，均取得了很好的成績。

　　在影視作品里，不離不棄的親情，至死不渝的愛情，似乎都是喚醒植物人的心靈之藥。但在現(xiàn)實世界里，對于植物人的治療仍是世界性醫(yī)學(xué)難題。在植物人促醒治療領(lǐng)域，醫(yī)生們一直在不斷地探索，試圖讓更多奇跡出現(xiàn)。

植物人家庭的糾結(jié)

　　9年前，一名30歲的青島小伙因為一場意外，不幸成為植物人。家人從最初的全力救治到精疲力盡，最終妻離子散，只剩下年邁的父母苦苦支撐。后來，病人的母親也去世了，只留下老父親一人照顧。每天按摩鍛煉，洗澡翻身，由于老父親的無微不至，使得兒子身體狀況良好。然而，患者的父親如今已經(jīng)80歲高齡，體力大不如前，還患有糖尿病、高血壓，實在無力繼續(xù)支撐，卻又不敢輕言放棄，怕萬一兒子還有醒來的可能。在老人的內(nèi)心，也是不忍放棄的。但是，不放棄，他又能怎么辦？

　　其實，這種糾結(jié)與無奈，幾乎是所有植物人家庭的真實寫照。多數(shù)植物人家庭都是負債累累，家庭成員也難見笑顏。

　　通常，植物人首年的治療費用需要50萬～100萬元，之后的維持治療，每年也需要至少10萬～20萬元，間接投入就更多，無法一一計算。而且，這些費用大都不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。除了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，心理負擔(dān)也像是一座大山，難以逾越。曾有一個植物人的媽媽說，無論是吃一頓好飯還是添置一件新衣，內(nèi)心都會涌現(xiàn)出深深的愧疚感，偶爾出去散散心，也都是偷偷摸摸的，生怕別人知道后，指責(zé)自己“還有心思玩”，甚至在自己的心里，也會認為不該開心，不能高興。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多危重病人的生命得以挽救，但與之相伴生的，是植物人的數(shù)量越來越多。部分患者未獲得意識恢復(fù)，成為植物人，醫(yī)學(xué)界稱之為持續(xù)性植物狀態(tài)。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因各種原因新增植物人患者約7萬～10萬人，植物人保有率約為30萬人。由于缺乏有效促醒手段，無法評估治療效果等，大部分患者的家庭會逐漸喪失信心。在這個過程中，親人所承受的痛苦、負擔(dān)不言而喻。

　　臨床中，外傷、卒中、缺氧性腦病是導(dǎo)致植物人的三大主要原因。隨著我國城市化進程不斷加快，各類外傷特別是交通事故發(fā)生率日益增多，且多為嚴重創(chuàng)傷。據(jù)統(tǒng)計，約七成植物人是由外傷造成，其中，車禍這一現(xiàn)代文明的產(chǎn)物，又是最常見的外傷原因。而年輕人，往往是車禍最大的受害人群。排在危險因素第二位的卒中，也隨著發(fā)病人群的增加而有所增長，特別是當(dāng)下該病出現(xiàn)年輕化趨勢，使得因卒中導(dǎo)致的植物人年輕化。缺氧性腦病則主要包括麻醉意外、窒息等。過去，因一氧化碳中毒或上吊自殺等導(dǎo)致窒息的情況比較常見，但現(xiàn)在，隨著國家全面二孩政策的實施，高齡產(chǎn)婦越來越多。年齡較大的女性，出現(xiàn)妊娠高血壓的可能性更高，在妊娠及分娩過程中，發(fā)生并發(fā)癥幾率也就更高，例如宮縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等，都有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦及嬰兒大腦缺氧，嚴重的有可能造成不可逆損傷，甚至成為植物人。

　　可見，以往遠離公眾視野的植物人，并非那么遙遠，也未必與你我無關(guān)。他們，不該成為被忽略的群體。

被身體困住的意識

　　“他還有沒有可能醒？”

　　“醒來的幾率有多大？”

　　“什么時候能醒？”

　　這些問題，是所有植物人家屬都會問的，也是最迫切想知道的，然而，沒有人能給出一個確切答案。

　　不僅如此，以往對于植物人的認定相對“簡單粗暴”。臨床中，通常醫(yī)生會對患者下達指令，能夠跟隨指令做出相應(yīng)動作的即不是植物人，不能做出動作的就判定為植物人。然而研究發(fā)現(xiàn)，有些患者雖然不能按照指令做動作，但并非沒有意識。為此，醫(yī)學(xué)界利用磁共振技術(shù)，對患者大腦進行追蹤、評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者存在微弱的意識，也稱為“微意識”，甚至有些患者大腦中存在接近正常的意識活動。由此，對于植物人的判定標(biāo)準有了新的定義。根據(jù)新的定義，傳統(tǒng)意義上的植物人中，約有43%的患者并不是植物人。

　　前不久，一名南非“植物人”在沉睡了13年后蘇醒。該患者名叫馬丁，在12歲那年突發(fā)疾病，先是喉嚨痛，之后日漸虛弱，無法行走、進食，無法與人交流，最后陷入昏迷。當(dāng)時醫(yī)生懷疑他患上某種神經(jīng)退行性疾病，但無法確診和治療。據(jù)馬丁醒來后描述，在這13年中，他大約從第四年開始恢復(fù)意識，只是不能說話也不能動。他清楚地知道昏迷期間的許多事，例如英國戴安娜王妃死亡事故，南非總統(tǒng)曼德拉就職，還知道“9·11”恐怖襲擊。他能聽到親人們在家里聊天，也能看到他們的生活，只是無法讓其他人知道。用他自己的話說，這13年來，像是被困在自己的身體里，日復(fù)一日，年復(fù)一年，非常孤獨。

　　后來，馬丁所在的日托中心里，一名治療師敏銳地捕捉到他有輕微眨眼的動作，因此強烈建議他的父母帶他去做認知能力測試。馬丁終于有機會向人們展示他的“意識”。在隨后的測試里，他不僅完好地活著，還能通過機器與人溝通。自此，他的生活開始變得不同。經(jīng)過一些治療，他終于重回現(xiàn)實世界。如今，他不僅完成了大學(xué)學(xué)業(yè)，找到工作，還戀愛結(jié)婚了。

　　無疑，馬丁是幸運的，但更多與他情況相似的患者就沒那么幸運了。如何利用新的檢測技術(shù)，識別出更多具有意識的“植物人”，是患者及其家人最需要的。

　　臨床中已經(jīng)開始應(yīng)用磁共振技術(shù)，直接探測大腦皮層的活動水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從“未清醒”到“醒來”，中間有許多層次。有些人雖然不能動，但大腦皮層非?；钴S；有些人出現(xiàn)了明確的意識表現(xiàn)，但不穩(wěn)定、不持續(xù)；有些人能視力追蹤，也就是眼睛會盯著某些東西轉(zhuǎn)，還有些會出現(xiàn)聽力追蹤、情感追蹤，家人在旁邊呼喚時會流淚等。諸如此類的患者，未來蘇醒潛力比較大。

醫(yī)學(xué)與人文的悖論

　　知道了哪些患者醒來的可能性更大，并非要苦苦等待自然蘇醒的奇跡。目前，隨著醫(yī)學(xué)科技不斷進步，越來越多的藥物、手術(shù)等治療方法應(yīng)用于植物人治療。需要強調(diào)的是，植物人促醒主要有三個影響因素：第一是年齡，年齡越小，恢復(fù)得越好；第二是時間，患病時間越短，恢復(fù)機會越大，通?；杳?年～2年后，恢復(fù)能力就會明顯下降；第三是病因，外傷要遠遠好于非外傷，也就是腦出血、腦梗塞、麻醉意外、呼吸驟停等。

　　手術(shù)治療是目前植物人促醒的最有效方法，主要有“腦深部電刺激”和“脊髓電刺激”兩種。這兩種療法都需要在患者腦部植入腦起搏器，對患者的喚醒系統(tǒng)施加外源的持續(xù)電刺激，從而增強患者大腦的生理電活動，改善腦代謝功能，最終達到維持意識清醒水平的目標(biāo)。但即使是最有效的治療方法，也只有少數(shù)人能夠被喚醒。利用新的評估方法，可以篩選出適合的患者，從現(xiàn)在的治療能力上看，具有“微意識”的患者促醒可能性更大。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過篩選后的“微意識”狀態(tài)病人，促醒率可達到60%～70%。

　　日前，一名河北保定的男性患者，今年剛滿26歲。他在春節(jié)期間，搭乘朋友開的車回家，由于司機酒后駕駛，發(fā)生了嚴重車禍。當(dāng)時車上還有另外兩人，加上司機3人均不治身亡，只有他活了下來，但一直昏迷。家人帶他接受了磁共振檢測，結(jié)果顯示他具有殘余意識和清醒可能。經(jīng)過手術(shù)治療后，他已經(jīng)完全恢復(fù)正常。而一名長期昏迷的女性，經(jīng)測評認為不適合手術(shù)，但家人不愿放棄希望，堅持嘗試手術(shù)治療，結(jié)果并不理想。

　　當(dāng)然，醫(yī)學(xué)從來沒有100%的確定。更多的科學(xué)領(lǐng)域結(jié)合，藝術(shù)與醫(yī)學(xué)結(jié)合，嘗試用能激發(fā)人體原始本能的影像和聲音，能否喚醒植物人？在治療中加入心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等，效果會不會更好？醫(yī)生們一直在探索，希望找到更多方式，讓更多植物人獲益。

　　此外，促醒后的植物人，迎接他的并非全是美好。有些因為車禍、疾病等導(dǎo)致長期昏迷的患者，雖然蘇醒，但很多身體創(chuàng)傷或者殘疾再也無法恢復(fù)，許多人難以接受這一現(xiàn)實。有些昏迷了多年的患者，醒來后需要經(jīng)過很長一段時間的學(xué)習(xí)，能否順利回歸社會，仍是未知數(shù)。還有些患者蘇醒后，反而出現(xiàn)了新的家庭矛盾和糾紛。醫(yī)學(xué)與人文，理智與情感，在此充滿了悖論。

　　【作者手記】

讓更多的植物人獲得促醒機會

　　當(dāng)前，我國從事植物人促醒的醫(yī)生非常之少，全國正規(guī)的植物人促醒中心也不超過10家。除了技術(shù)上確實存在很多困難，當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境大背景，也是造成從業(yè)者少的重要原因。植物人治療短期內(nèi)很難見效，消耗又非常高，醫(yī)生難以在事業(yè)上得到滿足感。

　　除了醫(yī)療資源匱乏，植物人求醫(yī)無門的困境，社會保障體系的不接納，更是讓植物人的生存雪上加霜。在我國，植物人并未納入殘疾人的行列，相關(guān)福利待遇和政策優(yōu)惠自然都無法享受。但實際上，植物人是最嚴重的一種殘疾。與此同時，急性期結(jié)束后的治療費用，也不在醫(yī)保報銷的范圍內(nèi)，手術(shù)和很多藥物以及維持生命所必需的鼻飼、營養(yǎng)液等都需要自費。由于病人不是一朝一夕就能醒來，家人面臨心理和經(jīng)濟等多重壓力，會嚴重影響家庭和社會關(guān)系。因此，很多家庭不得不放棄治療。大部分植物人都在家里無望地等待，等待著死亡的到來。

　　國際上普遍認為植物人的生存期只有1～2年。事實上，從疾病本身來講，植物人除了沒有意識，其他的生理狀況一般都比較好。只要護理得當(dāng)，不出現(xiàn)并發(fā)癥，病人就可以長期生存。很多患者最后生存不下去，往往是因為家屬和社會對他的治療信心下降，護理質(zhì)量下降，進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良或者并發(fā)癥。

　　因此，作為醫(yī)生，一定要努力作出科學(xué)嚴謹?shù)脑u估，讓更多有潛力蘇醒的患者獲得促醒機會。