276、 治傷寒敕澀，惡寒發(fā)熱，體疼者，神丹丸方。
附子 烏頭（各四兩） 人參 茯苓 半夏（各五兩）朱砂（一兩）
上六味末之，蜜丸，以真丹為色，先食服，如大豆二丸，生姜湯下，日三，須臾進熱粥二升許，重覆出汗止。若不得汗，汗少不解復服如前法。若得汗足應解而不解者，當服桂枝 湯。此藥多毒，熱者令飲水，寒者溫飲解之。治瘧先發(fā)服二丸。（《要略》用細辛不用人參（千金方）
我們來分析一下這個方證。
“傷寒敕澀，惡寒發(fā)熱，體疼者”，這里提到的傷寒，可以是太陽傷寒，也可以是少陰傷寒，這個必須要明記。敕澀，就是無汗的意思。惡寒發(fā)熱，身體疼痛，是傷寒的必有癥狀。少陰傷寒有微熱的，也算發(fā)熱?？纯捶阶拥呐湮?，可不是單純解決傷寒的。更偏重于少陰傷寒，內(nèi)有太陰水飲，兼有些許陽明熱的。
附子，辛苦熱。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕寒濕，踒躄拘攣，膝痛不能行走。
烏頭，辛苦熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治中風惡風洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。
這兩味藥，都能解表驅(qū)寒啊。能解少陰傷寒，能解太陽傷寒嗎？一定能解的！麻黃附子細辛湯，能解太陽傷寒不？只要沒有里熱，就能解！要活學啊。太陽傷寒，沒有里熱傷津的，只要給發(fā)汗，就能解?？纯绰辄S湯，是不是溫熱藥？一定要變通，明辨病機。傷寒病機是什么，寒邪束表嘛！太陽的傷寒，有固護津液的必要，因此，加大棗和炙甘草。少陰傷寒，注重溫陽，用炙甘草固護些津液而已。如果太陽傷寒津液沒傷，直接解表，也未嘗不可。
再看這條。人參，補充津液。茯苓、半夏，化太陰水飲而降逆。朱砂，苦，微寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：治身體五臟養(yǎng)精神、安魂魄、益氣、明目，殺精魅邪惡鬼。它可以清上焦陽明熱，安神，鎮(zhèn)水熱上逆的心悸。
這個方子，好就好在，太陽、少陰的傷寒兩解，還注意到了內(nèi)有水飲，因表閉而氣不旁流，水飲上逆的問題。沒有水飲，就是氣逆的，也可以降逆。有津液不足呢，可以人參補津液。上焦有點陽明水熱心悸呢，可以用朱砂清心降逆安神。照顧的很全面。這個方，更可以廣用的。對于對證的類風濕，療效滿意。方子后面說，還可以治療瘧疾。
服法，用生姜湯送服，生姜解表啊。然后，和服桂枝湯一樣，喝粥，助胃氣津液，蓋上被子發(fā)汗。要是汗少不解，就再服。如果汗出的不少了，還不解，就要吃桂枝湯。
為什么？汗出充足了，寒邪一定是去掉了。表證還不解，就是轉(zhuǎn)為桂枝湯證了，屬表證中風了。這個方證，該是“太陽或少陰太陰陽明合病，屬太陽或少陰”。
這個方子，該是《金匱要略》里面的。因為它方證表述，是治療傷寒的，因此我們沒有收錄到《金匱要略增補師承課堂實錄》，放到了《傷寒》條文里。原方，根據(jù)注腳，該是沒有人參，用的是細辛。細辛，辛溫藥，治療水飲上逆，百節(jié)疼痛的。把它換成人參，對于發(fā)汗解表，最合適。如果是治療雜病而廣用，比如頑痹，也就是類風濕一類的病，還是用原方更合適。因為發(fā)汗解表，會損耗津液，因此用人參補津液?？磥磉@個方有明白其病機的人。這叫“換藥法”。大元帥帶兵臨陣，要會“走馬換將”。或者是用原方，加人參?？梢越猩竦ぜ尤藚⑼?。
277、脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口干燥，蜷臥足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也。到七日以來，其人微發(fā)熱，手足溫者，此為欲解；或到八日以上，反大發(fā)熱者，此為難治。設(shè)使惡寒者，必欲嘔也；腹內(nèi)痛者，必欲利也。（宋本脈法）; Y*A
這條，講的其實就是“屬厥陰病”的一個病機。: c#F% Q8 X' L/ |& v
我們看第一句：4 C%q3 y U4 ^$ Z/ {; N9 B
“脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口干燥，蜷臥足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也?！?br>脈陰陽俱緊，是個太陽傷寒脈?？谥袣獬?，是什么意思呢？就是張嘴呼吸，似喘非喘的那個樣子。為什么這個樣子？因為表不通透，里有水飲，感到氣不夠用。唇口干燥，一個是表示津液不足，一個是因為總張嘴喘氣，能不干嗎？蜷臥足冷，說的是雙足逆冷，蜷臥，是少陰病的一個常見的靜臥體態(tài)。我們在冬天里，屋子還不暖和，鉆進被窩里，就瑟瑟發(fā)抖的蜷臥著，為什么？冷??！他沒說四逆，不代表這個病人就不是四逆。$j' p! x! G0 s7 |- X, G
鼻中涕出，這是腹中寒的表現(xiàn)?！胺蛑泻遥睬?，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。(金匱）”舌上苔滑，這是內(nèi)有寒飲的典型舌象。舌苔濕潤水滑。這是太陽、少陰、太陰合病，“屬”厥陰病。他說，“勿妄治也”。不能給亂治的。這個證，你們看看，要是治療，用什么方？剛講過神丹丸。就要用神丹丸才對證。不對證的話，容易出危險，因為這個病象，不輕啊。寒的厲害。
我們再看下一句。“到七日以來，其人微發(fā)熱，手足溫者，此為欲解”。急重病，尤其是外感病，一般六七天就會有變化，或者轉(zhuǎn)好，或者傳變而加重。所謂的，發(fā)于陽證七日愈，發(fā)于陰者六日愈。到了七天后，這個病人微微發(fā)熱，手腳溫暖了。他提到手了，看來，開始不單是腳冷，手也冷啊。既然出現(xiàn)了這種情況，那就是要好了。% Q0A& |! K1 y
“或到八日以上，反大發(fā)熱者，此為難治”。要是發(fā)展到了八天以上，出現(xiàn)了高熱，這可壞了。虛寒極重的，恢復的時候，是緩緩的恢復，逐漸的溫暖過來。一下子發(fā)了高熱，這還了得？太異常了！他說難治，有道理的。這是厥陰病的典型表現(xiàn)了，厥熱現(xiàn)象。搞不好，就是虛陽外越了。真寒假熱了！0 j,d. S5 b& I
“設(shè)使惡寒者，必欲嘔也；腹內(nèi)痛者，必欲利也”。他這句，要和第一句聯(lián)系起來看。
剛得病，出現(xiàn)了“脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口干燥，蜷臥足冷，鼻中涕出，舌上苔滑”。
如果惡寒重，惡寒指的是表證的惡寒，就要出現(xiàn)嘔逆。寒邪閉阻肌表，內(nèi)有寒飲旺盛，氣不旁流，要上逆的。如果惡寒的表證不明顯，而是肚子疼，就是要下利了。&`. K( W7 l7 Y7 }
“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匱）”大家要參考這些《金匱》的條文來理解才更透徹。原本就是一部書嘛。治療的方法呢，就是準確的運用四逆類方劑。
278、下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（宋372）
這條，也暗示了一個治療法則。就是表里同病，里有虛寒的，要先治里，后解表。! W-O K6 Y# h5 y: ~
你要是先給解表，容易亡陽的。解表，一定是散熱的。這個和表里同病而里實的治療法則是相反的。里實的，要先解表，后攻里，反之，則怕表邪內(nèi)陷。這兩種法則啊，是基本法則，不是絕對的。完全是可以表里雙解的。臨床要活用，不要被限制住。這條說的這種情況，表里同病而里虛寒，完全可以用神丹丸加干姜解決。我們按照文中說的法則來講解一下這個條文。3 h/Y# {: a: j) L
“下利腹脹滿，身體疼痛者”，這句話很關(guān)鍵。下利腹脹，三陰病都可以出現(xiàn)，三陰病?；ズ牡览?。他說的呢，籠統(tǒng)了一些，我們理解的時候，不能籠統(tǒng)，要細分。少陰太陰合病、厥陰病等，都可以出現(xiàn)這個“下利腹脹”。當然，要以太陰為主，因為這是太陰提綱主癥。可以叫屬太陰病。太陰病，經(jīng)文里說了，要溫里，四逆類解決。如：
“五六日自利而渴者，屬少陰也。自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之。宜服四逆輩。 (宋277、宋282）”
再看后一句，“身體疼痛者”。這個也很籠統(tǒng)，也很特殊。這是指的表證說的。表證，為什么不提發(fā)熱、惡寒、頭項強痛等癥狀？身疼，也是表證的一種，但是，辨證的時候常被忽略了。我們知道，傷寒證，無論太陽還是少陰，都有“身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”的癥狀。'~3 b7 F9 ^. b- @' f
那么，太陽和少陰的中風，乃至于其它綱的中風表證，會不會有這個現(xiàn)象？只要是表證，就都會有出現(xiàn)這個癥狀的機會的?？此竺娴囊痪湓捑椭懒?，“攻表宜桂枝湯”，他沒說用麻黃湯。他的用意是什么？是引導你的思路。他完全可以這樣說，“身體疼痛者。傷寒用麻黃湯，中風用桂枝湯”。桂枝湯大家知道，不是單純?yōu)樘栔酗L而設(shè)的。仲圣引導我們的思路，真是用心良苦啊。
這條的病機我們知道了，具體歸屬到什么病，是什么合病，是什么并病，是什么屬病、什么系病？這個要隨證而定的。所以，大家要把“合并系屬病”的概念吃透才行，臨證才能不亂。
這個病，要先用四逆湯去溫里，里面的虛寒解決了，再去攻表，用麻黃湯或者桂枝湯，隨證治之。有人說，中風是表虛證，要用桂枝湯去調(diào)補。仲圣則說，“攻表宜桂枝湯”。人家認為，桂枝湯也是攻表的瀉藥。是去表的風邪的。這都是實邪啊。怎么能說中風是表虛呢？'G _3 v' D0 l. T3 I$ G2 e
概念要嚴謹才行。怎么說都有理哪能行？還能叫嚴謹?shù)膶W術(shù)？$
279、病發(fā)熱、頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，四逆湯方。 （宋92）7 E)L' {! L) U, ?
四逆湯
甘草（炙，二兩） 干姜（一兩半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）+ @:c0 [' A, B7 K( Q2 a8 @
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚、干姜三兩。) }5P) h5 J4 b' T
這兩條，是不是該緊挨著？5 K*U5 T5 }! N' h0 v
“病發(fā)熱、頭痛”、“身體疼痛”，這指的是上條說的表證。他給你細說了一下，意思是說，不但會身體疼痛，既然是表證，也會有發(fā)熱、頭痛等表證出現(xiàn)的。然后說。“脈反沉”，沉脈主里啊，一定是里面有問題了。大家要注意這個地方。注意什么呢？就是表里同病，不一定要脈浮的。雖然有表證，但是脈要是沉，就是以里證為主了。脈沉，表證不解，多見于三陰病。陽明里實而有中風表證的，脈也有沉實的，很少見。這種情況，表證可以忽略，直接治里就行。要是陽明里實，還脈浮大的，可以兼顧解表。: o9^# A* t4 }5 G; n! X7 h0 V
后面又說，“若不瘥”，“身體疼痛，當救其里”。意思是說，發(fā)熱、頭痛，以及身疼，脈沉，是表里同病了，如果不緩解，身體還是疼，或者還是發(fā)熱頭痛，就要溫里了。這里注意兩個問題。一個是脈沉，病給入里了，表證就要不明顯了。如今，脈沉了，表證還是不解，就要注意里證了，是不是里虛寒而無力鼓邪外出了？還有一個，他給省略了里證的癥狀！!s& ?/ U$ g9 u' e* ^* D
沒有里虛寒證，你給用四逆湯干什么？這就要看上條的內(nèi)容理解了，上條說，“下利腹脹滿”?。∶}沉了，還下利腹脹等，就是里虛寒了，要用四逆湯溫里。那么，既然他說的很籠統(tǒng)，我們就要細琢磨。沒有下利腹脹，但是，脈微細，但欲寐可以嗎？四肢逆冷蜷臥可以嗎？8 c$E D8 C5 {' R$ g
完全可以的！只要出現(xiàn)了三陰虛寒的癥狀，出現(xiàn)了四逆湯的方證病機，就都可以認定為里虛寒??！四逆湯的配伍方義，我們以前講過，這里就不再重復了。( m9|1 H. P' S* f
280、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（宋316）' V! X!
真武湯方
茯苓（三兩） 芍藥（三兩） 白術(shù)（二兩） 生姜（切，三兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）, D6 Q, m& ]. w
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩。若小便利者去茯苓。若下利者去芍藥加干姜二兩。若嘔者去附子加生姜足前為半斤。
真武湯方證，比較有名，臨床運用也較廣。少陰病，可能是少陰表證，或者少陰傷寒，或者少陰中風。也有可能是少陰本病。他這一句少陰病，就都概括了。少陰病，得了兩三天不好，到了四五天的頭上，出現(xiàn)了問題，發(fā)生了傳變。出現(xiàn)了“腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等系列癥狀。4 O'l
腹痛、自下利，四肢沉重疼痛，這是太陰病的癥狀。- p
小便不利，是水飲停聚不化了。太陰病，在肢體上，有個表現(xiàn)，就是水飲停聚導致身體沉重，四肢煩疼。身體沉重，有兩種情況，一個是水飲停聚導致的，一個是津液不養(yǎng)肌肉，導致肌肉無力的那種沉重。這個要分別開，一看整體狀況和舌象就會分辨出來的。0 k2W4 N* j* o; B: F0 f
這個病，在辨證分類上，是什么病呢？不是單純的太陰病。要注意這句話，“少陰病，二三日不已”。說明，還是有少陰病的癥狀存在。書中有這樣一句條文，說的很清楚，“自利、不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之。宜服四逆輩”。造成這樣的一種情況，原因就是太陰里虛寒而停水飲了，他后面交代說，“此為有水氣”。' f$b% e$ C( Y6 r5 o0 O0 o
后面這句或然癥的描述，有問題?！捌淙嘶蚩龋蛐”憷?，或下利，或嘔者”。前文的系列主要癥狀說了，有“自下利”，后面的或然癥里面，怎么還來個“或下利”？那么，有的版本記載的，是“或不下利”。要是或者有不下利的這個癥狀，他后面方子的加減上，怎么又來個“若下利者去芍藥加干姜二兩”？下利，才要去芍藥加干姜。要是按照別的版本的說法，后面的加減就要改成這樣：“若不下利者去芍藥加干姜二兩”。這有些滑稽不通了。因此啊，就這一處的問題，很難說清。主要的癥狀里，有自下利，真武湯原方就要去芍藥加干姜才行。) K*X6 X) W {4 O! Y
恩師考慮了一下，這個條文，這樣來理解和修正：
少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
這樣才圓滿。我們來看看方義，然后再說加減的問題。
茯苓，味甘平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。茯苓治療咳嗽不？方子后面的“若咳者加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩”，還有必要嗎？我們繼續(xù)看下面。
芍藥，酸苦涼。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。去腹痛，破水飲積聚不化而利尿。芍藥在這個方子里，很重要，不能去掉。因為有下利而怕它寒涼攻瀉而加重病情，沒有必要，因為有生姜附子來制衡。4 n, `
白術(shù)，辛甘微苦?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主風寒濕痹死肌，痙疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服，輕身延年，不饑。白術(shù)，去內(nèi)外水濕的。
附子，味辛苦熱。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒躄拘攣，腳痛不能行步。附子也治療水飲上逆的咳逆吧？通一身經(jīng)脈而止身體痛。5
生姜，辛熱，功同干姜?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。
“生者尤良”??！去內(nèi)外水飲，止咳逆，止下利?。∩?，更能止嘔。
看看這個方子的藥物組合，在藥癥組合上，嘔吐、咳嗽、下利，是不是都能治療？
那么，這個方子，可以治療水飲停聚不化的小便不利，為什么也可以治療小便利呢？
小便利，在這里，要理解為小便頻數(shù)。在這里，是水飲多而沒有停聚的一種情況，也是有水氣的一個表現(xiàn)。這個方子，不但能破水飲凝聚，還能化水飲為津液，是個雙向調(diào)節(jié)作用。
你們說說，方后的那個加減，是不是多余？是不是胡來？他這么做，沒道理的！ q)S O. _' p5 U- u
再說說配伍法度。酸甘除飲。茯苓甘淡，芍藥酸涼。很好的利水配伍，去水飲，利尿，破水飲積聚。如果水飲停積，或多或少會有郁熱發(fā)生的，芍藥的可以清郁熱的。除水飲的話，還要顧全一點，就是溫化。溫化，就要用辛甘類藥去對待。附子、生姜，辛熱，白術(shù)，有甘味，可以化水利水。所謂辛甘發(fā)散為陽啊。附子、白術(shù)的苦味，能入水中啊，入水中溫陽化散寒飲。凡是治水，都要酸甘除飲的同時，辛甘苦配合入水溫陽化氣！這是治水的法則。% h$n' a# R* o% P* |% @
甘味藥，一定要選“甘淡”，不要選“甘滋”，否則，就搞反了，就補水液了，要加重病情的。
看看這個方，哪里有炙甘草的影子？其中，還有辛苦的配伍，除痞結(jié)，還有酸苦的配伍，去心悸心煩。2 m3G4 M8 v5 ~6 ^. T) _1 V
簡單的幾味藥，含義太深了。因此，后人管這個方劑，叫治水飲的祖方。不要小看啊，廣用起來，了不得！不可更改的鐵定祖方。不懂湯液配伍法則，絕不要給人家亂加減。就像桂枝湯，動一味藥，都變了方義。方證也就大變。十二方劑，各有一個祖方，絕對是千古不易的代表方，是鐵的公式！這個一定要清楚，一切方劑，都是在它們的基礎(chǔ)上變化來的。
這條，在辨證歸類上，也可以叫屬厥陰病。為什么？因為有個“屬陽明”的芍藥藥癥參與。
這個，很符合臨床的常見證候。要是一點熱像都沒有，就得換五味子了?；蛘咭盟釛椚?。
酸棗仁，酸平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸疼，濕痹。久服安五藏，輕身延年。那個治療虛煩不得眠的酸棗仁湯，就是去水熱擾心的。大家看看它的藥癥就知道了，去水飲結(jié)聚
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