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農(nóng)婦甲以自己為被保險人與某保險公司簽訂了多份意外傷害保險合同，總金額達80余萬元。某日，甲的家屬乙到保險公司報案，稱甲在對自家果樹噴灑農(nóng)藥時不幸中毒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效身故，要求保險公司按保險合同的約定支付保險金。
保險公司接到報案后，感到案情重大，且對方有詐保嫌疑，遂向公安機關(guān)報案。經(jīng)公安機關(guān)偵查，排除了他殺可能。為進一步查明死亡原因，公安機關(guān)先后委托四家司法鑒定機構(gòu)作了4次司法鑒定：第一次是委托J省A鑒定中心進行尸檢。因家屬拒絕對死者食管進行解剖，A鑒定中心只提取了死者的胃、肝等部位進行檢驗，結(jié)果檢測出死者胃組織有甲胺磷農(nóng)藥成分，胃內(nèi)容物、肝組織、心臟血中則沒有檢出農(nóng)藥成分。第二次重新委托某部B鑒定中心進行了鑒定，結(jié)果在胃組織、胃內(nèi)容物、肝組織中均檢測出甲胺磷農(nóng)藥成分。第三次委托C鑒定中心做甲胺磷的定量分析，結(jié)果是死者胃組織甲胺磷成分含量為3.23ug/g。第四次委托D鑒定中心對死者中毒途徑進行法醫(yī)學(xué)鑒定，送檢基礎(chǔ)材料是B鑒定中心的結(jié)論，鑒定結(jié)果是死者系口服農(nóng)藥死亡。
保險公司也單方委托了E鑒定機構(gòu)作了鑒定，該鑒定機構(gòu)出具了《法醫(yī)學(xué)文證審查意見書》稱“死者口服有機磷農(nóng)藥中毒可能性大”。根據(jù)這一鑒定結(jié)論，保險公司認為被保險人中毒原因并非因噴灑農(nóng)藥出現(xiàn)意外導(dǎo)致，故作出拒賠決定。甲的家屬不服，向法院起訴。
最后，在法院的主持下，雙方達成調(diào)解協(xié)議，保險公司支付對方30余萬元。
相關(guān)法律問題研究
此案雖然最終以雙方達成調(diào)解協(xié)議的方式結(jié)案，但這起案件所涉及的幾個法律問題卻非常典型。
?。ㄒ唬┍ｋU合同糾紛案件的舉證責(zé)任應(yīng)如何分配？
此案的關(guān)鍵在于確定被保險人甲的死亡原因是否屬于意外導(dǎo)致，在死亡原因并不是顯而易見的情況下，如何合理分配訴訟雙方的舉證責(zé)任，將直接決定案件的審理結(jié)果和公平正義能否在個案得到實現(xiàn)。
我國《民事訴訟法》對證據(jù)方面的規(guī)定比較原則，盡管最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《若干規(guī)定》）對于民事訴訟證據(jù)規(guī)則作了進一步的細化，引入了很多證據(jù)適用規(guī)則，但由于各地法院程序意識的淡薄，加之對保險訴訟的認識存在一定的誤區(qū)，法官在審理保險訴訟糾紛中往往存在兩種極端的傾向：要么機械適用我國民事訴訟法“誰主張、誰舉證”的一般原則，讓投保人、被保險人或者受益人承擔(dān)全部的舉證責(zé)任；要么以保險公司處于絕對優(yōu)勢地位為由，將全部舉證責(zé)任分配給保險公司。
筆者認為，這兩種做法都是有失偏頗和不足取的。關(guān)于舉證責(zé)任的分配問題，必須堅持《若干規(guī)定》第7條所確定的立場，即除了法律有明文規(guī)定的以外，應(yīng)根據(jù)公平原則和誠實信用原則，綜合當(dāng)事人的舉證能力等因素加以確定。具體到保險訴訟中的證明責(zé)任問題，筆者認為，應(yīng)遵循如下思考進路：
第一，確認保險合同的效力問題。按照《若干規(guī)定》第5條之規(guī)定：“在合同糾紛案件中，主張合同關(guān)系成立并生效的一方當(dāng)事人對合同訂立和生效的事實承擔(dān)舉證責(zé)任；主張合同關(guān)系變更、解除、終止、撤銷的一方當(dāng)事人對引起合同關(guān)系變動的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。對合同是否履行發(fā)生爭議的，由負有履行義務(wù)的當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。對代理權(quán)發(fā)生爭議的，由主張有代理權(quán)一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。”因此，對保險合同效力的確認問題，應(yīng)由投保人、被保險人、受益人來證明保險合同業(yè)已成立、生效。如果保險合同發(fā)生了變更，投保人、被保險人、受益人提起訴訟的合同依據(jù)是變更之后的保險合同，還必須由投保人、被保險人、受益人證明保險合同變更的事實。當(dāng)然，保險人若以保險合同關(guān)系已經(jīng)解除、中止、終止、撤銷等為理由拒絕賠償，則應(yīng)該由保險人對于保險合同的上述事項承擔(dān)證明責(zé)任。
第二，投保人、被保險人、受益人要提供有關(guān)初步的證據(jù)。在解決完保險合同的效力問題，投保人、被保險人、受益人還要對申請理賠的有關(guān)事項提供相關(guān)的證據(jù)。但提交的證據(jù)要達到什么樣的證明程度，達到怎樣的證明標(biāo)準，卻是一個值得探討的問題。筆者認為，對于這個問題，不能簡單按照普通的民事合同糾紛適用的證據(jù)分配原則，而應(yīng)考慮保險合同的特殊性以及雙方當(dāng)事人的具體情況。具體而言，就是要結(jié)合《保險法》的相關(guān)規(guī)定?！侗ｋU法》第22條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供?！惫P者認為，盡管《保險法》第22條是關(guān)于投保人、被保險人或者受益人在提出索賠申請時提供損失證明資料義務(wù)方面的規(guī)定，但基于這一規(guī)定背后所蘊含的《保險法》力求平衡保險人和投保人、被保險人、受益人的權(quán)利義務(wù)的重要思想，以及這種平衡理念和思想當(dāng)然也應(yīng)適用于保險合同訴訟的解釋。筆者認為，投保人、被保險人或者受益人在保險訴訟過程中不應(yīng)承擔(dān)苛刻的舉證責(zé)任，只需提供“其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”，也就是投保人、被保險人、受益人只要能提供“初步的證據(jù)”即為已足。這里“初步的證據(jù)”范圍以不超越為確定保險事故發(fā)生和損失范圍等所必要的資料，以及必須以投保人、被保險人或者受益人一方依一般情形可以獲得的資料為限。
實踐中，有關(guān)保險事故的性質(zhì)、損失程度等往往有客觀證據(jù)支撐，不會有太多紛爭，爭議往往在事故的發(fā)生原因方面。筆者認為，在保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人只要證明保險事故已經(jīng)發(fā)生，且按照通常理解該事故屬于保險合同規(guī)定的承保范圍即可。如果保險合同之中關(guān)于承保風(fēng)險的約定采用了列明風(fēng)險條款方式，則被保險人、受益人還要證明保險事故屬于何種具體的風(fēng)險。
在消費者意識抬頭之際，保險糾紛日益增多，由主管機關(guān)人身保險申訴統(tǒng)計觀之，民國八十五年人身保險申訴僅474件，惟經(jīng)過十年的進展，民國九十五年人身保險申訴已達1644件，人身保險申訴案件成長約3.5倍。雖然部分人身保險理賠爭議係由要保人或被保險人惡意行為所導(dǎo)致，惟大多數(shù)的人身保險理賠爭議，常因保戶取得資訊不足或錯誤所導(dǎo)致，例如保戶不知如何填寫要保書、業(yè)務(wù)員告知錯誤觀念、保戶保險觀念不足、意外傷害事故認知差異、條款解釋錯誤等情形，除此之外，保險公司限縮解釋條款約定的承保範(fàn)圍、對於除外責(zé)任的免責(zé)事由未詳加舉證、因保戶就醫(yī)浮濫就認定為非必要性醫(yī)療、核保時未詳查保戶就醫(yī)記錄等，皆為人身保險理賠爭議產(chǎn)生的原因。
保險公司申訴案件的多寡及申訴率，常是社會大眾拿來評斷或檢視保險公司良莠的指標(biāo)之一，分析人身保險申訴案例，可瞭解保險公司理賠有無失當(dāng)、保戶申訴原因、雙方主張落差、條款設(shè)計問題、未來潛在的理賠爭議‥‥等。本研究主要係藉由人身保險申訴案例探討理賠爭議之問題，分析導(dǎo)致人身保險理賠爭議之原因，並研究人身保險理賠爭議相關(guān)問題，期能藉由人身保險理賠爭議之分析與建議，提供主管機關(guān)、保險公司、業(yè)務(wù)員及消費者之參考。
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