基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（4）：
解讀心房起搏器（AAI、AAIR）的心電圖表現(xiàn)
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田
[摘要] 本文詳細(xì)地闡述了心房起搏器的特性、植入部位、優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)、適應(yīng)證、計(jì)時(shí)周期，結(jié)合10個(gè)圖例對(duì)心房起搏器正常和異常心電圖的表現(xiàn)進(jìn)行了解讀，并提出分析和診斷時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。
[關(guān)鍵詞] 心房起搏器、AAI、AAIR、計(jì)時(shí)周期、房性融合波、起搏功能、感知功能
一、心房起搏器（AAI、AAIR）的特性
AAI為心房起搏、心房感知、P波抑制型仿半生理性按需型起搏器，而AAIR則為頻率應(yīng)答性心房起搏、心房感知、P波抑制型仿生理性起搏器。因P波振幅較低，故需設(shè)置較高的感知靈敏度（通常為0.5～1.25mV）；為避免感知R波或T波，需設(shè)置較長(zhǎng)的心房不應(yīng)期（300～500ms）。
二、心房起搏器（AAI、AAIR）的植入部位
心房起搏器植入部位為右心耳、右心房游離壁或右心房間隔部。其中右側(cè)房間隔是右心房最佳起搏部位，因房間隔是心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩或阻滯最常發(fā)生的部位，此處起搏既可消除心房傳導(dǎo)延緩或阻滯，又可減少左、右心房除極時(shí)間差及復(fù)極的離散度，故可用來(lái)預(yù)防或（和）治療心房顫動(dòng)的發(fā)作。
三、心房起搏器（AAI、AAIR）的優(yōu)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)
1、心房起搏器（AAI、AAIR）的優(yōu)點(diǎn)
（1）保持正常的房室激動(dòng)順序，即房室順序收縮。
（2）保持正常的心室內(nèi)激動(dòng)順序，即心室同步收縮。
（3）因房室順序收縮、心室同步收縮將使每搏輸出量和心排出量均增高。
（4）因心房有規(guī)則地激動(dòng)，房性心律失常發(fā)生概率將減少，栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥也將減少。
（5）具有頻率應(yīng)答功能的心房起搏器（AAIR），基本上符合生理需求。
2、心房起搏器（AAI、AAIR）的風(fēng)險(xiǎn)
（1）因病竇綜合征患者中，房室傳導(dǎo)阻滯的年發(fā)生率為1%～2%，故對(duì)部分患者植入心房起搏器（AAI、AAIR）有一定風(fēng)險(xiǎn)（圖1、圖2）。
（2）病竇綜合征患者，若出現(xiàn)心房顫動(dòng)后，則心房起搏器（AAI、AAIR）失去心率支持作用而喪失使用價(jià)值（圖3）。
（3）心房起搏器（AAI）因無(wú)頻率應(yīng)答功能，對(duì)竇房結(jié)變時(shí)性功能低下患者，不能相應(yīng)地增快心率，限制了患者的活動(dòng)能力。
（4）對(duì)有潛在的房室傳導(dǎo)阻滯不宜選用：①H-V間期＞55ms；②房室結(jié)文氏點(diǎn)＜130次/min；③有雙束支阻滯、三分支阻滯。
圖1 心房起搏器（AAIR）心率增快時(shí)出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯
例1：患者男性，70歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心房起搏器（AAIR）3年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55～120次/min，起搏電壓2.5V，脈寬0.5ms，心房感知度1.0mV，心房不應(yīng)期400ms。V1導(dǎo)聯(lián)（圖1）未見(jiàn)竇性P波，顯示AAI起搏心律，其起搏周期0.60s，頻率100次/min，A-R間期0.28s，部分起搏脈沖落在前一搏動(dòng)T波上而未能下傳心室，房室呈2∶1傳導(dǎo)。心電圖診斷：①AAIR起搏心律；②長(zhǎng)A-R間期型二度房室傳導(dǎo)阻滯，房室呈2∶1傳導(dǎo)。
圖2 AAIR起搏心律伴文氏型房室阻滯
例2：患者女性，79歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心房起搏器（AAIR）7年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（圖2）顯示AAI起搏心律，其起搏周期0.72s，頻率83次/min；A-P′間期0.08s，而A-R間期由0.24s→0.35s→起搏P′波下傳受阻，最后兩個(gè)心房起搏的A-R間期由0.30s→0.32s延長(zhǎng)，在同一文氏周期中，A-R間期增量達(dá)0.11s，不能排除房室交接區(qū)存在雙徑路傳導(dǎo)的可能；下傳的QRS波群呈完全性右束支阻滯圖形（QRS時(shí)間0.13s）；R3搏動(dòng)為延遲出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，其逸搏周期1.13s，頻率53次/min，為加速的室性逸搏，心房起搏脈沖落在R3搏動(dòng)的起始部。心電圖診斷：①AAIR起搏心律，起搏器功能未見(jiàn)異常；②不典型房室文氏現(xiàn)象，房室時(shí)呈3:2傳導(dǎo)，不能排除房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；④加速的室性逸搏；⑤A-P′間期延長(zhǎng)，提示起搏電極與心內(nèi)膜交接區(qū)存在傳出一度阻滯。
圖3 植入心房起搏器后出現(xiàn)心房顫動(dòng)和三度房室傳導(dǎo)阻滯引發(fā)短暫性心室停搏
例3：患者女性，66歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心房起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1200ms，頻率50次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖3）顯示竇性P波消失，代之以f波，可見(jiàn)長(zhǎng)達(dá)3.84s的R-R間期，基本上為短R-R間期1.30s的3倍；可見(jiàn)心房起搏脈沖呈間歇性地發(fā)放，其起搏周期1.22s，頻率49次/min；有時(shí)在長(zhǎng)達(dá)2.59s時(shí)才出現(xiàn)心房起搏脈沖的發(fā)放，表明部分f波重整了心房起搏器的節(jié)律；ST段呈下斜型壓低0.25～0.4mV，T波倒置。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴緩慢的心室率；②三度房室傳導(dǎo)阻滯；③房室交接性逸搏心律伴異-肌交接區(qū)或結(jié)-室二度Ⅱ型阻滯；④AAI起搏未能下傳心室；⑤短暫性心室停搏；⑥ST-T改變。
四、心房起搏器（AAI、AAIR）的適應(yīng)證
心房起搏器（AAI、AAIR）適用于房室傳導(dǎo)功能正常，且無(wú)嚴(yán)重的快速性房性心律失常的病竇綜合征患者。
五、心房起搏器（AAI、AAIR）的計(jì)時(shí)周期
心房起搏器（AAI、AAIR）的計(jì)時(shí)周期主要包括起搏周期、起搏逸搏周期、心房不應(yīng)期及上限頻率間期（限于AAIR）（圖4）。在起搏周期或起搏逸搏周期內(nèi)，起搏器對(duì)感知到的自身心搏作出反應(yīng)的一段時(shí)間稱為“警覺(jué)期”或感知期?！熬X(jué)期”相當(dāng)于起搏周期或起搏逸搏周期減去心房不應(yīng)期的時(shí)間。
圖4 心房起搏器的計(jì)時(shí)周期
A行斜線區(qū)代表起搏器的絕對(duì)不應(yīng)期，虛點(diǎn)區(qū)代表起搏器的相對(duì)不應(yīng)期，空白區(qū)代表感知期或應(yīng)激期。B行實(shí)心小圓點(diǎn)表示起搏脈沖輸出，實(shí)心小三角形表示感知事件；設(shè)置的起搏周期1000ms，起搏逸搏周期1120ms，逸搏滯后周期120ms，心房不應(yīng)期400ms。
（1）起搏周期：是指連續(xù)兩個(gè)起搏脈沖之間的時(shí)距，可程控設(shè)置到合適的時(shí)間。
（2）起搏逸搏周期：是指竇性P波或房性P′波到其后的心房起搏脈沖之間的時(shí)距，即P（P′）-A間期（圖5），可程控設(shè)置到合適的時(shí)間。
（3）心房不應(yīng)期：是指為了防止起搏器感知到心室除極后的T波、心肌組織的極化電位及來(lái)自上一個(gè)起搏脈沖的殘余電位等信號(hào)，設(shè)置了感知器的“不應(yīng)期”。在不應(yīng)期內(nèi)，起搏器對(duì)任何信號(hào)不發(fā)生反應(yīng)，但仍可“看到”信號(hào)。心房不應(yīng)期可程控設(shè)置，多在300～500ms。
（4）上限頻率間期：僅限于有頻率應(yīng)答功能的心房起搏器（AAIR），根據(jù)機(jī)體需要起搏器會(huì)自動(dòng)增快頻率，可程控設(shè)置到合適的時(shí)間，多在460～500ms，頻率120～130次/min。
圖5 心房起搏器的起搏周期（A2-A3、A4-A5間期）和起搏逸搏周期（ P′-A4間期）
六、心房起搏器（AAI、AAIR）正常時(shí)的心電圖特征
（1）心房起搏脈沖后緊跟P′-QRS-T波群。AAI起搏周期與設(shè)定的周期一致，而AAIR起搏周期則在起搏逸搏周期與上限頻率周期之間波動(dòng)。
（2）P′波極性與竇性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置（圖6）。
（3）A-R間期與竇性P-R間期一致或略長(zhǎng)，多在0.12～0.20s。
（4）P′波下傳的QRS波形與竇性一致。
（5）若有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，部分P′波后無(wú)QRS波群跟隨（圖1、圖2）。
（6）可有房性融合波或偽融合波出現(xiàn)（圖7）。
（7）若有自身節(jié)律（竇性或房性異位激動(dòng)）奪獲心房，則出現(xiàn)起搏器節(jié)律重整現(xiàn)象。
（8）有頻率應(yīng)答功能的心房起搏器（AAIR）可有頻率平滑現(xiàn)象（圖8）。
圖6 正常的AAI起搏心電圖
圖7 AAI起搏時(shí)出現(xiàn)真、偽房性融合波
例4：患者男性，61歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心房起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860ms，頻率70次/min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖7）顯示竇性P-P間期0.87～0.89s，頻率67～69次/min；S1～S4心房起搏脈沖落在竇性P波上，屬偽房性融合波，S5、S6心房起搏脈沖奪獲心房出現(xiàn)起搏P′波，但S6奪獲心房后所形成的P波形態(tài)和振幅介于竇性P波和起搏P′波之間，為兩者的融合波。心電圖診斷：①竇性心律；②AAI起搏心律、房性融合波和偽房性融合波并存、起搏器功能未見(jiàn)異常。
圖8 AAIR起搏器開(kāi)啟頻率平滑功能
例5：患者男性，66歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入AAIR起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1100ms，頻率55～125次/min，心房不應(yīng)期400ms。MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)（圖8）同步記錄，顯示R1搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，R2～R8搏動(dòng)為短陣性房性心動(dòng)過(guò)速，其P′-P′間期0.33～0.55s，頻率109～182次/min；R9～R11搏動(dòng)為AAI起搏心律，其基本起搏周期1.10s，頻率54次/min；值得注意的是短陣性房性心動(dòng)過(guò)速終止后，起搏房性逸搏周期0.83s（房性P8′波落在ST段未能下傳心室，該P′波也落在感知器的不應(yīng)期內(nèi)而未被起搏器所感知），頻率72次/min，表明起搏器具有頻率平滑功能。心電圖診斷：①竇性搏動(dòng)；②短陣性房性心動(dòng)過(guò)速；③AAI起搏心律、開(kāi)啟頻率平滑功能、起搏器功能未見(jiàn)異常。
七、心房起搏器（AAI、AAIR）異常時(shí)的心電圖特征
心房起搏器（AAI、AAIR）異常主要表現(xiàn)為起搏功能異常、感知功能異常及兩者兼有之。
（1）起搏功能異常：落在心房應(yīng)激期內(nèi)的起搏脈沖未能奪獲心房產(chǎn)生相應(yīng)的P′波（圖9）。常見(jiàn)原因有起搏閾值升高、電極移位、電極導(dǎo)線斷裂、電極與脈沖發(fā)生器接觸不良、電能耗竭等。
圖9 心房起搏器起搏功能和感知功能雙重異常
例6：患者女性，70歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心房起搏器1年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期950ms，頻率64次/min，心房感知度0.5mV，心房不應(yīng)期400ms。MV3導(dǎo)聯(lián)（圖9）顯示竇性P-P間期1.30～1.59s，頻率38～68次/min，P-R間期0.16s；R2、R5搏動(dòng)提前出現(xiàn)，介于兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，其前無(wú)相關(guān)的P（P′）波，偶聯(lián)間期0.68～0.72s，QRS波形與竇性搏動(dòng)一致，為間位型房室交接性早搏；可見(jiàn)心房起搏脈沖按照0.96s起搏周期固定地發(fā)放，但其后未見(jiàn)相應(yīng)的起搏P′波跟隨，其中S3、S5起搏脈沖落在竇性P波上形成房性偽融合波。心電圖診斷：①顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，可能存在竇性停搏或呈2:1傳導(dǎo)的二度竇房阻滯；②間位型房室交接性早搏；③心房起搏器、房性偽融合波；④起搏器的起搏和感知功能雙重異常，提示心房電極脫位所致。
（2）感知功能異常：包括感知過(guò)低（感知低下或低感知）和感知過(guò)度（感知過(guò)強(qiáng)或超感知）。感知過(guò)低表現(xiàn)為起搏器不能感知自身P波，仍按原有的起搏頻率發(fā)放脈沖，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性房性心律失常（圖10）。若脈沖落在自身節(jié)律的心房易顫期內(nèi)，則可誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)。常見(jiàn)原因是感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)所致（設(shè)置的數(shù)值太高）。感知過(guò)度則表現(xiàn)為對(duì)振幅較低的肌電波、電磁信號(hào)及T波等發(fā)生感知，出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)或暫停起搏，系感知靈敏度太高所致（設(shè)置的數(shù)值太低）；有時(shí)可出現(xiàn)交叉感知情況，即心房電極感知到心室QRS波群導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)。
圖10 房性早搏揭示心房起搏器可能存在感知功能低下
例7：患者男性，68歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入心房起搏器1年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860ms，頻率70次/min。V5導(dǎo)聯(lián)（圖10）未見(jiàn)竇性P波，可見(jiàn)2次提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群，其P′波形態(tài)和偶聯(lián)間期均不一致，為雙源性房性早搏；第1個(gè)房性早搏P′波倒置較深，被心房電極感知后重整了起搏器節(jié)律，其起搏房性逸搏周期0.90s；而第2個(gè)房性早搏P′波倒置較淺，未被心房電極所感知，心房起搏脈沖呈固定性發(fā)放，起搏周期0.86s，頻率70次/min。心電圖診斷：①AAI起搏心律；②雙源性房性早搏，其中一源房性早搏揭示起搏器可能存在感知功能低下。
（3）起搏和感知功能異常并存：心房起搏和感知功能雙重異常多表現(xiàn)為不起搏和不感知或者起搏頻率減慢伴不感知自身P波，心電圖顯示自身心律及其心律失常。多見(jiàn)于心房電極完全脫位、電極導(dǎo)線斷裂、電能耗竭及元器件失靈等（圖9）。
八、分析AAI、AAIR起搏心電圖時(shí)的注意事項(xiàng)
因心房電極在心內(nèi)膜相對(duì)不易固定，且P波振幅較低需設(shè)置較高的感知靈敏度（通常為0.5～1.25mV），故易發(fā)生低感知、過(guò)感知及起搏功能異常等情況，在心電圖分析時(shí)需要特別注意。
（1）觀察起搏脈沖的頻率：起搏頻率與原設(shè)置的頻率是否一致，是減慢還是增快？若是減慢，注意有無(wú)感知自身P波、QRS波群、T波及前一個(gè)搏動(dòng)T波上有無(wú)房性早搏的P′波重疊使起搏器發(fā)生節(jié)律重整；若是增快，注意有無(wú)起搏器頻率奔放現(xiàn)象、設(shè)置頻率平滑功能或頻率應(yīng)答功能（圖8）。
（2）觀察起搏脈沖有無(wú)奪獲心房出現(xiàn)相應(yīng)的起搏P′波。
（3）觀察起搏脈沖是呈按需性發(fā)放還是呈固定性發(fā)放。
（4）觀察有無(wú)真、假房性融合波出現(xiàn)（圖7）。
（5）觀察有頻率應(yīng)答功能的心房起搏器（AAIR）有無(wú)矛盾性心率改變：即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不是增快卻反而減慢，系起搏器感知過(guò)強(qiáng)所致，可能感知自身QRS波群、T波或肌電波、偽差波等。
（6）觀察有無(wú)二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)：若有，需及時(shí)更換為雙腔起搏器。
（7）觀察有無(wú)合并其他心律失常。
（8）觀察有無(wú)QRS波群、ST段、T波、U波異常改變。
參考文獻(xiàn)略
