早搏是臨床上最常見的心律失常，分為房性、交界性與室性早搏。早搏可見于生理狀態(tài)下與病理狀態(tài)下，即健康人與病人均可有早搏，所以區(qū)分功能性與病理性早搏非常重要。由于室性早搏可轉(zhuǎn)變成室性心動過速、心室撲動與心室顫動等致命性心律失常，故區(qū)分功能性與病理性室性早搏尤為重要。健康人在情緒激動及煙、酒、茶、咖啡過量等交感神經(jīng)興奮時或者臨睡前迷走神經(jīng)占優(yōu)勢時均可出現(xiàn)室性早搏。動態(tài)心電圖既包括12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，又包括長程心電圖，是鑒別室性早搏性質(zhì)的重要方法。本文介紹如何鑒別功能性與病理性室性早搏。
一、單個室性早搏形態(tài)與12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷
(一)從單個室性早搏形態(tài)判斷
Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(>20mm)，時限窄(<0．14s)，升降支平滑，ST段與T波連續(xù)，中間無等電位線，T波呈非對稱性，具備這些條件則為功能性室性早搏。相反，病理性室性早搏QRS振幅低，呈多相性，升降支常有頓挫，在ST與T波之間存在等電位線。但在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，可能有些導(dǎo)聯(lián)QRS高而窄，另一些則矮而寬，主要從Ⅱ、Ⅲ、aVF來判斷。QRS時限>0．16s稱特寬型室性早搏，各導(dǎo)聯(lián)QRS振幅均<1．0mV稱特矮型室性早搏，R波頂部寬平者稱平頂型室性早搏，這三種情況均屬病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T明顯改變，冠狀T波，或其它心電嚴(yán)重異常者為多病理性室性早搏(圖5-7)。
圖5-7
患者男，56歲。圖示Ⅱ?qū)?lián)，可見病理性Q波，為陳舊性下壁心肌梗死。第2個QRS寬大畸形，振幅0．5mV，時限0．16s，為病理性室性早搏
(二)從12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析
有兩類功能性室性早搏在臨床很常見。一類是起源于右室流出道的室性早搏。1969年Rosenbaum即描述過這類室性早搏，近年隨著電消融室性心動過速的進(jìn)展，對其更加重視。心電圖表現(xiàn)為在胸導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈LBBB型，在肢體導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏。這類室性早搏常見于婦女，往往有數(shù)月至數(shù)年的病史。室性早搏呈陣發(fā)性，在勞累、情緒激動時或睡前發(fā)作(圖5-8)。
圖5-8
患者女，45歲，頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律。病史長達(dá)20余年。室性早搏QRS波振幅高，在Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)高達(dá)25mm，時限不超過0．12s，R波升降支平滑。室性早搏在胸導(dǎo)聯(lián)呈LBBB型，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏+90，故起源于右心室流出道，是典型的功能性室性早搏
另一類是起源于左心室心尖部的室性早搏，在胸導(dǎo)聯(lián)呈RBBB型，肢體導(dǎo)聯(lián)上電軸左偏。絕大多數(shù)見于男性，不如前者多見。12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈上述兩種圖形室性早搏，且無器質(zhì)心臟病表現(xiàn)者，多為功能性或特發(fā)性室性早搏。
二、整個動態(tài)心電圖分析
Lown在1971年研究了CCU中急性心?；颊叩倪B續(xù)心電記錄資料，從室性早搏數(shù)量與形態(tài)將其分為5級：
0-無室性早搏；
I-室性早搏<30／h；
Ⅱ-室性早搏>30／h；
Ⅲ-多形性室性早搏；
Ⅳa-成對的室性早搏；
Ⅳb-三個以上連續(xù)的室性早搏；
V-早搏出現(xiàn)很早，發(fā)生R on T現(xiàn)象。
LownⅡ級以上的室性早搏則有發(fā)生室性心動過速與心室顫動的危險，稱為危險性室性早搏。但是，Lown分級主要針對CCU中器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，故將其用于功能性室性早搏則不適宜。例如起源于右心室流出道的功能性室性早搏，每日數(shù)量可達(dá)成千上萬，每小時超過數(shù)百，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過LownⅡ級上限。甚至也有成對或是3個以上連發(fā)的室性早搏。還有些室性早搏非常提早，以至發(fā)生R on T現(xiàn)象。但是患者卻可以平安生活數(shù)年至數(shù)十年。故用Lown分級區(qū)別室性早搏是功能性還是病理性需要慎重。但是功能性室性早搏很少是多形性的。另外，室性早搏呈并行心律，或者在動態(tài)心電圖上，室性、房性和交界性早搏同時出現(xiàn)，往往提示病理性早搏。插人性早搏過去認(rèn)為多屬病理性早搏，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室性早搏也可呈插入性，故不能一概而論。
三、運(yùn)動試驗(yàn)、心室晚電位、心率變異性及
QT間期離散度來判斷
如果患者出現(xiàn)室性早搏，通常的檢查(如X線與心臟B超等)又未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，則往往借助于一些心電圖輔助診斷方法來鑒別功能性與病理性早搏。
(一)運(yùn)動試驗(yàn)
過去認(rèn)為運(yùn)動后早搏如果增多則為病理性，常見于冠心病多支血管病變。但是，起源于右心室流出道的特發(fā)性早搏50％，～70％也在運(yùn)動或情緒激動后出現(xiàn)或更頻發(fā)，故不能以運(yùn)動試驗(yàn)來鑒別二者。
(二)心室晚電位
心室晚電位是QRS終末與ST段起始部出現(xiàn)的高頻低振幅電活動。晚電位陽性表示心肌傳導(dǎo)異常，易致折返性室性心律失常，甚至猝死。多見于冠心病與心肌病患者。功能性早搏患者極少晚電位陽性。但有些病理性早搏晚電位也呈陰性，故不能只憑晚電位來區(qū)分功能性與病理性室性早搏。
(三)心率變異性
心率變異性是評價心臟自主神經(jīng)功能的指標(biāo)。當(dāng)心率變異性低時出現(xiàn)室性早搏多是病理性的。例如心肌梗死時心率變異性低，24h心率變異標(biāo)準(zhǔn)差SDNN<50ms，此時室性早搏因室顫閾降低，易致心源性猝死。而功能性早搏患者心率變異性多正常。但有些病理性室性早搏患者心率變異性也正常，不能一概而論。
(四)QT間期離散度
QT間期離散度是在同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上最長與最短QT間期的差值，表示心肌復(fù)極是否均一。QT間期離散度越大，復(fù)極越不均一，這時出現(xiàn)的室性早搏多為病理性。但是，對QT間期離散度的臨床意義尚有不同看法，另外測量的誤差也在所難免，故以QT間期離散度鑒別早搏性質(zhì)，必須慎重。
綜上所述，以上述心電圖輔助試驗(yàn)來檢測室性早搏性質(zhì)必須密切結(jié)合臨床。
四、綜合判斷功能性與病理性室性早搏
由于心電圖圖型與輔助心電圖試驗(yàn)對鑒別功能性與病理性室性早搏的價值有限，因此從心電圖與患者整體情況來綜合判斷早搏性質(zhì)才是最重要的方法。除了上述的心電學(xué)鑒別方法以外，還應(yīng)注意如下幾方面：
1．從病史判斷 室性早搏患者有數(shù)年至數(shù)十年病史而一般狀況尚可，多為功能性早搏。反之，病史僅有數(shù)小時至數(shù)日，狀況急劇惡化者多為器質(zhì)性早搏。
2．從年齡與性別判斷 老年人與兒童的室性早搏多為器質(zhì)性，老年人多為冠心病和高血壓，兒童多為心肌炎。
3．從臨床檢查來綜合判斷 病理性早搏多有器質(zhì)性病變，包括心臟病與全身其它病變。故要進(jìn)行詳盡地體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動圖、核醫(yī)學(xué)檢查，甚至心血管造影。除了常見的冠心病、高血壓、擴(kuò)張型與肥厚型心肌病經(jīng)常合并病理性早搏外，二尖瓣脫垂、致心律失常性右室心肌病易被忽略。還有其它系統(tǒng)疾病，例如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂與尿毒癥等等，均可引起病理性早搏。有器質(zhì)性病變者還要注意其心功能，心功能差、射血分?jǐn)?shù)低，出現(xiàn)室性早搏多為病理性。另外，患者使用心臟毒性藥物，如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等，出現(xiàn)室性早搏多為病理性。還有一類原發(fā)性心電不穩(wěn)定疾病(長QT間期綜合征、Brngada綜合征等)沒有器質(zhì)性病變，只能從心電學(xué)反映出來。但其室性早搏多為病理性。
(于世龍)
參考文獻(xiàn)
1．黃宛主編．臨床心電圖學(xué)．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，265-297
2．馬向榮編著．臨床心電圖學(xué)詞典．第2版．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1998，434-435
3．蘇靜怡，李澈，蘇哲坦主編．心臟：從基礎(chǔ)到臨床．北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999，280-281
4．鄭道生，鮑含誠，譚允西主編．心律失常與臨床心臟電生理學(xué)．青島出版社，1989，230-239，270-282
5．盧喜烈編著．現(xiàn)代心電圖診斷大全．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996，445-455
6．黃大顯主編．現(xiàn)代心電圖學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社，1998，347-386
7．Dorkin J R．Sinus premature systoles．Am J cardiol，1962，9．804
8．程樹槃、林琦等編著．心律失常的心電圖與電生理．成都：四川科技出版社，1979，196-289
聯(lián)系客服
