竇房折返性心動(dòng)過速(sinoatrial reentry tachycardia，SART)亦稱竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速(sinus nodis reentrant tachycardia,SNRT)，是指折返激動(dòng)發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)及其毗鄰的心房組織之間，特別是竇房結(jié)有病變的患者。一個(gè)適時(shí)的房性期前收縮受阻于竇房結(jié)邊緣某部，而經(jīng)另一部緩慢傳導(dǎo)便可引起竇房結(jié)內(nèi)折返，導(dǎo)致陣發(fā)性折返性竇房結(jié)心動(dòng)過速。
竇房折返性心動(dòng)過速(sinoatrial reentry tachycardia，SART)亦稱竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速(sinus nodis reentrant ta
大多發(fā)生在年老有器質(zhì)性心臟病的患者常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征及冠心病患者，也可見于心肌病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病先天性心臟病、肺心病等。單次或兩次竇房結(jié)折返也多發(fā)生在上述疾病時(shí)。
竇房結(jié)內(nèi)的P細(xì)胞是慢反應(yīng)細(xì)胞，除極速度慢、幅度低激動(dòng)傳導(dǎo)緩慢。在正常情況下各群P細(xì)胞之間就存在起搏頻率和傳導(dǎo)性能差異。這種竇房結(jié)細(xì)胞群之間存在著功能上的差異，可導(dǎo)致細(xì)胞群之間發(fā)生不同的不應(yīng)期，使竇房結(jié)在功能上形成幾條傳導(dǎo)徑路，而有利于折返形成。此外在竇房結(jié)周圍尚有一個(gè)生理上介于竇房結(jié)(慢反應(yīng))和心房肌(快反應(yīng))之間的區(qū)域即竇房結(jié)結(jié)周區(qū)結(jié)周區(qū)的結(jié)周纖維存在著功能性縱向分離的雙徑路即傳導(dǎo)性和不應(yīng)期的不均一性可成為折返的發(fā)生處，構(gòu)成折返的病理基礎(chǔ)。
在病變條件下，竇房結(jié)及結(jié)周區(qū)細(xì)胞的不應(yīng)期長(zhǎng)短差別增大，激動(dòng)在這些細(xì)胞中的傳導(dǎo)速度也會(huì)顯著減慢。在心動(dòng)周期的早期，這些情況可更加明顯。所以適時(shí)的房性期前收縮進(jìn)入竇房結(jié)后，激動(dòng)緩慢地傳至竇房結(jié)原先的阻滯區(qū)，如果這時(shí)該區(qū)及原先激動(dòng)過的心房已脫離了不應(yīng)期，便可再次激動(dòng)引起竇性回波，反復(fù)循環(huán)折返即形成竇房折返性心動(dòng)過速。臨床表現(xiàn)及心臟程序刺激可以重復(fù)地誘發(fā)和終止等特點(diǎn)都表明這種突發(fā)突止的心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制為折返。也可見于無器質(zhì)性心臟病患者。
此病可見于任何年齡，好發(fā)年齡在40～60歲常見于老年人，男性較多，約占60%。心動(dòng)過速發(fā)作呈陣發(fā)性，即突
1.P′波的形態(tài)、激動(dòng)順序與竇性節(jié)律相同，頻率為100～160次/min，節(jié)律可整齊也可不整齊。心動(dòng)過速為突發(fā)突止。
2.適時(shí)的房性期前收縮、室性期前收縮可誘發(fā)或終止發(fā)作。
3.出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，不影響竇房折返性心動(dòng)過速的存在。
4.心動(dòng)過速發(fā)作終止后的間歇等于或略長(zhǎng)于竇性周期。
5.迷走神經(jīng)刺激可終止發(fā)作。
鑒別診斷：
1.與自律性增高的竇性心動(dòng)過速的鑒別。
(1)SNRT通常是竇房結(jié)有病變，而竇性心動(dòng)過速是一種生理反應(yīng)．也可能是某些病理狀態(tài)的反映但竇房結(jié)是正常的。
(2)SNRT是突然發(fā)作突然終止的，發(fā)作持續(xù)時(shí)間大多很短。而竇性心動(dòng)過速常逐漸發(fā)生、逐漸停止無突發(fā)突止的特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)?？蛇_(dá)幾小時(shí)，幾天或更長(zhǎng)。
(3)SNRT食管心房調(diào)搏程序刺激可被誘發(fā)也可被終止，而竇性心動(dòng)過速者不能被誘發(fā)和終止。
(4)SNRT經(jīng)刺激迷走神經(jīng)可被終止或頻率明顯減慢，而對(duì)竇性心動(dòng)過速者僅能使其頻率暫時(shí)減慢，而不能使其突然終止。
2.與非陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速的鑒別非陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速可看成是嚴(yán)重而頑固的竇性心動(dòng)過速其特點(diǎn)是心率常更快(白天多＞140次/min)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(幾個(gè)月或幾年)，藥物反應(yīng)差，常可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病鑒別的方法與上述相同。
3.與心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速(IART)的鑒別。
(1)IART時(shí)心房相對(duì)不應(yīng)期導(dǎo)致房?jī)?nèi)傳導(dǎo)緩慢，而SNRT的竇房折返時(shí)無房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲的其他所見。
(2)IART時(shí)心房回波與竇性P波明顯不同。
(3)心內(nèi)電圖記錄時(shí)可見心房激動(dòng)順序與竇性P波不同。
(4)IART時(shí)改變右心房刺激部位常不能重復(fù)而不同心房部位的刺激可重復(fù)誘發(fā)竇房折返。
4.與自律性房性心動(dòng)過速(AAT)的鑒別自律性房性心動(dòng)過速有突發(fā)突止的特點(diǎn)，但發(fā)作時(shí)頻率較快，心房P波形態(tài)與竇性P波相比變異明顯，其他與上述竇性心動(dòng)過速的鑒別方法相同。
5.與快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速的鑒別 后者發(fā)作時(shí)R-P間期＞P--R間期，但其P′波是從心室逆?zhèn)餍姆抗市膭?dòng)過速發(fā)作前后的P-波方向相反Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波倒置可與SNRT相區(qū)別。
1.心電圖檢查
(2)對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
①P′波形態(tài)、時(shí)限及P′-R間期均與心動(dòng)過速發(fā)生前的竇性P波基本一致，此為診斷的重要依據(jù)。但有時(shí)可稍異，這取決于房性期前收縮逆行傳入竇房結(jié)的途徑是否影響竇性回波除極心房的順序如傳出途徑與正常竇性相同，心房除極變化不大，則竇性回波形態(tài)和正常竇性一致。不然即會(huì)稍異。
②常伴溫醒現(xiàn)象，即在前3～5個(gè)心動(dòng)周期中心率可不規(guī)則，常逐漸增快而趨穩(wěn)定。在心動(dòng)過速終止時(shí)有冷卻現(xiàn)象即在最后3～5個(gè)心動(dòng)周期中心率逐漸減慢后心動(dòng)過速終止。
③誘發(fā)竇房折返性心動(dòng)過速的房性期前收縮其聯(lián)律間期與竇性期前收縮聯(lián)律間期相等，無代償間歇?？杀桓]性期前收縮偶爾也可被室性期前收縮誘發(fā)和終止。
④興奮和刺激迷走神經(jīng)時(shí)，可使心率減慢或使心動(dòng)過速突然終止。
⑤由于房室結(jié)及心室并非折返徑路中，故同時(shí)可合并房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離或束支傳導(dǎo)阻滯。它們并不終止心動(dòng)過速，也不影響心動(dòng)過速的頻率。
⑥有部分竇房折返性心動(dòng)過速依靠心電圖診斷有一定的困難，如下所述：
A.當(dāng)竇性回波與P波形態(tài)略有差異時(shí)，很難與房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速鑒別。
B.伴竇性心律顯著不齊時(shí)的竇房折返。
C.竇性P波及竇性回波的振幅較低時(shí)。
D.竇性回波重疊在前一心動(dòng)周期的T波時(shí)，其形態(tài)常難以辨認(rèn)。
上述情況時(shí)需進(jìn)行電生理檢查，以獲可靠診斷。
2.電生理檢查特點(diǎn)
(1)適時(shí)的心房刺激可誘發(fā)和終止心動(dòng)過速。
(2)可有明顯的、較寬的誘發(fā)窗口。
(3)可反復(fù)重復(fù)誘發(fā)和終止心動(dòng)過速。
(4)迷走刺激可終止心動(dòng)過速。
(5)心動(dòng)過速的誘發(fā)與房室傳導(dǎo)延緩或房內(nèi)傳導(dǎo)延緩無關(guān)。
竇房折返性心動(dòng)過速的診斷程序如下：①若有突發(fā)突止的發(fā)作特點(diǎn)：結(jié)合發(fā)作時(shí)的典型心電圖表現(xiàn)則可確診。但由于心動(dòng)過速的發(fā)作持續(xù)時(shí)間常短暫，體表心電圖不易捕捉到，可依靠動(dòng)態(tài)心電圖去捕捉而確診。②可做食管電生理檢查：可經(jīng)S1S2或RS2程序刺激誘發(fā)和終止心動(dòng)過速?？赡苡龅絇波形態(tài)變異或不好辨認(rèn)，需行心內(nèi)電生理檢查。③心內(nèi)電生理檢查有確定診斷的價(jià)值，主要觀察和測(cè)定心動(dòng)過速誘發(fā)后心房激動(dòng)的順序，當(dāng)順序符合由上向下、由右向左，并與竇性心律的心房激動(dòng)順序完全一致時(shí)，則可確診。
1.藥物治療
2.非藥物治療射頻消融術(shù)可根治SNRT。先在X線或心內(nèi)超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下，將一支多極導(dǎo)管沿右心房終末嵴放置，即放在上腔靜脈與右心房前側(cè)壁的交接區(qū)域，竇房結(jié)則位于此區(qū)域中此后誘發(fā)心動(dòng)過速進(jìn)行局部電位標(biāo)測(cè)，當(dāng)標(biāo)測(cè)到局部心房電位領(lǐng)先體表心電圖P波起始點(diǎn)35ms以上時(shí)，可作為放電的靶點(diǎn)。較好的靶點(diǎn)區(qū)?？捎涗浀剿榱央娢弧⒙娢?，提示消融電極已位于竇房折返環(huán)路的緩慢傳導(dǎo)區(qū)靶點(diǎn)確定后則可低能量(10～15W)試放電有效時(shí)可加大能量(20～30W)繼續(xù)放電。
竇房區(qū)域的消融靶點(diǎn)常接近膈神經(jīng)放電時(shí)最好給予電刺激起搏，觀察有無膈肌抽動(dòng)，避免消融過程中損傷膈神經(jīng)引起膈肌痙攣。
通常預(yù)后良好。
1.慢性治療期間，藥物治療可能通過直接作用于折返環(huán)，而控制其復(fù)發(fā)藥物治療的適應(yīng)證包括那些發(fā)作頻繁，影響正常生活或癥狀嚴(yán)重而又不愿或不能接受導(dǎo)管射頻消融治療的患者。對(duì)于偶發(fā)、發(fā)作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥物治療，或者在心動(dòng)過速發(fā)作需要時(shí)給予藥物治療。
2.要避免精神緊張和過度勞累，做到生活規(guī)律、起居有常、精神樂觀情緒穩(wěn)定均可減少本病的復(fù)發(fā)。
3.忌食辛辣、刺激性食物；戒煙酒咖啡；食宜清淡。
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