大黃配伍土獲苓降濁利濕在慢性腎衰竭
治療中的應(yīng)用
鄭麗莉'，高 霞，朱述英，陳丙春
4.山東協(xié)和學(xué)院醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250109；2.山東省肥城市中醫(yī)院，山東 肥城 271600）
摘要：慢性腎衰竭是臨床難治病，最終發(fā)展為尿毒癥。本研究通過對(duì)大黃、土獲苓的功效和應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為大黃能走氣分祛除水濕痰濁等一切有形實(shí)邪，入血分破除瘀血阻滯：土獲苓利濕解毒，性質(zhì)平和，二者配伍既可增強(qiáng)降濁利濕之效，又可緩解峻下傷正之弊端，是治療慢性腎衰竭的有效配伍。同時(shí)輔以培補(bǔ)脾腎、活血化瘀之品，對(duì)疾病治療大有裨益。
慢性腎衰竭 CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。因此，尋求有效價(jià)廉的治療方法已成為目前慢性腎衰竭的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥在慢性腎衰竭治療中的作用和地位日益受到重視。因此，本研究旨在尋找合理有效的方藥，為慢性腎衰竭的防治提供思路和方法。
1濕邪內(nèi)蘊(yùn)、濁毒上逆是慢性腎衰竭基本病機(jī)慢性腎衰竭從其臨床表現(xiàn)來看，屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“窿閉”、“關(guān)格”、“浮腫陰水”、“溺毒”等范疇。其病機(jī)特點(diǎn)為脾腎陽虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濁毒上逆，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁積化熱，血行不暢，阻滯為瘀，濕濁血瘀阻于腎絡(luò)；腎主水、藏精功能失職，物質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂。先天之本、陰陽之根失常，最終累及他臟，加之濕濁彌散，最終導(dǎo)致三焦氣機(jī)閉塞、上關(guān)下格?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣柌粍倨潢?，則五臟氣爭(zhēng)，九竅閉塞?！崩钪需鳌蹲C治匯補(bǔ)·關(guān)格門》曰:“關(guān)格者，必小便不通，旦夕之間陡增嘔惡，此濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一口即死?！笨梢?，慢性腎衰病人兼證頗多，然總以濕邪為其根本，濕熱、濁毒、瘀血等皆由其發(fā)展而來。因此，濕濁內(nèi)蘊(yùn)、濁毒上逆是本病的重要病機(jī)。
2、降濁利濕是慢性腎衰竭基本治法
慢性腎衰竭以脾腎陽虛為本，濕、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，而濕濁內(nèi)盛為病機(jī)關(guān)鍵。故通過瀉濁利濕之法，以糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂和高血壓，對(duì)于延緩慢性腎衰竭具有重要意義。
3 大黃配伍土獲苓是降濁利濕有效藥對(duì)
3.1 大黃與慢性腎衰竭
大黃用于治療慢性腎衰竭，從中醫(yī)角度分析原因有二：其一，大黃能入氣分，破除水濕痰濁等一切有形實(shí)邪。故《日華子本草》言其“通宣一切氣”。《藥性論》曰：“利水腫，破痰實(shí)，冷熱積聚，宿食，利大小腸?！逼涠簏S能入血分，通利血脈，消除瘀血。《本草正義》謂大黃“直達(dá)下焦，深入血分，無堅(jiān)不摧，蕩滌積垢”。因此，大黃既為氣分用藥，可通宣氣機(jī)郁滯，又主血分，破除瘀血內(nèi)阻，對(duì)于腎臟虛衰所致之濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血不行，既可行氣利水、滌蕩水濕痰濁，又能活血化瘀、祛瘀生新，可謂氣血雙用，走而不守。因此，中醫(yī)臨床常單用大黃或通過配伍治療慢性腎衰竭，均可收到顯著效果。
有研究田表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予維持性血液透析聯(lián)合生大黃浸液口服，慢性腎衰竭患者血壓、血紅蛋白、尿素氮、肌肝、血鈣值顯著優(yōu)于治療前，生存質(zhì)量有所提高。張?jiān)鼋á谟眉游洞簏S附子湯治療慢性腎功能不全53例，總有效率79.25%。焦安欽報(bào)道，在一般治療的基礎(chǔ)上，加用大黃降濁沖劑，能顯著改善胃腸功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正腎性貧血。目前普遍認(rèn)為④，大黃延緩慢性腎衰竭的主要機(jī)制，包括抑制細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素等，延緩腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，抑制腎臟高代謝狀態(tài)，減少健存腎單位損傷，改善氮質(zhì)代謝，清除氧自由基。
3.2 土獲苓與慢性腎衰竭
土獲苓首載于《本草經(jīng)集注》，味甘淡、性平，擅長(zhǎng)祛除濕濁且不傷正氣，為治濕之良藥。縱觀土獲苓的古今應(yīng)用，多用于治療梅毒、濕疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎、尿路感染、前列腺炎、腮腺炎、鼻淵等。然系統(tǒng)分析，仍不外乎除濕解毒兩點(diǎn)?！侗静菡x》言：“土獲苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！蹦壳埃P(guān)于土獲苓對(duì)慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)研究和臨床治療報(bào)道極少。有報(bào)道5顯示，土獲苓能顯著抑制糖尿病腎病大鼠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1的表達(dá)，減輕腎臟肥大指數(shù)，減少腎小球基底膜增生，改善腎臟病理變化，對(duì)腎臟有保護(hù)作用。
3.3 大黃配伍土獲苓與慢性腎衰竭
大黃既走氣分亦入血分，既可破氣祛濕又可活血化瘀。然大黃為將軍之官，性善走而不補(bǔ)，久用易傷正氣，張景岳謂之“亂世之良將”。土獲苓入腎經(jīng)，功善除濕解毒，對(duì)腎小球硬化和蛋白尿作用明顯且性質(zhì)平和，尚可健脾和胃。大黃與土獲苓相配伍，既可增強(qiáng)降濁利濕之效用，亦可緩解大黃峻猛之性，做到驅(qū)邪不傷正。宋長(zhǎng)山“用濕濁Ⅰ號(hào)由大黃、土獲苓、生地黃、黃民、人參、穿山甲、丹參等組成)治療患者47例，總有效率87.23%，認(rèn)為治療慢性腎功能衰竭1~3期都有顯著療效。
由于慢性腎衰竭以濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血不行為標(biāo)，以脾腎陽虛為本。故筆者認(rèn)為，在臨床治療中尤其是早期和中期，因陽虛不甚，故濁毒成為病機(jī)關(guān)鍵，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡成為臨床主要表現(xiàn)。因此，在治療中，多給予降濁利濕之品，以大黃配伍土獲苓，每每能收到滿意效果。
雖然此配伍能有效消除濁毒，改善血肌配和尿素氮水平，但大黃畢竟為攻下驅(qū)邪之品，久用易損耗正氣，加之慢性腎衰竭病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，故臨床用藥當(dāng)分清病人體質(zhì)狀態(tài)，在腎衰竭早期可用生品。根據(jù)臨床表現(xiàn)，用量在10~30g不等，使病人大便保持每日2~3行，既能發(fā)揮大黃降濁排毒之效用，又不會(huì)因大便次數(shù)過多而損傷正氣。在腎功能失代償期和尿毒癥期則宜選用制大黃，否則容易造成峻瀉，損傷正氣。《本草正》：“大黃，欲速者生用，泡湯便吞；欲緩者熟用，和藥煎服?！?/p>
另外根據(jù)本病病機(jī)，在降濁排毒的同時(shí)，還應(yīng)兼顧脾腎陽虛和久病血瘀，予以培補(bǔ)脾腎或祛瘀通絡(luò)之品。培補(bǔ)脾腎當(dāng)以平補(bǔ)為主，做到補(bǔ)而不滯、溫而不燥。臨床多采用冬蟲夏草、川斷、桑寄生、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎元，或生黃民、炒白術(shù)健脾氣?；钛龆嘟o予丹參、川莒、桃仁、紅花等，以防止水濕不化、久病入絡(luò)。
4、典型病案
張某，女，55歲，2012年5月10日初診：主訴面肢水腫反復(fù)1年，加重伴惡心、乏力2個(gè)月?，F(xiàn)病史：顏面及雙下肢水腫，尿少有沫，倦怠乏力，惡心乏力，納差欲嘔，口淡無味，夜難入寐，面色無華，舌暗淡，苔白膩，脈沉。血壓160/100 mmHg，尿常規(guī)尿蛋白(++);血 肌 酥457.4 μmol/L，血紅蛋白89 g/L。雙腎B超示雙腎實(shí)質(zhì)損害，雙腎略小。中醫(yī)診斷關(guān)格 脾腎虧虛、濕濁內(nèi)停)，西醫(yī)診斷慢性腎功能衰竭，治宜降濁除濕、健脾補(bǔ)腎。處方：生黃茂、土獲苓、蒲公英、車前子(包)各30g，白術(shù)、大黃、丹參、川莒、蘇梗各15g，當(dāng)歸20g，半夏9g。5月30日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、惡心、水腫減輕，納食增加，大便每日二行，血壓145/95 mmHg，舌淡暗、苔白，脈沉弦?；?yàn)示血紅蛋白105g/L，尿蛋白(+)，SCr 381.6 μmol/L。6月20日三診：患者神清、精神好，水腫、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，無惡心嘔吐，大便每日2~3行，舌淡暗、苔白、脈沉。血壓135/90 mm Hg?；?yàn) Hb110 g/L，尿蛋白(+)，SCr356.7 μmol/L。上方隨證加減，3個(gè)月后腎功能維持在210~230 μmol/L左右。本例患者以“水腫、乏力、惡心、嘔吐”為主癥，屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇。本證病機(jī)為脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)，治療以補(bǔ)虛活血為本、祛濕降濁為標(biāo)。以黃民、白術(shù)健脾益腎，丹參、川彎活血化瘀，大黃、土獲苓降濁排毒，車前子、蒲公英解毒利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血固本，半夏、蘇梗理氣止嘔，諸藥合用共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、降濁利濕止嘔之效。
5、總結(jié)
慢性腎衰竭為臨床難治病，日久易發(fā)展為尿毒癥。目前研究表明，大黃用于治療慢性腎衰竭較多，然土獲苓應(yīng)用較少。大黃配伍土獲苓，既可增強(qiáng)降濁利濕之功，又可避免峻下?lián)p傷正氣。故本研究認(rèn)為，大黃配伍土獲苓可有效治療慢性腎衰竭，其臨床已偶見應(yīng)用，但目前尚缺乏深入研究，且二者配伍治療慢性腎衰竭的機(jī)制更有待進(jìn)一步探討。
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收稿日期：2014-10-14
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