王洪圖教授
關于中焦氣機與神志的關系，上文已有論述，今特從中焦氣機為五神臟氣機樞紐角度再行探討。
(一)中焦氣機為五臟氣機之樞紐
《素問·六節(jié)藏象論》說：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，······此至陰之類，通于土氣。”“至”，有往來之意，“至陰”，有承陽虛陰之用，說明中焦脾胃有上下升降、轉輸往復的作用。
《素問·刺禁論》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！薄笆埂迸c“市”可引申為通暢之意，即肝心肺腎四臟之氣的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。
中焦脾胃氣機為五臟氣機之樞紐，主要包括三方面。其一，從中焦脾胃位于中央而言。
五臟位置，心肺在上，在上者宜降；肝腎居下，居下者宜升脾胃位中，通連上下，故為升降之樞紐。五臟的升降無不依中焦脾胃升降氣機配合來完成，故吳達《醫(yī)學求是》云：臟腑之氣機，五行之升降，“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃上之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。
中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣”其二，從中焦脾胃屬土，不獨主于時著眼?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也。
脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也?！奔慈梭w五臟六腑均有脾土之氣，故李呆《脾胃論》中就有“肺之脾胃虛”的論述。
明代周慎齋的《慎齋遺書》進一步發(fā)揮了這一觀點，他認為，人體胚胎發(fā)生到形成五臟之時，五臟中任何一臟都具有了類似脾胃的形質和功能，明確提出了“心之脾胃”“肝之脾胃”、“肺之脾胃“、“腎之脾胃”、“脾胃之脾胃”，即五臟之中，每一臟皆有脾胃的論點。
實際上這是把脾胃分成五臟之中的“宏觀”脾胃和一臟之中的“微觀”脾胃。這一觀點反映到臟腑氣機上，即脾胃氣機為五臟氣機樞紐有兩個含義；
一是在五臟這一整體中，宏觀中焦脾胃是其氣機之樞；
二是在毎一臟氣機運動中，也有中焦脾胃氣機，即每一臟的升降之力依靠的是中焦脾胃升降。
第三方面，中焦脾胃升降，主持諸臟出入。五臟雖主藏精氣，但亦有出入問題。首先，五臟精氣皆靠后天水谷精微來滋養(yǎng)、填充，這是五臟的人，當由中焦脾胃升降氣機所主。
而五臟的出，主要表現(xiàn)有二，一是向全身輸布精微物質，如肺主宣降，布散精微透達上下等；二是濁氣通過傳化之腑或自身排泄，如《素問·五臟別論》云：“此受五臟濁氣，名日傳化之腑。”五臟向全身輸布精微和自身排泄?jié)釟饪康氖桥K腑本身的升降功能，但亦需中焦脾胃升降氣機為之主持。
可見，五臟之氣的升降出入由中焦脾胃氣機所主，即中焦脾胃升降氣機為全身氣機之樞紐。
(二)神志活動由五臟氣機所主宰
《內(nèi)經(jīng)》認為，人的精神、思維、情志活動的調節(jié)由以心為主的五臟所主，故又把五臟稱之為“五神臟”。
如《靈樞·本神》謂：“肝藏血，血舍魂”、“脾藏營，營舍意”、“心藏脈，脈舍神”、“肺藏氣，氣舍魄”、“腎藏精，精舍志”。
五臟藏神，不是說每臟都分別產(chǎn)生某種精神活動，也不是把某種精神活動單純地歸屬于某個臟腑，而在于強調人體內(nèi)部有承擔精神活動的統(tǒng)一系統(tǒng)，神志是在全部生理活動的基礎上產(chǎn)生的最為高級的功能，正如《靈樞·天年》所言：“何者為神？岐伯曰：血氣已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”
即說明各臟腑間的整體協(xié)同作用是產(chǎn)生精神活動的先決條件，故《素問·靈蘭秘典》說：“凡此中二官者，不得相失也?！?/p>
《靈樞·平人絕谷》也說：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！比绻髋K腑之間不能協(xié)調和諧，則不可能有正常的精神活動。上海錢靜莊分析了30例精神分裂癥病人脈象的波幅變化，其中與四時的關系是男病人每4個月形成1個周期，即1年內(nèi)表現(xiàn)為三峰波；女病人每6個月形成1個周期，即1年內(nèi)表現(xiàn)為雙峰波。
這與正常人每12個月形成1個周期的變化有極顯著的差異。提示，精神分裂癥的病因不是某個單一臟腑病變所為，其關鍵在于體內(nèi)五臟關系不協(xié)調和諧、不能與自然界相適應。
故可以認為，神志病變是以體內(nèi)臟腑間協(xié)調關系被破壞為前提的。
人的生命現(xiàn)象是臟腑功能活動的綜合，而臟腑的生理功能無非是攝人所需、排出所棄的升降清濁、出人交換的過程。
氣機升降出入是臟腑的特性，也是其內(nèi)在聯(lián)系的基本形式，故臟腑間協(xié)調和諧的關系依靠臟腑的氣機來維系、來實現(xiàn)。
氣機升降出人異常則臟腑間協(xié)調關系就會被破壞，臟腑功能也會異常，故《素問·六微旨大論》云：“出人廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”；“故無不出入，無不升降”。
神志活動既然是以臟腑間協(xié)調和諧為前提條件，故必定與臟腑氣機關系最為密切，這一點可以《素問·舉痛論》為證?！端鲉枴づe痛論》言：“百病生于氣”，在列舉的九氣為病中，精神情志致病占六氣·其機理均是影響了臟腑氣機進而產(chǎn)生了病理變化。如該篇說：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。
喜則氣和志達，榮衛(wèi)通利，則氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣，恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不(下)行矣”；“驚則心無所存，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”；“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。
而《內(nèi)經(jīng)》提出的“以情勝情”的治療方法也是通過改變氣機的逆亂而達到治療目的。
可見，神志活動以五臟間協(xié)調和諧關系為基礎，以臟腑氣機正常為前提，其與氣機關系密切。
(三)中焦脾胃氣機主持神志活動
神志活動是在人體全部生理活動基礎上產(chǎn)生的最為高級的功能，以五臟同的整體協(xié)同作用為基礎，即由五臟氣機所主宰，而中焦脾胃氣機是五臟氣機之樞紐，就此而言可以認為中焦脾胃升降氣機是主持人體神志活動的關鍵。
這一點對臨床尤有指導意義。首先，非精神因素所致的神志病變，其機理主要是由中焦氣機紊亂影響五臟氣機所致，或先有五臟氣機逆亂進而影響中焦氣機而使之病情惡化，終成難治之證。
其次·精神因素所致神志病變，精神因素可直接使五臟氣機逆亂進而影響中焦氣機，其主要表現(xiàn)有二：
其一，五臟氣機障礙，各種代謝產(chǎn)物增加，加班中焦升降氣機的負擔。
其二：由于中焦升降氣機為其他臟腑氣機之樞紐，若臟腑氣機不暢，日久必會影響中樞。因此，我們認為在神志病變中，中焦氣機紊亂是廣泛存在的，它或是主要致病機理，或是惡化病情的主要因素，尤其是那些頑固難愈的神志疾病，中焦氣機紊亂更是一個重要環(huán)節(jié)。
鑒于此，筆者認為，臨床上難以治愈的神志病變，或單以精神癥狀為主，運用傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證，常感到無證可辨者，可以運用調理中焦脾胃氣機之法，以促五臟氣機恢復，使五臟協(xié)沉愈其疾病對于那些除精神癥狀外尚兼他癥，可以辨證定位者，應在辨證論治基礎上，注意調理中焦脾胃氣機，選用調理脾胃藥物。
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