一、析婦科病機(jī)注重肝脾腎
傅氏《女科》論治婦科諸病無(wú)不先論后方，即先闡明其病機(jī)，而后出以方治。在分析婦科諸證病機(jī)時(shí)特別注重肝、脾、腎三臟的作用，突出了肝、脾、腎和經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病的密切關(guān)系。
肝、脾、腎三臟各有所司，均與女性特殊的生理功能相關(guān)，這決定了婦科疾病的病理機(jī) 轉(zhuǎn)與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有密切關(guān)系。肝主藏血，有“血海”之稱，女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)無(wú)不以血為基本，故有“肝為女子之先天”之論。肝又主調(diào)暢氣機(jī)和情志，而女子又最易因情志不遂或氣機(jī)失調(diào)而致諸病，故婦科諸病應(yīng)當(dāng)注重調(diào)肝。 ；
腎為人身先天之本，主藏精，職司生殖及生長(zhǎng)發(fā)育，這就決定了女子的經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)無(wú)不以腎為本。而肝腎二臟具有子母關(guān)系，腎水能生肝木，精血可以互生，故有“乙癸同源”(肝為乙木，腎為癸水，乙癸同源就是肝腎同源)之說(shuō)。這就是為什么婦科病證必須注重同調(diào)肝腎。
脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，化生精微，以奉養(yǎng)全身，其對(duì)于婦女特殊的生理功能的重要意義是不言而喻的。而肝脾之間有特殊的關(guān)系，即木能疏土。土可培木(脾屬土，肝屬木。木能疏土是指肝木的疏泄功能有助于脾土的運(yùn)化，土可培木是指脾土運(yùn)化水谷精微以滋養(yǎng)肝木）。脾腎之間也同樣有著特殊的關(guān)系，即先后天互相為用的依賴關(guān)系。對(duì)于這一點(diǎn)，傅氏曾有明確的論述，他說(shuō)：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”
傅氏辨治婦科諸病注重肝脾腎及其三臟之間的互相關(guān)系是其主要的學(xué)術(shù)特色。下面舉肝為例，加以說(shuō)明。
傅氏調(diào)肝有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，即特別注重肝氣之郁，常常把肝郁作為婦科諸病的關(guān)鍵病機(jī)，在治療上注重疏解肝氣之郁作為治療婦科相關(guān)病證的中心環(huán)節(jié)。例如對(duì)于青帶下的辨析，認(rèn)為“青帶乃肝經(jīng)之濕熱”，因?yàn)楦螌倌?，木色青，今帶下色青，可知是肝木之病。濕滯于肝則氣郁，“肝之性既違，則肝之氣必逆，氣欲上升，而濕欲下降，兩相牽制，以停住于中焦而走于帶脈，遂從陰器出。其色青綠者，正以其承肝木之氣化也”。肝氣郁則必逆，逆則化火，故“逆輕者熱必輕而色青，逆重者熱必重而色綠”，明此病機(jī)，在治療上只須“解肝木之火，利膀胱之濕，則青綠之帶皆去矣”方用加減逍遙散。逍遙散乃疏解肝郁之劑，為何能用來(lái)治療青帶呢?傅氏進(jìn)一步解釋說(shuō)；：真蓋濕熱留于肝經(jīng)，，因肝氣之郁也，郁則必逆。逍遙散最能解肝之郁與逆，郁逆之氣既解，則濕熱難留，肝氣得清，而青綠之帶有何自來(lái)?此方之所以奇而效捷也。倘僅以利濕清熱治青帶而置肝氣于不問(wèn)，安有止帶之日哉!”毋傅氏此論清楚地說(shuō)明了疏解肝氣之郊在治療青帶時(shí)的重要性。雖然濕熱是導(dǎo)致青帶的重要病因，但單純地清利濕熱未必就能收到好的治療效果，因?yàn)楦斡舨攀乔鄮РC(jī)中的要害。只有解決肝郁，才能得其肯綮(即關(guān)鍵)，才能收到良效。這個(gè)例子不僅反映了傅氏善于凋肝的特色，而且也說(shuō)明了中醫(yī)臟象理論在臨床辨證論治中的重要指導(dǎo)價(jià)值。
肝氣之郁不僅可見(jiàn)于本經(jīng)，而且可波及他臟。在這種情況下，仍然應(yīng)緊緊抓住肝郁作為主攻方向。例如，對(duì)于婦女經(jīng)水先后無(wú)定期一證，傅氏認(rèn)為其病機(jī)是肝氣郁結(jié)。他指出：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，煎后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳。肝氣之或開(kāi)或閉，即腎氣之或去或留，相因而至，又何疑焉!治法宜舒肝之郁，即開(kāi)腎之郁也。肝腎之郁一開(kāi)。而經(jīng)水自有一定之期矣。
他臟之虛也可導(dǎo)致肝郁，治療上也須將肝郁作為重點(diǎn)。例如，婦人行經(jīng)后少腹疼痛，往往是由于腎水虛涸所致。而其所以虛而作痛之病機(jī)卻是由于肝部。他說(shuō)：“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土；木土相爭(zhēng)則氣必逆，故爾作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益以補(bǔ)腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順，又何疼痛之有哉?？梢?jiàn)，以肝郁立論，兼顧脾腎，是傅氏的學(xué)術(shù)特色之一。
二，主要的婦科辨治經(jīng)驗(yàn)
傅氏是婦科大家，對(duì)婦產(chǎn)科各種病證均有豐富的辨治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各門的辨治經(jīng)驗(yàn)擇要介紹如下：
傅氏認(rèn)為，婦人帶下俱是濕證，因帶脈受傷，不能約束而得名。帶脈之傷，或傷于行房而放縱，或傷于飲酒而癲狂，或傷于跌閃挫氣，再加以“脾氣之虛`肝氣之郁、濕氣之侵,熱氣之逼”，而致血?dú)獠荒芑?jīng)水，反成種種帶下之證。臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)帶下的顏色進(jìn)行辨治，即白、青、黃、黑、赤五色帶下，其病機(jī)各有側(cè)重，論治各有主方。
(1)白帶:
病機(jī)特點(diǎn)：“乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得”。可知濕盛,肝郁,脾虛三者是白帶一證病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
治法：“宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上。脾氣健而濕氣消，自無(wú)白帶之患矣”。治法之妙，全在“舒肝”二字。健脾、利濕之法，人皆知之，惟有舒肝，可見(jiàn)傅氏辨治白帶之奧義。
方藥：完帶湯。方用白術(shù),山藥,人參,白芍,車前子,蒼術(shù),甘草,陳皮,黑芥穗,
柴胡。
方中白術(shù),山藥,人參,甘草健脾益氣;車前子,蒼術(shù)除濕，白芍,黑芥穗,柴胡舒
肝，陳皮理氣機(jī)。全方寓補(bǔ)于散，寄消于升，舒肝氣之郁以助脾氣之運(yùn)，為治療白帶的有效良方。
(2)青帶
病機(jī)特點(diǎn)：青帶乃肝經(jīng)之濕熱。又與肝郁化火相關(guān)，故帶下稟肝木之化而變青綠之色。
治法：“解肝木之火，利膀胱之濕”。肝郁既解，則濕熱自去。此為要訣。
方藥：加減逍遙散。方用茯苓，白芍，甘草，柴胡，茵陳，陳皮，梔子。此逍遙散去白術(shù)，薄荷，生姜，加茵陳，梔子，陳皮。
方中茯苓，白芍，甘草，柴胡即逍遙散義，疏解肝郁而健脾利濕，加入茵陳、梔子清熱利濕，陳皮理氣和胃。全方切中肝郁兼濕熱之青帶病機(jī)而有良效。
(3)黃帶
病機(jī)特點(diǎn)：“黃帶乃任脈之濕熱”，不獨(dú)責(zé)之于脾也。
治法：“法宜補(bǔ)任脈之虛，而清腎火之炎”。
方藥：易黃湯。方用山藥，芡實(shí)，黃柏，車前子、白果。
傅氏認(rèn)為：“山藥、芡實(shí)專補(bǔ)任脈之虛，又能利水，加白果引入任脈之宮，……用黃柏清腎中之火。” 故此方治黃帶收效甚捷。
(4)黑帶
病帆特點(diǎn)：黑帶下為“火極似水”，“此胃火太旺，與命門、膀胱，三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可?，斷是火熱之極之變，而非少腹有寒氣也”。
治法：：泄火為主，火熱退而濕自除。
方藥：利火湯。方用大黃，白術(shù)，茯苓，車前子、王不留行、黃連，梔子、知母，石膏、劉寄奴。方中大黃協(xié)同黃連、梔子，知母，石膏等大隊(duì)寒涼之晶清泄火熱之邪，王不留行，劉寄奴迅行利濕(兼以化瘀)，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，車前子利水，“則火退水進(jìn)，便成既濟(jì)之卦”(既濟(jì)之卦代表水火相交，陰平陽(yáng)秘之象)。
(5)赤帶
病機(jī)特點(diǎn)：赤帶乃由于“肝經(jīng)之郁火內(nèi)焙，下克脾土，脾氣受傷，運(yùn)化無(wú)力，濕熱 之氣隨氣下陷，同血俱下”所致。
治法：清肝火而扶脾氣。
方藥：清肝止淋湯。方用白芍、當(dāng)歸、生地、阿膠、粉丹皮，黃柏、牛膝、香附、紅棗、小黑豆。
方中多養(yǎng)血清肝之晶，而少扶脾之藥，何也?傅氏用藥之妙，在于“用芍藥以乎肝，則肝氣得舒；肝氣舒自不克土，脾不受克，則脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳”。
2．月經(jīng)病的辨治
月經(jīng)病包括崩漏、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等證，在《傅青主女科》中分為血崩門、調(diào)經(jīng)門和種子門分別論述。
血崩之作，或因房勞太過(guò)，君相火動(dòng)，或因元?dú)馑ト?，或因肝氣郁結(jié)，或因瘀血內(nèi)阻，或因血海熱盛，而致肝不藏血，脾不統(tǒng)血，沖任不固，血崩由生。
若血崩量多，而致昏暈，名血崩昏暗。此證情急勢(shì)危，治宜大補(bǔ)陰中，兼補(bǔ)氣血，方用固本止崩湯(大熟地、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、人參、黑姜)。
老年血崩：起于房勞火動(dòng)，治宜氣血雙補(bǔ)，方用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯(當(dāng)歸，黃芪、三七、桑葉)。
少婦血崩：乃元?dú)馑靥摚右苑縿谔^(guò)，治宜補(bǔ)氣為主，稍佐補(bǔ)血。方用固氣湯(人參、白術(shù)、大熟地、當(dāng)歸、白茯苓、甘草、杜仲、山萸肉、遠(yuǎn)志、五味子)。
郁結(jié)血崩：由肝氣郁結(jié)所致，治宜開(kāi)郁為主，佐以平肝。方用乎肝開(kāi)郁止血湯(白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、丹皮、三七、生地、甘草、黑芥穗、柴胡)。
閃跌血崩：．為瘀血內(nèi)阻所致，治宜行血祛瘀。方用逐瘀止血湯(生地、大黃、赤芍、丹皮、當(dāng)歸尾、枳殼、龜板、桃仁)。
血海太熱血崩：亦與房勞火動(dòng)相關(guān)，治宜滋陰降火。方用清海丸(大熟地、山萸肉，山藥、丹皮、五味子、麥冬、白術(shù)、白芍、龍骨、地骨皮、桑葉、玄參、沙參、石斛)。
要之，治療血崩不可見(jiàn)血止血，而須明其病機(jī)，從本治療。
(2)凋經(jīng)門包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無(wú)定期、痛經(jīng)及經(jīng)期伴見(jiàn)諸證等。其注重肝脾腎的學(xué)術(shù)特色在調(diào)經(jīng)門諸證的辨治中同樣得到了很好的體現(xiàn)。
經(jīng)水先期：月經(jīng)先期責(zé)之于腎中水火之偏頗。若先期而量多，為火熱而水有余；先期而量少，為火熱而水不足。二者治療有別。前者清其熱而不必泄水，方用清經(jīng)散；后者只須補(bǔ)水而不必瀉火，使水足而火自消，方用兩地湯。
經(jīng)水后期：月經(jīng)后期而量多者，為血寒而有余；后期而量少者，為血寒而不足。然經(jīng)本子腎，而諸經(jīng)之。
經(jīng)水先后無(wú)定期：月經(jīng)先后無(wú)定期責(zé)之于肝腎之氣郁。治宜舒旰腎之氣，補(bǔ)肝腎之精，方用定經(jīng)湯。所謂“肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也 ”。
(3)痛經(jīng)一證分癥細(xì)致，有經(jīng)水未來(lái)腹先痛、經(jīng)行后少腹疼痛。經(jīng)前腹痛吐血(即痛經(jīng)兼逆經(jīng))、經(jīng)水將來(lái)臍下先痛，及經(jīng)水忽來(lái)忽斷時(shí)疼時(shí)止等癥。多以肝郁立論，兼及脾腎氣血之虛。如論經(jīng)前腹痛吐血一證，責(zé)之于肝氣之逆，謂“肝之性最急，宜順而不宜逆；順則氣安，逆則氣動(dòng)；血隨氣為行止，氣安則血安，氣動(dòng)則血?jiǎng)?#8221;。治宜“補(bǔ)腎之中，用順氣之法”，方用順經(jīng)湯。
(4)種子在(女科》獨(dú)立一門，探討各種不孕證的辨治，細(xì)致入微，頗具參考價(jià)值。計(jì)有身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下部冰冷不孕、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜熱不孕、腰酸腹脹不孕、便澀腹脹足浮腫不孕等10種之多。大要責(zé)之于腎氣之虧、脾胃之虛、肝氣之郁、濕痰之阻。治重補(bǔ)腎壯元，健脾舒肝，化痰除濕。偏于陽(yáng)虛者，益火之源以消陰翳；偏于陰虛者，壯水之主以制陽(yáng)光，突出了治病必求其本的原則。如肥胖不孕，痰濕壅盛，治療卻不借重泄水化痰之品，而用加味補(bǔ)中益氣湯健脾益氣升陽(yáng)，使脾氣健運(yùn)則水濕白化，陽(yáng)氣升騰而痰涎自消。
3．胎產(chǎn)病的辨治
胎產(chǎn)病證在{女科》中分為妊娠門、小產(chǎn)門、難產(chǎn)門和正產(chǎn)門分別論治。
(1)妊娠門：妊娠諸證多以氣虛血弱立淪，責(zé)之于脾胃肺腎之虛，及肝郁火盛為患。其用藥則側(cè)重補(bǔ)氣。如論妊娠浮腫為脾肺氣虛，妊娠少腹疼為脾腎之虧，妊娠口干咽痛為腎水之虧甚，妊娠吐瀉腹痛為脾胃之虛極，妊娠小便下血是氣虛不能攝血，妊娠子鳴是氣虛之甚，即如妊娠跌損傷胎。雖為外傷，亦責(zé)之于內(nèi)之氣血素虧田。用藥大率以人參補(bǔ)氣為主，或加黃芪、白術(shù)以健脾?；蚣赢?dāng)歸、白芍以補(bǔ)血，或加杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎，或加生地、麥冬以滋陰。補(bǔ)氣重于補(bǔ)血是其用藥特點(diǎn)，其所以然者，是因?yàn)?#8220;血非氣不生，是補(bǔ)氣即所以生血”故也。又如妊娠子懸脅痛，病機(jī)屬肝氣不通，治用解郁湯開(kāi)肝氣之郁結(jié)；妊娠多怒墮胎為肝火大動(dòng)，治用利氣泄火湯以平肝中之火。二證雖皆從肝治，而方中又皆用人參、白術(shù)補(bǔ)氣安胎。再如妊娠惡阻，論其病機(jī)為-肝血太燥”，治用順肝益氣湯，其立法思路“平肝則肝逆除，補(bǔ)腎則肝燥息，補(bǔ)氣則血易生”。惡阻從肝論治，確有高人之見(jiàn)，而“補(bǔ)氣則血易生”一語(yǔ)道破補(bǔ)氣在妊娠諸證治療中的重要作用。氣足方可胎安，其意明矣。
(2)小產(chǎn)、難產(chǎn)、正產(chǎn)門諸病證治大法以補(bǔ)益氣血為主，而突出重用人參大補(bǔ)元?dú)庖跃韧龇鑫５淖饔?。又須根?jù)各證的具體情況量加治標(biāo)之品，必要時(shí)加用針刺以救急。如小產(chǎn)門跌閃小產(chǎn)屬血室損傷，辨治時(shí)應(yīng)區(qū)分尚未小產(chǎn)和已經(jīng)小產(chǎn)兩種情況，“未小產(chǎn)而胎不安者，宜顧其胎而不可輕去其血；已小產(chǎn)而血大崩，宜散其瘀而不可重傷其氣”。治用益氣散瘀湯，方中重用人參、黃芪各一兩，而活血化瘀的紅花僅用一錢。又如，正產(chǎn)門正產(chǎn)血暈不語(yǔ)，急用銀針刺其眉心，令出血?jiǎng)t語(yǔ)，然后以人參一兩煎湯灌服即活，或用黃芪二兩、當(dāng)歸一兩亦可。針刺眉心何以有急救之效?傅氏自有高論；“眉心之穴，上通于腦，下通于舌，而其系則連于心。刺其眉心，則腦與舌俱通，而心之清氣上升，則瘀血自然下降矣。然后以參、芪、當(dāng)歸之能補(bǔ)氣生血者煎湯灌之，則氣與血接續(xù)，又何至于死亡乎?”正所謂“急則治其標(biāo)，緩則治其本”也。
4．產(chǎn)后病的辨治
婦人產(chǎn)后病證的辨治在《女科》中見(jiàn)于產(chǎn)后門及產(chǎn)后編兩部分。產(chǎn)后門分為11證，產(chǎn)后編分為43證，另有《產(chǎn)后總論》1篇，及《產(chǎn)前后方癥宜忌》17條論說(shuō)。《產(chǎn)后總論}論述了產(chǎn)后諸病的證治大法，頗能體現(xiàn)出傅氏辨治產(chǎn)后諸病的指導(dǎo)思想。其云：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補(bǔ)氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨。若能擴(kuò)充立方，則治產(chǎn)可無(wú)過(guò)矣。”可知產(chǎn)后多虛，治宜補(bǔ)正固本為主，方如救脫活母湯以人參補(bǔ)氣，當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血，熟地、枸杞子、山萸肉補(bǔ)精，麥冬補(bǔ)肺，肉桂溫通血脈，黑芥穗引血?dú)w經(jīng)，主治產(chǎn)后氣喘欲脫之危證，是典型的產(chǎn)后補(bǔ)虛扶正產(chǎn)后多瘀是產(chǎn)后諸病的另一特點(diǎn)。諸如產(chǎn)后少腹痛、產(chǎn)后血塊、產(chǎn)后血崩、產(chǎn)后血暈等，都無(wú)不與瘀血內(nèi)停相關(guān)。對(duì)于產(chǎn)后瘀血諸證，傅氏主張養(yǎng)血活血，即“于補(bǔ)血之中，行逐瘀之法，則氣血不耗，而瘀亦盡消”33。傅氏創(chuàng)制了生化湯(當(dāng)歸、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草)作為產(chǎn)后的通用之方。該方補(bǔ)行兼?zhèn)洌徐铕錾轮?。凡產(chǎn)后挾瘀諸證，皆可以此方加減。如加荊芥名加味生化湯，主治產(chǎn)后血暈；加人參名加參生化湯，主治產(chǎn)后發(fā)厥，塊痛未止；加人參、柏子仁、茯神、益智、陳皮名安神生化湯，主治產(chǎn)后塊痛未止妄言妄見(jiàn)；去桃仁加木香名木香生化湯，主治產(chǎn)后忿怒塊痛又作；去黑姜加防風(fēng)、羌活亦名加味生化湯，主治產(chǎn)后傷寒二陽(yáng)證(即太陽(yáng)證及少陽(yáng)證)；去黑姜加麻黃根、桂枝、人參、羌活、天麻、附子、；羚羊角名加減生化湯，主治產(chǎn)后汗多變痙。總之，《女科·產(chǎn)后編》以生化湯作為產(chǎn)后諸證的基礎(chǔ)方加減應(yīng)用，主張“產(chǎn)后危疾諸證當(dāng)頻服生化湯，隨癥加減”。并在《產(chǎn)后用藥十誤》中提出：“因日內(nèi)未曾服生化湯，勿用參、芪、術(shù)，以至塊痛不消。”此說(shuō)對(duì)后世影響很大，以至在一些地區(qū)，婦女產(chǎn)后服生化湯竟成了一種約定俗成的風(fēng)氣而延續(xù)下來(lái)。
[結(jié)語(yǔ)]
傅山是清初著名醫(yī)學(xué)家，尤以女科為擅長(zhǎng)。其論治女科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸證發(fā)明頗多，影響較大。其重視臟腑辨證，善以五行生克制化之理為指導(dǎo)分析病機(jī)，論病注重肝脾腎，常以腎虧、脾虛、肝郁立淪，以大補(bǔ)元?dú)狻⒆棠I健脾、養(yǎng)血舒肝立法。其自制渚方，法度分明，用藥有出奇制勝之妙，劑量有輕重懸殊之分。傅氏婦科之論，理、法、方；藥貫穿一致，自成體系。為中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)。
當(dāng)然，《女科》一書中也存在一些不足，如“鬼胎”之說(shuō)，即屬無(wú)稽之談。又如，“產(chǎn)后肝痿”，把子宮脫出說(shuō)成是肝的脂膜脫出，并起名“肝痿”，這就近乎臆說(shuō)了。不過(guò)，這些不足都是受歷史條件局限而形成的。對(duì)古人是不能求全責(zé)備的。
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