《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有這樣一段文字“故清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四支，濁陰歸六腑。”我們應(yīng)該怎樣理解它呢？
陽主升、陰主降是自然界陰陽運動的基本特征。在自然界天地演化的過程中，陽氣質(zhì)地清輕主升，陰氣質(zhì)地厚濁主降，指出清陽上升形成天，濁陰下降形成地。地氣上升化為云，天氣下降變?yōu)橛辏挥觌m來源于天氣，但實出地氣所化之云；云雖為地氣上升而成，但實出天氣所化之雨。天地云雨陰陽互化而互根。人身亦然，其清陽者上升出于五官七竅、向外宣發(fā)而敷布于肌膚四肢；濁陰者向下出于前后二陰之竅、向內(nèi)沉降而為精血津液。本段經(jīng)文以云雨的形成和機制，描述了自然界陰陽二氣的升降、互根和轉(zhuǎn)化過程，以揭示人體氣血、精氣、衛(wèi)氣、糟粕等代謝和轉(zhuǎn)化過程，從而認為人體的生命活動也不外乎是陰陽二氣的升降、交感、交融或交泰的運動過程。
首先，經(jīng)文論述了人體清陽、濁陰之氣的分布規(guī)律，即清陽之氣向上向外，濁陰之氣向下向內(nèi)，間接論述了人體陰陽的無限可分，由此可見陰陽為一對相對概念，在不同范疇中所指不同。其中三對“清陽”、“濁陰”所指有所不同：在“清陽出上竅，濁陰出下竅”中，清陽指飲食所化之精微，其輕清上升化為呼吸之氣，并布散于頭面七竅，以成發(fā)聲、視覺、嗅覺、味覺、聽覺等功能。其糟粕重濁沉降，由前后二陰排出；在“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”中，清陽為飲食所化之精微，其輕清部分外行于腠理肌表，其濃稠部分內(nèi)注于五臟。此清陽指衛(wèi)氣，濁陰指精血精液；在“清陽實四支，濁陰歸六腑”中，清陽即飲食物化生的精氣，充養(yǎng)于四肢。其代謝后的糟粕，由六腑排出。
其次，原文又提出“地氣上為云，天氣下為雨”的陰升陽降理論，看似矛盾其實不然。馬蒔《素問注證發(fā)微》認為：“地雖在下，而陰中之陽者升，故其上也為云；天雖在上，而陽中之陰者降，故其下也為雨?！碧鞖怆m為陽，可是必有陰寒的凝聚作用，才能降為雨；地氣雖為陰，但是要有陽熱的蒸騰作用，才能上為云。即陽中寓陰，陰中寓陽，升中有降，降中有升，高下相召，陰陽互涵，推動了天地之氣不斷升降運動。張介賓曰：“陽在上者為氣，氣者云也，氣降則化為精，雨由云而生也。自下而上者，地交于天也，故地氣上為云，又曰云出天氣；自上而下者，天交于地氣，故天氣下為雨，又曰雨出地氣?！笨梢?，天地陰陽之升降形成云雨，人身陰陽之升降化生精氣?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧讯担嫡咧^天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣?！鄙讯?，降已而升，形成了天地陰陽二氣相互交感、交泰和交融不止，宇宙萬物生生不息。
第三，清陽之氣向上，向外升發(fā)；濁陰之氣向下，向內(nèi)沉降的清濁升降理論也為后世治療學(xué)中多種治法提供了依據(jù)。如治療耳目失聰?shù)囊鏆馍岱ǎ豪顤|垣的益氣聰明湯（黃芪、人參、升麻、葛根、蔓荊子、芍藥）；治療表證的宣肺發(fā)散法：麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）；治療手足厥逆的溫經(jīng)散寒法：當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗）；治療腸胃積滯的攻下法：大承氣湯（大黃、厚樸、枳實、芒硝）；治療水腫的利水逐水法：十棗湯（芫花、甘遂、大戟、大棗）等等。這些治法方藥都是在這個理論的啟發(fā)下發(fā)展起來的，現(xiàn)已成為中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容而被廣泛運用于臨床。而本段的天地云雨陰陽互化而互根理論也非常有臨床指導(dǎo)價值，如臨床上的從陰補陽、以陽補陰、精氣互化等治療方法及方藥的使用，便屬于這一理論的應(yīng)用。
所云“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹?！眲t具體論述了人體陰陽升降失常造成的病理變化和所致的病證舉例，不僅是運用陰陽升降理論說明人體病理的具體體現(xiàn)，也是對“治病必求于本”的具體申明，具有重要的臨床指導(dǎo)意義和實用價值。
清陽不升而下陷，其本質(zhì)是清陽虛弱而無力升舉，可致多種臨床病證，如眩暈、泄瀉、臟器下垂等，益氣升陽是基本治則，李東垣補中益氣湯、升陽除濕湯等方，即是其代表。其中，飧泄是指完谷不化的一類泄瀉，系由中氣虛陷、清陽不升而致。清·尤怡《金匱翼·泄瀉門》謂：“飧泄，完谷不化也。脾胃氣衰，不能腐熟水谷，而食物完出。〈經(jīng)〉所謂‘脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化’是也。又清氣在下，則生飧泄者，謂陽氣虛則下陷也?！睔v代醫(yī)家論治泄瀉諸癥，特別是脾虛泄瀉，多尊此理而加升清之品。《王九峰醫(yī)案·泄瀉》治飧泄一案，即用此法：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹。肝脈循于兩脅，肝實脅脹；脾虛腹?jié)M，木乘土位；食少運遲，營衛(wèi)不和。補中益氣是其法程，更兼以澀固胃關(guān)之品，冀效。洋參、茯苓、冬術(shù)、炙草、川連、升麻、柴胡、歸身、木香、陳皮、山藥、補骨脂、肉豆蔻?！?/div>
濁陰不降而上逆，亦可致許多病證，常見的如痞證、胸腹脹滿、鼓脹等。濁陰不降系由陰實不化聚集于上所致，病機上也每與清陽不升有關(guān)，故《金匱翼·脹滿門》謂：“月真脹即氣脹，胸膈脹滿也?！唇?jīng)〉云：‘濁氣在上，則生月真脹’是也。宜升清降濁，蓋清不升則濁不降也?！瓥|垣云：濁陰本歸六腑而出下竅，今在上，是濁氣反行清道，氣亂于中，則脹作矣?！薄睹t(yī)類案·痞滿》載：“東垣治一貴婦，八月中，先因勞役飲食失節(jié)，加之憂思，病痞結(jié)，心腹脹滿，旦食不能暮食，兩脅刺痛，診其脈弦而細，至夜，濁陰之氣當(dāng)降而不降，月真脹尤甚。大抵陽主運化，飲食勞倦損傷脾胃，陽氣不能運化精微，聚而不散，故為脹滿。先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中生發(fā)之氣上行陽道，又以木香順氣助之，使?jié)彡幹畾庾源硕狄??！?/div>
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