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閻艷麗久咳案

楊某某，男，24歲。2007年10月28日初診?；颊呓?jīng)常咳嗽10余年，自覺腹中有寒氣上涌而咳，痰少，痰質(zhì)稀白，時有發(fā)灰，稍飲涼水便可引發(fā)咳嗽。納可，喜熱飲，腹部怕涼，大便不爽，曾服三仁湯無效。舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈弦數(shù)。辨證為寒飲伏肺，化熱作咳。治以宣肺蠲飲，化痰止咳為主，稍佐清熱之品，方選小青龍湯加味。處方：炙麻黃3克，桂枝6克，白芍15克，五味子6克，干姜3克，法半夏6克，生石膏15克，黃芩10克，炒杏仁（打）10克，桔梗10克，桑白皮10克，炙甘草6克，茯苓12克，浙貝母10克，知母10克，炙紫菀10克。7劑，水煎服，日1劑。藥后咳減，痰多易出，繼以此方少佐補益脾胃，培土生金之藥治療3周而愈。

　　按：小青龍湯乃仲景治療支飲、溢飲、肺脹等的常用方劑。方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表，宣肺止咳；白芍配桂枝調(diào)和營衛(wèi)，祛風散邪；干姜溫肺暖脾，細辛化飲通痹，二藥合用溫肺化飲；半夏燥濕祛痰，蠲飲降濁；五味子斂肺，芍藥益陰，并為佐制；炙甘草調(diào)和諸藥。本方在立法上散寒化飲，表里兼治；配伍上采用辛散溫通，佐用酸收甘緩，即寓助衛(wèi)護營于溫通發(fā)散之中，具有溫散而不傷氣津的特點。大凡感冒、咳喘，內(nèi)有寒飲，有表證或者無表證者均可選用，現(xiàn)代常用本方加減治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、老年肺氣腫等屬外寒內(nèi)飲者。閻艷麗教授臨證使用本方常喜用輕劑，蓋肺為華蓋，其位最高，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意。

　　此案患者寒飲留滯于胃脘，而見“腹部怕涼，喜熱飲，吃涼便可引發(fā)咳嗽”；寒飲阻于中焦，從肺脈上侵射肺，故見“腹中有寒氣上涌作咳，痰質(zhì)稀白”；“痰質(zhì)時有發(fā)灰”，灰為腎水之色，此為久咳已有耗傷腎氣之虞。選用小青龍湯加減為治，因其表寒不顯，故改生麻黃為炙麻黃，且以少量，不取其發(fā)表，專取其止咳平喘之功；病久腎氣受傷之象初現(xiàn)，故去細辛，以防止其“拔腎根”；又因患者舌紅，苔微黃膩，脈象弦數(shù)，乃是寒飲久郁，已有化熱之征，少用干姜3克，既不違背仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之訓，又伍以清熱化痰之藥生石膏、黃芩、桑白皮、浙貝母、知母等兼顧飲郁化熱之標。同時加入桔梗、杏仁、紫菀宣發(fā)肅降肺氣，以恢復肺主氣司宣降的生理功能。且茯苓、半夏相合為用，又有培土生金，健脾化飲之意。全方溫化寒飲，清熱化痰，并行不悖，切中病機，方獲良效。

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