傷科：損傷的分類與辯證診斷

第一節(jié)　分類

損傷是人們最常見(jiàn)的疾患之一、損傷是因外來(lái)暴力作用于人體，而使之受傷的總稱。它是由外界刺激突然作用于人體，引起組織器官在解剖或生理上的紊亂，且伴有局部及全身性反應(yīng)。輕者妨礙日常工作與生活，重者威脅生命。所以，對(duì)各種損傷疾病的防治，必須予以足夠的重視。損傷的含意相當(dāng)廣泛。根據(jù)歷代文獻(xiàn)的記載，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于損傷性疾病早有認(rèn)識(shí)，并且有了合理的分類方法。如唐代《外臺(tái)秘要》稱“此?。〒p傷）有兩種，一者外損，一者內(nèi)傷。”這則論述十分明確，后世大多遵循此法，將損傷分為內(nèi)傷與外傷兩大類。

（一）傷皮肉

外來(lái)暴力作用于人體，都是由表及里，皮肉首當(dāng)其沖，故皮肉最易受傷。臨床上根據(jù)受傷部位皮膚的完整性受到破壞與否，可分為創(chuàng)傷與挫傷兩種。

１、創(chuàng)傷　指暴力使皮膚破損而有創(chuàng)口流血，深部組織與體外環(huán)境發(fā)生接觸者。皮膚完整則外邪不易侵入，傷處不致污染?！堆C論．創(chuàng)血》指出：“人之所以衛(wèi)外者，全賴衛(wèi)氣。”“衛(wèi)氣……外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，宅之有墻，外邪不得而入也。今既破其皮肉，是猶壁之有穴，墻之有竇，揖盜而招之入也”。因此，破皮的外傷（創(chuàng)傷）容易感染，所以，又稱開(kāi)放性損傷。

由于受傷方式及傷口深淺的不同，又可分為以下幾種：

（１）擦傷　皮膚受到粗糙面擦過(guò)所致的淺層破損，傷面有擦痕及小出血點(diǎn)。

（２）裂傷　受鈍力打擊所致的皮膚及皮下組織裂開(kāi)，傷口邊緣不整齊。

（３）割傷　為銳利器具切割所致，創(chuàng)口較整齊，常呈直線狀，深淺程度可不同，深部血管、神經(jīng)、肌腱可被割斷，出血較多。

（４）刺傷　為尖細(xì)物刺入軟組織內(nèi)，傷口不大，但一般較深，深部重要器官可以受到損傷，致傷物也可以折斷于深部組織內(nèi)。

（５）穿入傷　多為高速度的槍彈片所致，組織損傷面積一般較大，致傷物可留在體內(nèi)，并將污物帶入組織內(nèi)。

（６）貫通傷　致傷情況與穿入傷相似，有出入兩個(gè)傷口，也可將污物帶入傷口內(nèi)。

２、挫傷　系指皮肉受傷而不破皮者。傷處疼痛，腫脹或青紫，皮下瘀血，壓痛顯著。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肌纖維破裂及深部血腫。但若暴力過(guò)大時(shí)，力的作用可由外及內(nèi)，同時(shí)并發(fā)內(nèi)部較重的損傷，但一般屬于閉合性損傷。

除體表的筋肉組織損傷外，體腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，有可以分為開(kāi)放性與閉合性，但體表傷口必須與體腔相通，始可稱為開(kāi)放性損傷。若體腔仍保持其完整性者，不論其體表有無(wú)創(chuàng)口，均稱為閉合性損傷。

（二）傷筋

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于扭挫、刺割以及勞損等原因而使肌肉、筋膜、肌腱、韌帶及軟骨、周圍神經(jīng)損傷，均屬于傷筋的范圍。傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利和疼痛。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上把傷筋分為筋斷、筋走、筋弛、筋強(qiáng)、筋攣、筋翻、筋挫等數(shù)種。但在臨床應(yīng)用上。大致可歸納為筋斷裂傷與筋不斷裂傷兩大類。

筋傷而未斷裂者，在早期出現(xiàn)筋扭、筋粗、筋翻等；在后期則出現(xiàn)筋強(qiáng)、筋縮、筋萎、筋結(jié)等。狹義的傷筋相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的扭捩?zhèn)话闶侵戈P(guān)節(jié)附近的韌帶，因關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)了其正常范圍而引起的損傷，表現(xiàn)為韌帶纖維的部分?jǐn)嗔眩橛行⊙芷屏殉鲅?，臨床上有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、局部腫脹和皮膚青紫。肌肉或肌腱也可因外力過(guò)猛而使其纖維部分?jǐn)嗔选Ｆ渌缂‰?、腱鞘、滑囊、滑膜等非化膿性炎癥，亦屬傷筋的范疇。

筋傷斷裂者，一般是指韌帶、肌腱以及周圍神經(jīng)的斷裂和軟骨的破裂等。治療原則均以外傷科手術(shù)修補(bǔ)縫合為主。

（三）傷骨

由于暴力而使骨骼受損者稱為傷骨。根據(jù)損傷程度，分為輕傷與重傷兩種。

１、輕傷　系指骨骼受到輕微的損傷，沒(méi)有斷碎，又沒(méi)有脫位，僅骨膜受到損傷，其它部分還是完整的。

２、重傷　系指骨或關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重的損傷。根據(jù)受傷的部位不同，可分為骨折與關(guān)節(jié)脫位兩種。

（１）骨折　古稱折骨。系指由于外力作用或其它因素破壞了骨骼的完整性和連續(xù)性者。根據(jù)受傷的嚴(yán)重程度，分為骨碎、骨斷、骨裂三種類型。

骨碎　指骨折傷后斷裂成多塊碎骨片者，臨床上稱為粉碎性骨折。

骨斷　指骨折傷后斷成二段或三段者，此型最多見(jiàn)。根據(jù)骨折斷的形狀，又有橫形骨折、斜形骨折，或螺旋骨折之分。

骨裂　指骨折處僅有部分裂縫，即骨的連續(xù)性未全部碎斷者，又稱為裂紋骨折。骨骺分離亦屬于骨折之一種。

除外傷性骨折外，骨折亦可發(fā)生在骨病的部位（如腫瘤、佝僂病、炎癥等），外傷可僅僅是一種誘因，從種骨折稱為病理性骨折。

（２）關(guān)節(jié)脫位　古稱脫臼或脫骱。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上下骨之相合處有臼有杵，脫臼是指受傷后使杵骨位置改變而脫離其窠臼者。所以凡關(guān)節(jié)因受暴力影響，使組成關(guān)節(jié)各骨之間的關(guān)節(jié)面失去正常位置，出現(xiàn)疼痛、畸形和功能喪失者，即稱為關(guān)節(jié)脫位。

根據(jù)受傷后的脫位程度，可分為全脫位與半脫位兩種類型。

全脫位　指組成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面完全脫離者。

半脫位　指組成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面僅部分脫離原位者。

根據(jù)其病因，又可分為損傷性脫位、習(xí)慣性脫位、先天性脫位與病理性脫位四種類型。

二、內(nèi)傷

內(nèi)傷是指人體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)損傷。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)稱之為“內(nèi)損”。臨床上按其損傷的病理不同，可分為傷氣、傷血、傷臟腑三個(gè)類型。

（一）傷氣

傷氣有氣閉、氣滯、氣虛、氣脫之分。氣閉者多因驟然損傷而使氣閉塞不通，以致不省人事。氣滯則多因損傷而致氣機(jī)不利，可有胸脅竄痛，呼吸牽掣作痛，心煩、氣急、咳嗽等癥狀。氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現(xiàn)功能不足和衰退現(xiàn)象，多見(jiàn)于慢性損傷或嚴(yán)重?fù)p傷的恢復(fù)期，或體質(zhì)虛弱和老年患者；常表現(xiàn)為疲倦乏力，呼吸氣短，聲音低微，自汗，脈細(xì)軟弱無(wú)力等。氣脫是氣虛最嚴(yán)重的表現(xiàn)，常發(fā)生于開(kāi)放性損傷失血過(guò)多的病人，證見(jiàn)傷后突然昏迷，或醒后又昏迷等?！端貑?wèn)．陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫。”此為區(qū)別傷血、傷氣的主要依據(jù)。單純的傷氣，以疼痛走竄及脹滿為特征。但是，內(nèi)傷的臨證上較多出現(xiàn)的是氣血兩傷，因?yàn)闅馀c血在人體內(nèi)有著不可分割的關(guān)系。古人把氣血的關(guān)系生動(dòng)地比喻為“氣為血帥”，故血隨氣而運(yùn)行；．血為氣守”，故氣得之而寧?kù)o。又指出損傷后氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。在某種情況下，可以是氣先傷而后及于血；而在另一種情況下，則是血先傷而后及于氣，故臨證較多見(jiàn)的氣血兩傷。

（二）傷血

按古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，對(duì)損傷諸證都比較重視對(duì)“傷血”的討論。所以有“損傷一證，專從血論”之說(shuō)。傷血又可分為瘀血與亡血兩種類型。

１、瘀血　是傷后血逆妄行，血離經(jīng)脈之外，滯留體內(nèi)，而成為瘀血停止單純的血瘀多見(jiàn)于損傷局部出血所致，如急性損傷、慢性勞損或陳傷。它以痛有定處、腫脹瘀斑為特征。

２、亡血　是傷后皮肉未破，而體內(nèi)血逆妄行，傷血自諸竅溢出于體外，則稱為亡血，或稱人失血。

（三）傷臟腑

傷臟腑又稱為傷內(nèi)臟。凡因跌撲、墜墮、打擊、或金刃等受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，多次傷及體內(nèi)臟腑或骨折后斷端內(nèi)陷刺傷臟腑者，均屬危急之癥。

根據(jù)損傷發(fā)生的部位，可分為頭部?jī)?nèi)傷、胸脅部?jī)?nèi)傷、腹部?jī)?nèi)傷三種。一般頭部?jī)?nèi)傷較為嚴(yán)重，但尚需根據(jù)各部具體傷情正確判斷。

還可以根據(jù)受傷的過(guò)程及外力作用的性質(zhì)，分為急性損傷與慢性損傷（勞損）。

１、急性損傷　系指由于驟然而來(lái)的暴力所引起的損傷。急性損傷一般病情急重，應(yīng)予以重視，及時(shí)檢查處理。

２、慢性損傷（勞損）　是指由于勞逸失度或體位不正受積累性靜力引起的損傷。此種損傷有時(shí)病因不明確，易為人們所忽略。勞損病例常有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，一般病程較長(zhǎng)。

此外，還可以根據(jù)受傷時(shí)間長(zhǎng)短，分為新傷與陳傷二種。

１、新傷　凡傷后時(shí)間未超過(guò)半個(gè)月者，無(wú)論傷情輕重，均屬新傷。

２、陳傷　又稱宿傷，俗稱老傷。一般是指受傷時(shí)間超過(guò)半個(gè)月者。

還可以根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，分為輕傷與重傷兩種。一般地說(shuō)，在外傷中傷皮肉病情較輕，傷筋骨較重，而以筋斷、骨折為最嚴(yán)重。在內(nèi)傷中，傷氣血病情較輕，傷臟腑較重，又以臟腑破裂出血為最嚴(yán)重。

總之，人是一個(gè)內(nèi)外統(tǒng)一的整體，就外傷而言，皮肉受損，筋骨亦會(huì)累及；反之，傷筋損骨，皮肉必然同病。因經(jīng)絡(luò)為運(yùn)行氣血的通道，經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”而且“五臟之道，皆出于經(jīng)隧以行血?dú)?#8221;，因此無(wú)論是傷氣血或傷臟腑，均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯；反之經(jīng)絡(luò)損傷，亦必然引起氣血、臟腑功能失調(diào)。同樣，外傷與內(nèi)傷也是密切相關(guān)的，臨床辯證施治，都應(yīng)該從整體出發(fā)，全面分析，才能取得較好的療效，這是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中醫(yī)傷科的特點(diǎn)之一。

為了正確地認(rèn)識(shí)傷科疾病，為治療提供依據(jù)，運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診，結(jié)核實(shí)驗(yàn)室、放射科、病理科等檢查，將收集的病史、癥狀、體征和有關(guān)檢查資料作為依據(jù)，按辨證規(guī)律，進(jìn)行綜合分析，判斷屬何病癥，即謂辨證診斷。

一、問(wèn)診

傷科問(wèn)診，除按診斷學(xué)一般的原則和注意事項(xiàng)外，須重點(diǎn)詢問(wèn)下列幾個(gè)方面。

（一）一般情況

１、性別、年齡　有些傷科疾病的發(fā)生與性別有關(guān)，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位多見(jiàn)于女性兒童。年齡與傷科疾病的診治關(guān)系尤為密切，如增生性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于４０歲以后，肱骨髁上骨折多見(jiàn)于兒童，股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人。骨折的功能復(fù)位與恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，也隨年齡的不同而差異，故應(yīng)了解病人的性別和年齡。

２、籍貫、住址　有些傷科疾病的發(fā)生與地區(qū)有關(guān)，且評(píng)定療效，必須長(zhǎng)期隨訪，故應(yīng)休息詢問(wèn)病人的籍貫和聯(lián)系住址。

３、職業(yè)、工種　為了更好的診斷和防治傷科疾病，應(yīng)該詢問(wèn)病人的具體職業(yè)、工種和工作的情況，了解其工種與發(fā)病有無(wú)關(guān)系。如搬運(yùn)工人多患腰腿痛病，平時(shí)可采用寬腰帶加以保護(hù)，井下礦工多發(fā)生腰部勞損等，均應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施與制定合理的治療方案。

總之，詢問(wèn)病人的性別與年齡、籍貫與住址、職業(yè)與工種等，有利對(duì)疾病的診治及療效的隨訪。

（二）全身情況

１、發(fā)病情況　應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人的發(fā)病情況和變化的急緩。如由高處墜下或平地猝倒時(shí)，應(yīng)盡可能問(wèn)清楚著地姿勢(shì)，肢體是屈曲位或伸直位，何處先著地；受重物壓砸或打擊時(shí)，須具體詢問(wèn)重物的種類、形狀、重量、著力點(diǎn)在何部位，以估計(jì)暴力的大小、方向、性質(zhì)等。有些疾病外傷只是誘因。還有些疾病，病人誤認(rèn)為與外傷有關(guān)，其實(shí)與外傷沒(méi)多大關(guān)系。通過(guò)詢問(wèn)病史，可以進(jìn)行鑒別。若患者肢體原來(lái)沒(méi)有癥狀，功能也很好，傷后立刻有明顯的癥狀，經(jīng)過(guò)休息或治療，癥狀逐漸減輕，這就可能是外傷性疾病。反之，則可能是非外傷性疾病。

２、神志　對(duì)各種不同程度的意識(shí)障礙（包括表情淡漠、神志不清、昏迷等），應(yīng)注意詢問(wèn)其發(fā)生的時(shí)間及與各種癥狀之間的先后關(guān)系等。判斷是否屬于外傷性疾病所引起。如果是顱難忘損傷，還應(yīng)詢問(wèn)是否伴有嘔吐及記憶力減退，有無(wú)中間清醒期或再度昏迷，以估計(jì)顱內(nèi)損傷的程度。

３、寒熱　要詢問(wèn)惡寒、發(fā)熱的程度和時(shí)間的關(guān)系。如系感染性疾病，則惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)；顱腦損傷，可引起高熱；外傷性疾病，可由瘀阻經(jīng)絡(luò)而化熱，出現(xiàn)幾天的低熱，甚至積瘀蘊(yùn)生熱毒而成癰，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)；骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可有午后潮熱；惡性骨腫瘤，晚期可出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱。

４、汗　通過(guò)詢問(wèn)汗液的排泄情況，可以了解臟腑氣血、津液的情況。嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重感染的病例，可出現(xiàn)四肢厥冷，汗出如油的危急現(xiàn)象；化膿性感染可出現(xiàn)大熱、大汗；結(jié)核性感染則出現(xiàn)潮熱、盜汗。

５、飲食　應(yīng)查詢飲食的時(shí)間、食量、飲水情況及味覺(jué)等情況。對(duì)腹部損傷，應(yīng)詢問(wèn)其發(fā)生于飽食后或空腹時(shí)的各種情況，以估計(jì)胃腸破裂后腹腔污染的程度。還應(yīng)詢問(wèn)其是否有口渴，是否飲食及喜冷或熱飲，以估計(jì)津液消耗的情況。

６、二便　對(duì)脊柱、骨盆、腹部損傷疾病，應(yīng)詢問(wèn)其大小便的次數(shù)、量、顏色等。對(duì)尾骨骨折移位者，要詢問(wèn)其大便是否困難，形狀有無(wú)改變等。

（三）局部情況

傷科疾病最常見(jiàn)的癥狀是疼痛，活動(dòng)功能障礙，畸形和腫脹。在詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人敘述其癥狀表現(xiàn)及其妨礙生活及工作的程度等。

１、疼痛　要詢問(wèn)疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間與發(fā)病的關(guān)系。下腰部椎間盤突出癥，疼痛自腰部沿股部后側(cè)放射到小腿至足部；髖關(guān)節(jié)痛則沿股內(nèi)側(cè)放散到膝部；骨折及韌帶急性損傷則有銳痛；化膿性感染則有跳痛；神經(jīng)受到刺激則有刺痛或燒灼樣疼痛；惡性骨腫瘤或兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核，常在夜踐疼痛顯著；勞損性疾病的疼痛，在休息時(shí)減輕，活動(dòng)時(shí)加重；增生性關(guān)節(jié)炎則與此相反；受過(guò)損傷的肢體由于感受風(fēng)寒濕邪，多在冬春季節(jié)或天氣變化時(shí)疼痛。只有詳細(xì)地詢問(wèn)了解疼痛的特點(diǎn)，再結(jié)合各方面檢查結(jié)果的分析，對(duì)診斷才有比較正確的估計(jì)。

２、活動(dòng)障礙　要詳細(xì)詢問(wèn)活動(dòng)障礙的具體情況。一般來(lái)說(shuō)，股骨頸嵌入性骨折，患者仍能跛行或騎自行車；有些單純的輕度腰椎壓縮性骨折，患者仍能坐立或行走。對(duì)這樣的病例，應(yīng)特別注意詢問(wèn)其受傷的現(xiàn)場(chǎng)情況，從而了解其受傷機(jī)制，并認(rèn)真地檢查，才不致漏診。對(duì)合并有脊髓或周圍神經(jīng)損傷的脊髓骨折、脫位患者，要詢問(wèn)癱瘓癥狀是出現(xiàn)在受傷當(dāng)時(shí)，或出現(xiàn)于經(jīng)過(guò)搬動(dòng)及處理之后，以便于判斷造成這種合并癥的真正原因級(jí)時(shí)間。

３、畸形　肢體畸形多由骨關(guān)節(jié)的破壞、移位、增生或筋肉組織的癱瘓、攣縮所致詳細(xì)詢問(wèn)畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過(guò)程。

４、腫脹　須詢問(wèn)腫脹出現(xiàn)的時(shí)間。感染性疾病是先有腫后有痛；外傷性疾病則是先有疼痛后有腫脹。如系增生的腫物，更須詢問(wèn)是先有腫物，或先有疼痛，腫物增長(zhǎng)速度如何。

（四）其它情況

１、過(guò)去史　過(guò)去的健康狀況與現(xiàn)在的疾病常有密切的關(guān)系，故應(yīng)從出生起詳加追詢。按發(fā)病的年月順序，記錄主要的病情經(jīng)過(guò)，當(dāng)時(shí)的診斷治療，有無(wú)合并癥或后遺癥。特別是外傷和骨關(guān)節(jié)疾病的病史，更詳細(xì)詢問(wèn)。例如，對(duì)先天性斜頸、新生兒的臂叢神經(jīng)損傷，要了解有無(wú)難產(chǎn)或產(chǎn)傷史。對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，要了解有無(wú)肺結(jié)核史。

２、個(gè)人史　應(yīng)詢問(wèn)患者所從事的職業(yè)或工種的年限，勞動(dòng)的性質(zhì)、條件及勞動(dòng)時(shí)的體位，患者病后的思想情況、要求以及精神狀態(tài)等。對(duì)婦女要注意詢問(wèn)其月經(jīng)、妊娠、哺乳等情況。

３、家族史　主要詢問(wèn)患者家族內(nèi)的成員，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年齡及健康情況。對(duì)于死亡者，則應(yīng)追詢其死亡原因、年齡，以及有無(wú)可能影響后代的疾病。這對(duì)骨腫瘤、先天性畸形的診斷，尤有參考價(jià)值。

二、臨床檢查

臨床檢查是診斷傷科疾病最基本的手段，是發(fā)現(xiàn)病人客觀體征以判斷其病變的有無(wú)或部位、性質(zhì)的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再進(jìn)行；但對(duì)急癥可以一面了解病史，一面進(jìn)行檢查。對(duì)病情復(fù)雜或診斷困難者，還要定期反復(fù)檢查。檢查時(shí)要與健肢正常的解剖和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行對(duì)比。應(yīng)從病變以外的區(qū)域開(kāi)始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動(dòng)作，對(duì)小兒更應(yīng)如此。

（一）一般檢查

１、望診　傷科望診，應(yīng)借助于視力或觸摸，側(cè)重注意觀察患者站立或坐位的姿勢(shì)、步態(tài)與肢體長(zhǎng)短、形態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚色澤，有無(wú)潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、松弛、痙攣、或震顫，創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度以及有無(wú)活動(dòng)性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的征象應(yīng)予記錄。

２、摸診

（１）切診　亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無(wú)、脈位的高低、搏動(dòng)的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、大小等方面來(lái)觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢(shì)較輕，可有俘弦之脈；內(nèi)臟損傷，傷勢(shì)較重，可出現(xiàn)沉弦之脈；一時(shí)疼痛，偶可出現(xiàn)結(jié)代之脈，隨著痛止脈律可恢復(fù)正常；脈數(shù)主熱，正邪俱盛則脈洪大；正邪俱慮則脈細(xì)微；故骨關(guān)節(jié)急性化膿性（炎疾）感染、創(chuàng)傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之癥，脈多數(shù)而洪大；若骨關(guān)節(jié)結(jié)核陰虛內(nèi)熱之癥，脈多數(shù)而微細(xì)；大出血患者可見(jiàn)芤脈；創(chuàng)傷性休克可出現(xiàn)脈微欲絕的危象；損傷肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)脈搏微弱或消失，是動(dòng)脈受壓或損傷的征象。損傷性疾病常見(jiàn)的脈象有下列幾種：

浮脈　輕取應(yīng)指，重按之后反覺(jué)其搏動(dòng)力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。新傷瘀腫疼痛者多見(jiàn)，亦見(jiàn)于休克或虛脫之癥。

沉脈　輕按不應(yīng)指，重按覺(jué)有搏動(dòng)。多見(jiàn)于內(nèi)傷其血，腰及脊柱損傷后期，或見(jiàn)于因損傷所致肝腎精氣不足的久病患者。

遲脈　脈搏緩慢，呼吸１次脈跳不足４次。多見(jiàn)于損傷后期瘀血凝滯，氣血未充，復(fù)為寒邪所感等癥。

數(shù)脈　脈搏快，呼吸１次脈跳在６次以上。數(shù)而有力，多為實(shí)熱；數(shù)而無(wú)力者，多屬血虛或失血過(guò)多；損傷感染或新傷發(fā)熱時(shí)亦見(jiàn)數(shù)脈。

細(xì)脈　脈細(xì)如線，應(yīng)指顯然，按之無(wú)力。多見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷出血之病人，久病體虛、氣血不足者亦可出現(xiàn)細(xì)脈。

洪脈　脈動(dòng)有力，脈體寬大，如波濤洶涌，來(lái)盛去弱。一般表示邪毒內(nèi)侵，經(jīng)絡(luò)熱盛或多見(jiàn)于傷后血瘀生熱之癥。

弦脈　脈形直長(zhǎng)，如按琴弦，主諸痛。常見(jiàn)于損傷引起的劇烈疼痛，如胸脅部損傷；弦而有力者稱為緊脈，多見(jiàn)于外感寒勝之腰背痛等癥。

芤脈　脈形浮大而中空，重按無(wú)力。多見(jiàn)于創(chuàng)傷出血過(guò)多者，為血虛不能固氣，亦為休克脈象之一。

滑脈　指脈搏往來(lái)流利，如珠走盤，應(yīng)指圓滑。多見(jiàn)于胸部挫傷血實(shí)氣壅時(shí)及婦女妊娠期。

澀脈　指脈形不流利，細(xì)而遲緩，往來(lái)艱澀，如輕刀刮竹。血虧津少不能濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀的陳傷多見(jiàn)此脈。

（２）捫診　即觸診。通過(guò)對(duì)損傷局部的認(rèn)真觸摸，可以查明損傷部位的形態(tài)、硬度、溫度等有無(wú)改變，借以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。觸摸的方法，要由輕漸重，由淺而深，沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時(shí)應(yīng)該注意下列幾個(gè)方面：

觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)　能了解傷肢遠(yuǎn)端有無(wú)血運(yùn)障礙，對(duì)于骨折、脫位合并動(dòng)脈損傷有重要意義，是檢查與治療骨關(guān)節(jié)損傷必不可少的步驟。通常觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)的部位有：肘前部摸肱動(dòng)脈，手腕部觸橈動(dòng)脈，國(guó)窩部捫國(guó)動(dòng)脈，足踝前部測(cè)足背動(dòng)脈，內(nèi)踝后方切脛后動(dòng)脈。還可以用手指按壓指（趾）甲，觀察肢體末端的血運(yùn)情況。

觸摸皮膚溫度　局部皮膚溫度高者，多表示急性損傷后瘀腫嚴(yán)重或有急性炎癥。局部溫度不高或發(fā)涼者多為陳舊性損傷或慢性勞損所致。傷肢遠(yuǎn)端疼痛、冰冷、脈搏消失、皮膚蒼白或紫紺是循環(huán)障礙的表現(xiàn)。

觸摸壓痛點(diǎn)　首先要應(yīng)用解剖學(xué)的知識(shí)，將傷肢體表可觸及到的骨凸、凹陷、筋肉等與健肢作對(duì)比，邊觸摸邊思考。尋找壓痛點(diǎn)，區(qū)分疼痛的輕重、深淺，過(guò)敏或遲鈍，局限或廣泛，有無(wú)放射疼及其部位，以鑒別損傷的性質(zhì)與種類。長(zhǎng)骨干完全骨折時(shí)，傷處多有環(huán)狀壓痛，沿骨干縱軸擠壓與叩擊時(shí)，可出現(xiàn)骨折處疼痛；骨盆及肋骨骨折時(shí)，從前后或左右擠壓骨盆或胸廓，可引起骨折處疼痛；壓痛部位較深、范圍較小、呈銳痛或刺痛，則表示筋的撕裂或骨質(zhì)損傷；壓痛部位淺、范圍大、程度輕，則表示筋肉的慢性損傷；壓痛深并向肢體遠(yuǎn)端放射者，多系神經(jīng)根受壓（如椎間盤突出癥等）。

觸摸畸形　檢查時(shí)應(yīng)注意局部有無(wú)高凸、凹陷、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形改變，并結(jié)合觸摸骨性標(biāo)志有無(wú)異常。可以幫助判斷有無(wú)骨折、脫位。如肘關(guān)節(jié)后脫位。肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴三個(gè)骨突標(biāo)志發(fā)生異常改變。骨折后，可摸到移位的斷端高凸活成角等畸形。

觸摸局部腫脹與包塊　皮膚顏色、溫度正常，或有皮下出血，按之即起或按之腫硬，多系損骨傷筋后內(nèi)出血及組織反應(yīng)性水腫所引起，常見(jiàn)于骨折、傷筋早期，為氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞；溫度正常，皮色正?；虬l(fā)紫，按之不即起，或傷肢下墜過(guò)久，按之有硬韌感，多系長(zhǎng)期臥床或骨折固定后，筋肉組織彈性減弱，肌力減退，血液回流受到影響所致，為氣血不能通達(dá)于四肢，氣虛血滯，常見(jiàn)于骨折恢復(fù)期的功能鍛煉過(guò)程中。若觸及包塊，應(yīng)了解其部位、大小、形狀、硬度及與周圍組織器官的關(guān)系，還應(yīng)注意腫塊的邊界是否清楚，推之能否移動(dòng)等。如腱鞘囊腫，包塊多呈圓形，邊界清楚，推之可動(dòng)、質(zhì)軟。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎時(shí)，在脛骨結(jié)節(jié)處觸及一質(zhì)地堅(jiān)硬、形狀不一的明顯凸起，且有推之不動(dòng)的壓痛。在觸摸時(shí)用力應(yīng)輕柔，以免增加病人疼痛。對(duì)腫瘤不要過(guò)多的擠壓，防治瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。觸摸時(shí)還應(yīng)區(qū)別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中。

３、運(yùn)動(dòng)檢查　首先要熟悉正常關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及活動(dòng)幅度，以了解其運(yùn)動(dòng)是否正常。例如球窩關(guān)節(jié)可主動(dòng)進(jìn)行屈伸、內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；屈戌關(guān)節(jié)僅可做屈伸活動(dòng)。如果一個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度不足，或某一運(yùn)動(dòng)方向的活動(dòng)幅度超過(guò)了正常范圍，均應(yīng)視為異常。在肢體沒(méi)有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)活動(dòng)稱為假關(guān)節(jié)活動(dòng)，這是骨折的主要特征。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，一般是被動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時(shí)應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時(shí)，一般是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍也可受影響或起補(bǔ)償作用，檢查時(shí)應(yīng)考慮到這些特點(diǎn)而做出正確判斷。檢查時(shí)，一般先做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)比其運(yùn)動(dòng)范圍相差度數(shù)，借以區(qū)別是關(guān)節(jié)本身病變引起或神經(jīng)肌肉麻痹所致。如關(guān)節(jié)僵直時(shí)，主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；周圍神經(jīng)損傷時(shí)，或疾病引起肌肉癱瘓者，不能做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般良好。

４、聞診　在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)有無(wú)響音的出現(xiàn)。當(dāng)擺動(dòng)或觸摸骨折的肢體時(shí)，兩斷端相互摩擦發(fā)出的聲音（或摩擦感），稱骨擦音（感），但檢查者不宜主動(dòng)去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關(guān)節(jié)或肌腱在活動(dòng)時(shí)，可觸到摩擦感或聽(tīng)到彈響聲；膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關(guān)節(jié)軟骨面不光滑時(shí)的摩擦響聲則如碾米樣；狹窄性腱鞘炎在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可觸到捻發(fā)感，關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動(dòng)也能產(chǎn)生彈響；正常關(guān)節(jié)可有生理性彈響，但無(wú)癥狀，臨床上宜加細(xì)辨。

５、感覺(jué)檢查　檢查觸覺(jué)用一小條棉花在皮膚上輕劃，應(yīng)注意失去觸覺(jué)區(qū)的部位與范圍；檢查痛覺(jué)用銳針輕刺，注意痛覺(jué)改變區(qū)的部位；檢查溫覺(jué)用小瓶或試管分別盛十?dāng)z氏度或四十五攝氏度的水進(jìn)行。檢查時(shí)應(yīng)由上而下，從一側(cè)到另一側(cè)，從失去知覺(jué)區(qū)移向正常區(qū)。根據(jù)感覺(jué)障礙區(qū)域，判斷神經(jīng)損傷的情況。

６、測(cè)量　用軟尺和量角器測(cè)量肢體的周徑、長(zhǎng)短和關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)，要與健側(cè)對(duì)比檢查，準(zhǔn)確的測(cè)量對(duì)診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長(zhǎng)短、腫脹及萎縮的程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，對(duì)確定治療方案和檢查治療效果均有重要價(jià)值。

（１）角度　關(guān)節(jié)的功能可用量角器測(cè)定，先將量角器的軸對(duì)準(zhǔn)關(guān)節(jié)中心，量角器的兩臂緊貼肢體并對(duì)準(zhǔn)肢體的軸線，然后記載量角器所示的角度（沒(méi)有量角器時(shí)，也可借目測(cè)記錄），關(guān)于健肢的相應(yīng)關(guān)節(jié)比較。常用方法有兩種：

【鄰肢夾角法】　以兩個(gè)相鄰肢段所構(gòu)成的夾角計(jì)算，例如肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)為一百八十度，屈曲時(shí)可成四十度，則該關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為一百八十度減去四十度等于一百四十度。

中立位０度法　即先確定每一個(gè)關(guān)節(jié)的中立位為０度，中立位一般相當(dāng)于休息位，例如肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)中立位為０度，完全屈曲時(shí)則可成為一百四十度。

對(duì)一易精確測(cè)量角度的部位，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)也可用長(zhǎng)度測(cè)量，以記錄其相對(duì)的移動(dòng)范圍。例如，對(duì)頸椎的前屈可測(cè)量下頦與胸骨柄的距離，側(cè)屈時(shí)測(cè)量耳垂與肩峰的距離；腰部前屈時(shí)測(cè)量下垂的中指尖端與地面的距離等。

（２）長(zhǎng)度　先將兩側(cè)肢體放在對(duì)稱位置上，在骨凸處作一記號(hào)，用軟尺作量側(cè)肢體對(duì)比測(cè)量。

上肢長(zhǎng)　肩峰至橈骨莖突部或中指尖。

上臂長(zhǎng)　肩峰至肱骨外上髁處。

前臂長(zhǎng)　肱骨外上髁至橈骨莖突部。

下肢長(zhǎng)　髂前上棘至足內(nèi)踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。

大腿長(zhǎng)　髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。

小腿長(zhǎng)　膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝尖。

（３）周徑　取兩肢體相對(duì)應(yīng)的同一水平測(cè)量，測(cè)量腫脹時(shí)取最腫處，大腿周徑可在髕骨上十到十五厘米處測(cè)量；小腿在最粗處測(cè)量即可。也可用雙手對(duì)稱合抱肢體，觀察雙拇指指尖的距離而測(cè)定之。

（二）各部檢查要點(diǎn)

１、頭部　注意有無(wú)傷口、血腫、壓痛或凹陷，并記錄其大小范圍；五官有無(wú)溢血、溢液的情況；瞳孔是否對(duì)稱、縮小或散大；語(yǔ)言對(duì)答、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)是否正常；鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音；下頜骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位，?？梢鹨Ш侠щy。外耳道流血水，常提示顱后凹骨折。創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴(yán)重的顱腦損傷。兩側(cè)瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的征象。

２、胸部　應(yīng)觀察呼吸情況，注意胸部有無(wú)畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區(qū)。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折征象，故應(yīng)仔細(xì)檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。

３、腹部　應(yīng)檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度；腸鳴音是否存在，有無(wú)亢進(jìn)或減弱；肝濁音界有無(wú)縮小或消失；有無(wú)腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動(dòng)，邊緣是否清楚。胸部損傷出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物時(shí)，是上消化道　創(chuàng)傷的重要證據(jù)。疑有內(nèi)臟破裂或穿孔時(shí)可做腹腔穿刺，檢查有無(wú)積血或積液。

４、上肢

（１）肩部

【望診】　借助于視力或觸摸，來(lái)觀察兩肩的外形是否對(duì)稱，有無(wú)畸形或肌肉萎縮。正常鎖骨的外下方是凹陷的，腫脹時(shí)則該處膨隆。肩關(guān)節(jié)正常時(shí)，直尺兩端不能同時(shí)接觸到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌癱瘓或肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)則出現(xiàn)方肩畸形，直尺兩端可同時(shí)接觸到肩峰和肱骨外上髁，稱為直尺試驗(yàn)陽(yáng)性。

【觸診】　首先是尋找壓痛點(diǎn)，肱二頭肌長(zhǎng)疼頭腱鞘炎，壓痛點(diǎn)位于其肌腱通過(guò)的肱骨結(jié)節(jié)間溝處；三角肌纖維退變，壓痛點(diǎn)位于三角肌的前后緣，有時(shí)此其彼伏出現(xiàn)多個(gè)壓痛點(diǎn)；岡上肌肌腱損傷，壓痛點(diǎn)常位于該肌肘附著的肱骨大結(jié)節(jié)處；三角肌下滑囊炎，壓痛比較廣泛，位于三角肌區(qū)。肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛及隆起、肩峰下陷，檢查者用一手按壓鎖骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即說(shuō)明肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　關(guān)節(jié)的活動(dòng)包括肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨與胸廓壁之間的活動(dòng)性連接四個(gè)部分，只要其中任何一個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生損傷或疾病，就會(huì)影響整個(gè)肩部活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)有前屈、后伸，軟收、外展，上舉和內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)。

正常外展時(shí)，上肢可由軀干旁直舉（平肩后并外旋）過(guò)頭。這個(gè)動(dòng)作包括肩肱關(guān)節(jié)和肩胛骨與胸廓壁之間的活動(dòng)，故在檢查肩肱關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)時(shí)，應(yīng)固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關(guān)節(jié)外展六十度到一百二十度范圍內(nèi)時(shí)，因上肌肌腱完全斷裂者，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展三十度到六十度時(shí)，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時(shí)，如果幫助患者外展到這個(gè)范圍以上，三角肌便能單獨(dú)完成其余的外展幅度。

正常內(nèi)收時(shí)，手能摸到對(duì)側(cè)肩部，同時(shí)肘部能貼緊胸壁。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，上述動(dòng)作不能同時(shí)完成或僅能完成其中一項(xiàng)，稱為搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性。

檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時(shí)，應(yīng)先將患者上臂緊貼軀干側(cè)面，屈肘九十度位才能進(jìn)行觀察。肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限制，其中以外展、外旋及后伸動(dòng)作受限最明顯，并引起疼痛，但在限度以內(nèi)的活動(dòng)則不痛。肩關(guān)節(jié)化膿性、類分濕性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎時(shí)，各方向的活動(dòng)亦明顯受限制且疼痛。

(2)肘部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解肘關(guān)節(jié)的情況。肘關(guān)節(jié)后脫位及伸直型肱骨髁上骨折時(shí)，肘部呈靴樣畸形。正常的肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)在一條直線上，稱肘直線；屈肘九十度時(shí)，此三點(diǎn)則形成一等腰三角形，稱為肘三角。這種解剖關(guān)系在肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)發(fā)生異常，肱骨髁上骨折時(shí)則不變。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，前臂與上臂的縱軸呈５度到十五度的外翻角（女性一般較大），稱為攜帶角，此角增大稱為肘外翻，反向則稱為肘內(nèi)翻。肘關(guān)節(jié)積液或積血時(shí)，屈肘觀察后方，可見(jiàn)肱三頭肌腱兩側(cè)脹滿，嚴(yán)重腫脹則呈梭形，肱橈關(guān)節(jié)部位的凹陷消失。

觸診　肘部勞損的壓痛點(diǎn)，常在肱骨內(nèi)、外上髁部。前臂尺骨嵴在背側(cè)皮下可摸到其全長(zhǎng)，若有壓痛或異常突起，常表示有病變。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　肱尺關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為屈伸，上、下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為旋前旋后（又稱內(nèi)旋外旋活動(dòng)），肱橈關(guān)節(jié)則同時(shí)參與屈伸和旋轉(zhuǎn)。肘關(guān)節(jié)的功能位置是屈肘九十度、旋中位。

檢查關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸直活動(dòng)，應(yīng)采取肩外展或高舉位觀察。主動(dòng)屈曲活動(dòng)，應(yīng)在上肢下垂位置進(jìn)行觀察。若抗力伸肘、被動(dòng)屈肘時(shí)，肘后部疼痛，可推知是該關(guān)節(jié)伸側(cè)的病變；若抗力屈肘、被動(dòng)伸肘時(shí)，肘前部疼痛，可推知是肘關(guān)節(jié)屈側(cè)的病變。肘關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，應(yīng)沒(méi)有側(cè)方收展活動(dòng)，如有，則說(shuō)明關(guān)節(jié)側(cè)方韌帶松弛或斷裂。

檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)采取肘關(guān)節(jié)屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時(shí)作前臂旋轉(zhuǎn)加以對(duì)比。上、下尺橈關(guān)節(jié)任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)障礙。若被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前臂，在正常時(shí)橈骨頭處亦可捫到轉(zhuǎn)動(dòng)；當(dāng)橈個(gè)骨骨折不連時(shí)，不能捫在橈骨小頭的轉(zhuǎn)動(dòng)；但橈骨小頭脫位時(shí)，則可捫到突出而轉(zhuǎn)動(dòng)的橈骨小頭半脫位時(shí)，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。

(3)腕、手部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解腕手部的情況。手掌皮膚厚，其下有纖維組織與深筋膜相連，缺乏活動(dòng)性或彈性；手背部皮膚松弛薄弱，活動(dòng)性和彈性較大。手部感染或外傷腫脹時(shí)，背側(cè)比掌側(cè)明顯。伸直型橈骨下端骨折，骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)移位時(shí)，腕及手部呈餐叉樣畸形；劈裂型骨折嚴(yán)重移位時(shí)，腕掌背側(cè)徑增大呈槍上刺刀狀畸形；腱鞘囊腫，常在腕關(guān)節(jié)背側(cè)或屈指腱上出現(xiàn)圓形、邊緣清楚的腫物；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，早期掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌攣縮的典型畸形是掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，而指間關(guān)節(jié)屈曲，極度屈腕時(shí)手指可以伸直些，伸腕時(shí)則手指又屈曲。

【觸診】　腕、手部筋肉組織較薄，尋找出壓痛點(diǎn)，對(duì)確定病灶部位有重要意義。腕舟骨骨折時(shí)，陽(yáng)溪穴處有壓痛；伸拇短肌和外展拇長(zhǎng)肌腱鞘炎時(shí)，橈骨莖突部有壓痛；掌、指骨骨折時(shí)，則有局部壓痛和縱軸擠壓痛。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　正常腕關(guān)節(jié)可作背伸、掌屈、橈傾、尺偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，各掌指關(guān)節(jié)可作屈伸、收展活動(dòng)，各指間關(guān)節(jié)可作屈、伸活動(dòng)，拇指還可作對(duì)掌活動(dòng)。手的休息姿勢(shì)，是腕關(guān)節(jié)輕度背伸約十五度、拇指靠近食指旁邊、２到５指的屈曲度逐漸增大，而諸指呈放射狀指向舟骨。手的功能位置是腕背伸約三十度、尺偏約十度，拇指在外對(duì)掌屈曲位，其余四指屈曲。

測(cè)量?jī)赏箨P(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對(duì)比之，然后再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對(duì)比之，如果一側(cè)運(yùn)動(dòng)受限制即可明顯測(cè)出。

橈骨莖突部腱鞘炎，可見(jiàn)拇指外展、背伸受限，若將其拇指握于掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動(dòng)則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時(shí)，手指屈伸可發(fā)生彈跳樣動(dòng)作，屈曲后不能主動(dòng)伸直，或伸直后又不能主動(dòng)屈曲稱為彈響指或扳級(jí)指。

(4)　肌腱損傷

１、指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節(jié)，發(fā)生斷裂時(shí)末節(jié)不能屈曲；指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)和拇指的近節(jié)，由于其功能可分別由指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌所代替，故發(fā)生斷裂時(shí)，手指屈曲動(dòng)作可仍然存在。

２、拇長(zhǎng)伸肌主要伸拇指末節(jié)，伸拇短肌伸拇指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時(shí)，除食指的掌指關(guān)節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關(guān)節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時(shí)，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其余相應(yīng)關(guān)節(jié)的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，當(dāng)此二肌癱瘓時(shí)，可引起掌指關(guān)節(jié)伸和指間關(guān)節(jié)屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節(jié)，則末節(jié)彎曲形成錘狀指畸形。

5．下肢

（１）髖部

【望診】　借助于視力或觸摸，來(lái)了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者，同側(cè)下肢呈外旋、短縮畸形。髖關(guān)節(jié)后脫位者，肢體多呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形；髖關(guān)節(jié)前脫位，則下肢呈外展，外旋畸形。髖關(guān)節(jié)感染，下肢常攣縮在半屈伸位；先天性髖關(guān)節(jié)脫位，則臀部向后凸，腰部代償性前凸。

若傷肢短縮，可作下肢長(zhǎng)度對(duì)比檢查。方法是讓病人仰臥，兩髖膝關(guān)節(jié)屈曲并攏，兩足并齊平放床面。如雙膝出現(xiàn)高低差即為陽(yáng)性，多見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)后脫位或股、脛骨的短縮。

若病人尚能步行，應(yīng)注意其步態(tài)和負(fù)重能力，是否需用扶拐，兩側(cè)髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無(wú)肌萎縮，并做髖關(guān)節(jié)承重功能試驗(yàn)。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨(dú)用右下肢站立同時(shí)左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性；若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽(yáng)性。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時(shí)，此試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

【觸診】　髖關(guān)節(jié)感染、股骨頸骨折，早期的壓痛點(diǎn)多位于腹股溝韌帶中點(diǎn)的外下方一橫指處；股骨粗隆間骨折的壓痛點(diǎn)則位于大粗隆處；若在下肢伸直給足跟部加壓或叩擊，髖關(guān)節(jié)部即出現(xiàn)疼痛。髖關(guān)節(jié)變（感染、骨折、脫位等）引起的下肢縮短，可觸摸到大粗隆向上移位。常用下列方法測(cè)量：

１、將髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)的中心連一直線，正常時(shí)股骨大粗隆的頂點(diǎn)不高于此線；若大粗隆上移，則超過(guò)此線。

２．將兩側(cè)股骨大粗隆與髂前上棘的連線向腹部延長(zhǎng)，正常交點(diǎn)應(yīng)在臍上中線，若一側(cè)大粗隆上移時(shí)，則交點(diǎn)在臍下的對(duì)側(cè)腹面。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　正常髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)包括內(nèi)旋和外旋、內(nèi)收和外展、屈曲和伸展等。

１）內(nèi)旋和外旋　①單側(cè)測(cè)量法：病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用手握住傷側(cè)下肢使之向內(nèi)、向外旋動(dòng)。若髖關(guān)節(jié)攣縮不能伸直時(shí)，可將髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲九十度，把小腿當(dāng)作杠桿，而將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋。②雙側(cè)同時(shí)測(cè)量法：囑病人仰臥，同時(shí)屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，兩足跟并列不動(dòng)，兩膝盡量分開(kāi)，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外旋度；然后兩膝并攏，兩足盡量分開(kāi)，觀察兩髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋度。關(guān)節(jié)感染、骨折，股骨頭骨骺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾患時(shí)，內(nèi)旋與外旋均受限制并疼痛；而先天性、陳舊性的髖關(guān)節(jié)后脫位，則可發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋范圍增大而外旋活動(dòng)受限制。

２）內(nèi)收和外展?、賳蝹?cè)測(cè)量法：病人取仰臥位，術(shù)者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、內(nèi)收，并記錄其度數(shù)。②雙側(cè)同時(shí)測(cè)量法；囑病人仰臥，兩下肢平伸，檢查者用雙手分別托握兩足跟，將兩腿盡量盡量交叉，觀察兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收度；兩將兩腿盡量分開(kāi)，觀察兩髖關(guān)節(jié)的外展度。髖關(guān)節(jié)后脫位、髖內(nèi)翻及炎癥疾病時(shí)，均有外展受限；髂脛束攣縮時(shí)，則有髖內(nèi)收受限。

３）屈曲和伸展　病人取仰臥位，將一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)極度屈曲，使腰部平貼床面，另一側(cè)大腿也能完全貼床屬正常；若另側(cè)大腿離開(kāi)床面，或強(qiáng)令該大腿貼床，但腰部卻挺起以代償，則說(shuō)明髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形。病人取俯臥位，檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時(shí)，則后伸受限，甚至不能完全俯臥。

４）望遠(yuǎn)鏡征：病人仰臥，檢查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨縱軸上下推拉，如髖關(guān)節(jié)脫位，則有過(guò)多的上下活動(dòng)移位感。

（２）膝部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解膝部情況。下肢正常生理軸線，是髂前上棘與第１趾蹼間連線通過(guò)髕骨內(nèi)緣，兩膝及內(nèi)踝部同時(shí)并攏。膝內(nèi)翻時(shí)，兩踝并攏而雙膝分開(kāi)（o型腿）；膝外翻時(shí)，則雙膝并攏而兩踝分開(kāi)（x型腿）。測(cè)量分開(kāi)的距離可判斷畸形的程度。正常膝關(guān)節(jié)能輕度超伸，若過(guò)度超伸即稱為膝過(guò)伸（膝反張）。此外，還要了解步行姿勢(shì)，股四頭肌癱瘓時(shí)，病人用手將傷側(cè)大腿向后壓，以伸直膝關(guān)節(jié)而行走。膝內(nèi)翻、外翻及過(guò)伸畸形，常由佝僂病、小兒麻痹后遺癥引起。

【觸診】　觸摸關(guān)節(jié)內(nèi)、外有無(wú)腫脹或腫物。慢性滑膜炎（包括結(jié)核性滑膜炎）時(shí)，觸之有柔韌、肥厚感，可將兩側(cè)對(duì)比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤（骨肉瘤或巨細(xì)胞瘤），觸之則有堅(jiān)硬感而且推之不能移動(dòng)。關(guān)節(jié)內(nèi)積液的腫脹則有波動(dòng)感，用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關(guān)節(jié)腔，以另一手的手指反復(fù)的壓迫髕骨，可感覺(jué)髕骨有漂浮現(xiàn)象，即稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。髕前滑液囊的積液與關(guān)節(jié)腔不相通，故無(wú)浮髕現(xiàn)象。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等均可找到相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。

【運(yùn)動(dòng)檢查】

１）側(cè)向運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　膝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)是屈伸。在伸直位，膝關(guān)節(jié)不能做側(cè)向內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)；內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，可有被動(dòng)的外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。

２）抽屜試驗(yàn)（又稱推拉試驗(yàn)）囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時(shí)用雙手握住小腿上端作前后推拉，正常可有輕度（在0.5厘米左右）的前后活動(dòng)；若向前活動(dòng)度過(guò)大與疼痛，則說(shuō)明前十字韌帶斷裂或松弛；向后活動(dòng)度過(guò)大與疼痛，則提示后十字韌帶斷裂或松弛。

３）回旋擠壓試驗(yàn)　檢查右膝外側(cè)半月板損傷時(shí)，檢查者立于患者右側(cè)，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩(wěn)定大腿和感觸異常音響或跳動(dòng)，先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直過(guò)程中有無(wú)彈響及疼痛；檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷時(shí)，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后內(nèi)收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動(dòng)者多為盤狀半月板。

（３）踝、足部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走，觀察其步態(tài)，并在負(fù)重情況下觀察其外形與站立姿勢(shì)。常見(jiàn)的足部畸形有下列數(shù)種：

１）扁平足　正常時(shí)，站立后足弓下方可插入一個(gè)手指；輕度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部著地；較重的扁平足則足內(nèi)緣著地，舟狀骨明顯向內(nèi)隆起甚至接觸地面，足呈外翻外展姿態(tài)。檢查其鞋底則內(nèi)側(cè)磨損較多。柔軟性的扁平足，在不負(fù)重的情況下足弓外形尚正常，但站立時(shí)足弓即塌陷；痙攣性扁平足則活動(dòng)受限，在不負(fù)重情況下亦有明顯畸形。

２）馬蹄足　在站立時(shí)僅能前足掌著地，跟腱有攣縮；日久則前足掌增大且有胼胝，足后跟部顯小。

３）內(nèi)翻足　站立或行走時(shí)，僅以足外側(cè)負(fù)重，跟腱向內(nèi)偏斜。足外側(cè)或第五趾骨頭下方有胼胝，鞋底或鞋面外側(cè)有磨損。馬蹄足與內(nèi)翻足多合并存在，稱為馬蹄內(nèi)翻足。

４）外翻足　畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側(cè)縱弓下陷，鞋底內(nèi)側(cè)磨損。

５）仰趾足（又稱跟足）　站立時(shí)負(fù)重以足跟為主，走路時(shí)足前部不能用力著地，日久則前足掌變小，足后跟增大且有胼胝。

６）高弓足　足弓較正常高，僅部分病人有癥狀。

７）拇外翻（常合并扁平足）足拇趾向外側(cè)偏斜，較重者拇趾位于第２、３趾下面將第２趾頂起。此時(shí)可并發(fā)２、３趾錘狀趾畸形。

【觸診】　壓痛點(diǎn)在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的損傷；跟腱止點(diǎn)處壓痛，可能是跟腱后滑囊炎；在足跟部后下方壓痛，可能是跟骨骺炎；壓痛在跟骨跟面正中偏后，可能是跟骨骨刺或脂肪墊損傷；壓痛靠部可能是跖腱膜損傷引起；跟骨骨折的壓痛點(diǎn)在跟骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻損傷，壓痛點(diǎn)則在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)主要是背伸和跖屈。足的內(nèi)翻及外翻動(dòng)作。主要在跟距關(guān)節(jié)。前足部的內(nèi)翻、外翻及內(nèi)收、外展活動(dòng)是在跟骰及記舟關(guān)節(jié)。足趾的屈伸活動(dòng)主要靠跖拇及跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)部骨折、脫位、肌腱斷裂、神經(jīng)損害等，是足踝部運(yùn)動(dòng)阻礙的主要原因。

6、脊柱部檢查

（１）頸部

【望診】　借助于視力或觸摸，了解頸部的情況。首先觀察頸部形態(tài)，頭部能否自由轉(zhuǎn)動(dòng)，需要旁視時(shí)，是否要將身體一齊轉(zhuǎn)動(dòng)，能否主持頭部的重量，是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結(jié)核等可出現(xiàn)后凸、側(cè)彎或扭轉(zhuǎn)畸形。寒性膿瘍多由頸椎結(jié)核所致，高位者可見(jiàn)于咽后壁，低位者可見(jiàn)于頸旁。先天性斜頸可見(jiàn)單側(cè)肌肉痙攣和短縮，甚至影響到顏面及兩肩不對(duì)稱。

觸診扭傷或“落枕”，壓痛點(diǎn)多見(jiàn)于棘間韌帶或兩側(cè)項(xiàng)肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結(jié)或索條，可能是項(xiàng)韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出癥，壓痛多在傷側(cè)下部頸椎旁及肩胛內(nèi)上角處，且向傷側(cè)上肢放射。頸椎骨折、結(jié)核的壓痛點(diǎn)位于患椎棘突部。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　脊柱頸段可作前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。檢查時(shí)要固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動(dòng)。環(huán)枕關(guān)節(jié)和環(huán)樞關(guān)節(jié)的功能最重要，如有病變或固定時(shí)，可使頸部的旋轉(zhuǎn)及屈伸功能喪失百分之五十左右，頸椎結(jié)核，可使頸部前屈、后伸及側(cè)屈受限制。頸椎間盤突出癥則一般向患側(cè)屈及后伸受限。頸椎骨關(guān)節(jié)病變。則在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)摩擦音響或摩擦感。

（２）胸、腰椎和骶髂部

可根據(jù)情況，選取立位、坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等體位進(jìn)行檢查。

【望診】　借助于視力或觸摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情況。急性腰扭傷或腰椎結(jié)核患者，由于腰部不能負(fù)重，常以雙手扶持腰部行走，坐下時(shí)常用兩手撐在椅子上。腰椎間盤突出癥的患者行走時(shí)，因疼痛的下肢不敢用力著地而表現(xiàn)為跛行。從背面或側(cè)面可觀察脊柱有無(wú)后凸、前凸及側(cè)彎畸形，上身多前傾。

脊柱后凸有兩種類型，一種呈弧形，又稱圓背，常見(jiàn)于姿勢(shì)性后凸、椎體骨骺炎、類風(fēng)濕性脊柱炎等；另一種呈角狀，或稱駝背，常見(jiàn)于脊柱結(jié)核，椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀后凸不明顯者，可用滑動(dòng)觸診法，手指放在棘突上由上而下迅速滑動(dòng)，即可觸到后凸的部位。前凸增加常見(jiàn)于脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。

脊柱側(cè)彎應(yīng)記明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。側(cè)凸不明顯者，可用滑動(dòng)觸診法，即用中指放在棘突上，食、環(huán)指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動(dòng)觸摸，測(cè)定有無(wú)彎曲，同時(shí)可觀察觸摸后的充血帶是否正直。脊柱側(cè)彎常兼有縱軸旋轉(zhuǎn)，外觀棘突連線并無(wú)彎曲，僅表現(xiàn)為兩側(cè)肋骨、腰肌的不對(duì)稱。當(dāng)病人向前彎腰時(shí)可看出兩側(cè)肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。

背肌在脊柱兩側(cè)隆起，脊柱在中央呈現(xiàn)一條溝狀。經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者，兩側(cè)背肌萎縮變平，而中央的棘突呈現(xiàn)一條隆起。腰痛患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性腰肌緊張或痙攣。

【觸診】　棘上韌帶或棘間韌帶的損傷，以及腰肌扭傷常有明顯固定的淺在壓痛點(diǎn)；下腰部及骶骨部某些韌帶損傷，其疼痛可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。椎間盤突出，常于第３、４、５腰椎棘突旁1.5厘米處有深在的壓痛，同時(shí)向傷肢遠(yuǎn)端放射。腰椎的橫突上有腰肌的起止點(diǎn)，腰肌急慢性損傷時(shí)，常在橫突上有不同程度的壓痛。椎體骨折或結(jié)核，可有棘突壓痛、縱橫擠壓或叩擊痛。

【運(yùn)動(dòng)檢查】　脊柱的運(yùn)動(dòng)主要在頸段及腰段。腰段的運(yùn)動(dòng)包括前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。腰椎間盤突出癥，向傷側(cè)的側(cè)屈及前屈受限明顯，然而在其可能活動(dòng)的范圍內(nèi)，脊柱的活動(dòng)曲線是較柔和而均勻的。脊柱結(jié)核或僵直性脊椎炎，則各方向運(yùn)動(dòng)均受限制，失去正常的活動(dòng)屈線，病變部脊椎僵硬。檢查腰、骶部病變，還常用下列方法：

１）拾物試驗(yàn)　通過(guò)拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動(dòng)是否正常。腰椎有病變，則下蹲時(shí)必須屈曲兩側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)，而腰部仍是挺直的。

２）直腿抬高試驗(yàn)　一般能自動(dòng)直腿高舉八十度到九十度，除國(guó)部有拉緊感覺(jué)外，無(wú)其它不適者為正常。直腿抬高不能達(dá)到正常角度，且沿坐骨神經(jīng)有放射痛者為陽(yáng)性。為了鑒別其陽(yáng)性是否為坐骨神經(jīng)受牽扯所引起，可于抬高到疼痛的角度放低５度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病變所引起。

３）腰骶關(guān)節(jié)檢查　極度屈曲兩髖與兩膝關(guān)節(jié)，使臀部離開(kāi)床面，腰部被動(dòng)前屈。下腰部筋肉組織勞損，或腰骶椎有病變時(shí)則感疼痛。

４）“４”字試驗(yàn)　試驗(yàn)右側(cè)時(shí)，將右側(cè)足置于左膝上部，然后醫(yī)生左手壓左髂前上棘，右手將右膝向下壓，如右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部有病變時(shí)，則出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。如同側(cè)髖關(guān)節(jié)有病變也呈陽(yáng)性。

５）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)　病人俯臥位，下肢伸直，使傷側(cè)下肢向后過(guò)度伸展，在腰３、４椎間盤突出癥時(shí)，可沿股神經(jīng)有放射痛，稱為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

６）脊柱被動(dòng)伸展試驗(yàn)　病人俯臥，將其雙腿上提，觀察腰部伸展是否正?；蛴薪┲爆F(xiàn)象等。

（三）X線及其它檢查

第三節(jié)　腰部病癥

【脊柱的解剖生理】

１、脊柱　脊柱是人體軀干的中軸，起著支持頭顱和構(gòu)成支持胸、腹、盆腔臟器的骨干，同時(shí)也是上、下肢的支持者，并有負(fù)重、運(yùn)動(dòng)、緩震和平衡身體的作用。人體的正常脊柱是由二十六個(gè)椎骨、二十三個(gè)椎間盤，三十一對(duì)脊神經(jīng)和很多方向不一、活動(dòng)范圍各異的小關(guān)節(jié)及許多堅(jiān)強(qiáng)的韌帶所組成。除第１、２頸椎和骶、尾椎外，其余椎骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)基本相似，由１個(gè)椎體、２個(gè)椎弓根、２個(gè)椎板、２個(gè)橫突、２對(duì)關(guān)節(jié)突和１個(gè)棘突組成。此外，椎體的前、后部和棘突上分別有縱貫脊柱全長(zhǎng)的韌帶把每個(gè)脊柱骨牢固的連結(jié)在一起。從前面觀，椎體由上而下逐漸增大，以適應(yīng)生理機(jī)能的需要；但在骶骨底部，由于體重沿骨盆傳至下肢，故骶部自上而下逐漸變大。側(cè)面觀，成人脊柱有四個(gè)生理性自然彎曲，即頸、胸、腰、骶曲。生理彎曲的出現(xiàn)，增強(qiáng)了脊柱的彈性和支持能力。脊柱各部椎骨關(guān)節(jié)面的方向和椎間盤的大小、厚度與該段脊柱運(yùn)動(dòng)方向及活動(dòng)范圍有關(guān)。正常脊柱可前屈九十度、側(cè)屈三十度、旋轉(zhuǎn)三十度。脊柱運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)是椎間盤和后關(guān)節(jié)。這些結(jié)構(gòu)的任何部分受損，均可導(dǎo)致臨床癥狀與體征。

２、椎骨間的連接

（１）椎體間的連接　椎間盤。除第２頸椎以上（１、２頸椎之間）而第１骶椎以起無(wú)椎間盤外（指正常成人），其余每２個(gè)椎體之間夾有一層和椎體緊密結(jié)合狀和椎體一致的纖維軟骨墊即椎間盤。成人的椎間盤比其所連結(jié)的椎體稍大，其厚度約等于所連接椎體厚度的三分之一左右。椎間盤是一個(gè)無(wú)血管的組織，由纖維環(huán)、髓核和軟骨板組成，與椎體和前、后縱韌帶緊密相連，在脊柱起著彈性墊的作用。

（２）關(guān)節(jié)突間的連接　椎間關(guān)節(jié)，又稱后關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、脊柱骨突關(guān)節(jié)。由相鄰兩椎體的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)構(gòu)成的關(guān)節(jié)，周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊、屬于摩動(dòng)關(guān)節(jié)，稱微動(dòng)關(guān)節(jié)。主要功能是穩(wěn)定脊柱，阻止脊柱的滑脫和防止脊柱過(guò)伸。椎間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面排列的方式在脊柱各段均不相同，頸椎近水平位，胸椎近冠狀（前、后）位，腰椎近矢狀（左、右）位。關(guān)節(jié)面排列方向決定了脊柱的活動(dòng)方向和活動(dòng)范圍。

（３）椎弓間的連接　弓間韌帶（又稱黃韌帶），兩個(gè)椎弓之間除椎間孔和正中線上的狹窄裂隙外，全部被弓間韌帶封閉。橫突間的連接－橫突間韌帶。棘突間的連接－棘間韌帶。

（４）脊柱的長(zhǎng)韌帶－棘上韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶。①．棘上韌帶－架在各椎骨棘突上，表面與皮膚愈著，保持軀干直立和限制脊柱過(guò)度前屈；②．前縱韌帶－附著于各脊椎椎體、椎間盤的前面和側(cè)面，是一堅(jiān)固寬闊的膜狀韌帶；③．后縱韌帶－附著于各椎體及椎間盤的后部，構(gòu)成椎管的前壁。

３、椎間孔　椎間孔是由相鄰兩個(gè)椎弓根的上、下切跡構(gòu)成上下壁，椎體、椎間盤構(gòu)成前壁，后關(guān)節(jié)及其突起構(gòu)成后壁，由脊神經(jīng)通過(guò)，故又稱脊神經(jīng)管。

４、腰、骶部脊神經(jīng)分布　腰骶部的脊神經(jīng)，從椎間孔發(fā)出后即分成前、后兩支。前支與相鄰諸神經(jīng)的前滯聯(lián)合形成腰、骶神經(jīng)叢，主要構(gòu)成股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，而分布于下肢；后支轉(zhuǎn)向背側(cè)，又分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，穿過(guò)１到２或更多椎骨，分布于腰臀部的骨、關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉和皮膚。此外神經(jīng)根從椎間孔出來(lái)不久，在脊神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)分出腦膜返支，穿過(guò)椎間孔和返回椎管，分布于后縱韌帶、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜處血管等部位。

５、腰部肌肉及腰背筋膜　腰部的功能活動(dòng)有５組肌肉參加，每個(gè)方向的活動(dòng)都有２組肌肉參與，即協(xié)同肌的收縮與拮抗肌的松弛來(lái)完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；后伸—骶棘?。粋?cè)屈—骶棘肌、腰大肌和腰方??；旋轉(zhuǎn)—橫突棘?。ㄓ址Q多裂?。?/p>

腰背筋膜位于背部居于淺、深肌之間，較薄，到腰部致密增厚，分深、淺兩層，分別包被于骶棘肌的前、后面，形成骶棘肌之間附著于橫突；淺層通過(guò)骶棘肌的背面附著于棘突；向外深、淺兩層在骶棘肌外緣匯合，成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始腱膜；向上附著于十二肋下緣；向下附著于髂嵴。

腰部是支持和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成部分。是由許多骨、關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶、肌肉、筋膜和神經(jīng)等組織構(gòu)成。腰部運(yùn)動(dòng)靈活，能適應(yīng)日常工作和生活的各種要求，但也會(huì)因上述各種組織器官的器質(zhì)性改變，或附近臟器的疾病而引起疼痛。腰部傷筋的表現(xiàn)特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：

１、腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差別很大，從輕微的鈍痛到刀割樣劇痛不等；有的比較局限，病人能清楚而準(zhǔn)確地指出疼痛部位，有的疼痛部位較深且區(qū)域模糊；有的僅限于腰部，有的可向下肢擴(kuò)散。多數(shù)晝夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜間休息減輕，有的病例白天輕微活動(dòng)后腰痛減輕，夜間常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床時(shí)更感困難。

２、腰部僵硬或無(wú)力　急性腰痛多伴有單側(cè)或雙側(cè)腰背肌痙攣，不能前曲。有的病例因腰背肌長(zhǎng)期廢用而萎縮，導(dǎo)致腰部無(wú)力或空虛感，肩不能負(fù)重，走路也感困難。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌損傷后，血腫機(jī)化、韌帶攣縮、骨質(zhì)增生、后關(guān)節(jié)炎等均可導(dǎo)致腰部強(qiáng)硬，觸之程板樣感覺(jué)。

３、功能障礙與姿勢(shì)畸形　其程度與傷病種類、損傷輕重、病程長(zhǎng)短等各有不同。輕者彎腰不便，能做一般勞動(dòng)或輕微活動(dòng)；重者則不能勞動(dòng)而被迫臥床，甚至不能翻身，生活不能自理。

４、喜暖怕冷、遇寒則痛劇　腰痛病人每遇風(fēng)寒、潮濕、氣候變化時(shí)疼痛增劇，在陰雨天之前疼痛明顯。尤其是韌帶損傷所引起的疼痛，遇到寒冷刺激時(shí)，更為敏感。

【病因與分類】

１、病因　腰部脊柱支持著人體百分之六十以上的重力，并從事著伸、屈、旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。在進(jìn)行負(fù)重和活動(dòng)過(guò)程中，脊柱結(jié)構(gòu)中的任何部分發(fā)生損傷，病理性損害，結(jié)構(gòu)異常，全身代謝和內(nèi)分泌紊亂，姿勢(shì)不良，身體虛弱、肌肉無(wú)力，風(fēng)寒濕入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常見(jiàn)的原因還是腰臀部筋肉損傷。

２、分類　根據(jù)不同的情況，對(duì)腰痛做如下分類：

根據(jù)病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)和臨床治療的需要，分為脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛兩大類；脊柱疾病腰背痛，又可分為外傷性、非外傷性兩大類。

按病變部位及病因，可分為內(nèi)科腰痛與外科腰痛兩大類。

（１）內(nèi)科腰痛　即內(nèi)臟疾病牽涉腰部疼痛。如胃腸疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身感染性疾病等。

（２）外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉損傷而導(dǎo)致的腰痛。又可分為急、慢性腰痛兩大類。

１）急性腰痛

有關(guān)脊柱損傷　腰椎間盤突出癥、后關(guān)節(jié)紊亂癥、韌帶損傷、脊柱骨折、錯(cuò)位等。

腰臀部筋肉損傷　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌損傷、骶髂關(guān)節(jié)扭傷等。

２）慢性腰痛

姿勢(shì)性腰痛?、伲怪藙?shì)不良；②．骨盆過(guò)度傾斜；③．下肢姿勢(shì)不良（髖、膝內(nèi)外翻，扁平足，先天性髖關(guān)節(jié)脫位）。

骨關(guān)節(jié)慢性炎癥　肥大性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、化膿性脊柱炎、椎體或附件腫瘤、結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)炎、椎體骺軟骨炎、后關(guān)節(jié)炎、腰骶部與髂骨的假關(guān)節(jié)形成等。

先天性畸形　穩(wěn)性脊椎裂、移行椎、融椎、后關(guān)節(jié)面異常、棘突異常、椎弓峽部不連、半椎體等。

【病史與癥狀】

病人就診時(shí)，除急性損傷外，癥狀多已延續(xù)致數(shù)月、數(shù)年、或已有多次發(fā)作。在詢問(wèn)現(xiàn)在癥狀的同時(shí)，必須追溯至第一次發(fā)病時(shí)的情況。有些病人想不出任何發(fā)病原因，有些則有受寒濕、過(guò)度勞累，或扭閃腰部等病史。癥狀可突然發(fā)生，亦可緩慢出現(xiàn)，可為持續(xù)性或間歇性，亦可時(shí)輕時(shí)重，或與氣候變化有關(guān)。

須對(duì)其工作性質(zhì)、勞動(dòng)姿勢(shì)、生活習(xí)慣或健康情況等進(jìn)行全面了解。還應(yīng)對(duì)腰腿痛發(fā)作的次數(shù)，每次發(fā)作持續(xù)的時(shí)間，疼痛的部位和性質(zhì)，疼痛與姿勢(shì)的關(guān)系，疼痛對(duì)休息和治療的反應(yīng)，以及有無(wú)全身不適等病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)，以便取得豐富的資料，找出疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律。

病人自述的疼痛部位，有時(shí)與病變部位不完全相符，但多數(shù)病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限于腰部，亦可向下肢放射，可限于某一個(gè)脊椎節(jié)或整個(gè)脊柱，亦可交替發(fā)生于全身各關(guān)節(jié)。不同組織受到刺激后，可出現(xiàn)不同性質(zhì)的疼痛。如肌肉和韌帶損傷多為鈍痛或酸痛，神經(jīng)受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。

在詢問(wèn)病史時(shí)，實(shí)際上已對(duì)病人的表現(xiàn)進(jìn)行了一定的觀察和了解。有些病人很自然地表現(xiàn)出因疼痛而引起的病理性姿勢(shì)，或表露出痛苦的面容，這些對(duì)于臨床診斷都有一定幫助。但也有部分病人故意把癥狀說(shuō)得過(guò)重或過(guò)輕，有的對(duì)治療失去信心，有的對(duì)其病勢(shì)說(shuō)的似是而非。這些都必須結(jié)合臨床，進(jìn)一步檢查，綜合分析，找出主要矛盾。

【檢查與體征】

１、體檢　包括對(duì)姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、壓痛點(diǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

（１）立位檢查　主要是對(duì)姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)方向、范圍和步態(tài)的觀察，了解是否進(jìn)行動(dòng)受限或病理步態(tài)。

（２）坐位檢查　主要對(duì)棘突順列、棘間隙及筋肉情況的觸壓，以了解其變化情況。

（３）仰臥位檢查　包括扳頸壓胸試驗(yàn)，腹部觸診（腹肌的檢查），屈髖試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)，“４”字試驗(yàn)，床邊試驗(yàn)，拇趾跖屈、背伸試驗(yàn)，下肢腱反射及痛覺(jué)的檢查，下肢的長(zhǎng)短及肌肉萎縮的測(cè)定等。

（４）側(cè)臥位檢查　在病人翻身之際順勢(shì)進(jìn)行，包括骨盆擠壓試驗(yàn)、闊筋膜緊張?jiān)囼?yàn)髖外展肌力的測(cè)定等。

（５）俯臥位檢查　包括對(duì)國(guó)繩肌肌力的測(cè)定、梨狀肌、緊張?jiān)囼?yàn)、提腿試驗(yàn)、根臀試驗(yàn)和尋找壓痛點(diǎn)及觸摸局部筋肉的情況。

尋找壓痛點(diǎn)是傷科檢查中極為重要的環(huán)節(jié)。腰部壓痛點(diǎn)最明顯之處，往往是病變所在部位，故須認(rèn)真檢查，不可忽視、省略。

尋找壓痛點(diǎn)的方法：囑病人俯臥位（腹前部墊枕，常用于檢查淺壓痛），腰部肌肉放松。術(shù)者用拇指穩(wěn)而有力地、由輕到重向深部按壓，同時(shí)注意觀察病人表情及身體的移動(dòng)，并詢問(wèn)其是否感到疼痛。一般情況下，可在腰部找到幾個(gè)壓痛點(diǎn)，然后再確定其中壓痛最明顯的一點(diǎn)或兩點(diǎn)。在痛點(diǎn)上按壓時(shí)，除注意局部疼痛外，還應(yīng)注意是否引起下肢疼痛。

壓痛點(diǎn)多位于肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見(jiàn)于骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、后關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏，可按各部位循序進(jìn)行。一般檢查次序?yàn)椋?/p>

脊肋角　明顯壓痛，可能為泌尿系統(tǒng)疾患或第一腰椎橫突損傷。由脊肋角向下，壓迫各個(gè)腰椎橫突和覆蓋其上的骶棘肌。輕壓痛，為骶棘肌勞損或腰背筋膜損傷。重壓痛者，則可能為橫突骨折。

腰椎棘突和棘間韌帶　在尋找壓痛點(diǎn)的同時(shí)，要注意棘突有無(wú)變位、畸形，如后凸、偏歪等。棘間隙壓痛，多為棘間韌帶扭傷或勞損所致。棘突部壓痛，多為棘上韌帶損傷。

腰５骶１小關(guān)節(jié)　壓痛多為腰骶關(guān)節(jié)或骶棘肌勞損所致。

骶骨背面　壓痛常見(jiàn)于附著于其上的筋肉扭傷或勞損。

髂嵴　髂嵴與第４腰椎棘突在一個(gè)平面下，壓痛可能為髂肋肌的起點(diǎn)損傷。

髂腰角　此處深部有第５腰椎橫突、髂腰韌帶及骶棘肌，壓痛示這些組織的損傷或勞損。第５腰椎橫突單側(cè)肥大有假關(guān)節(jié)形成時(shí)，此處亦有壓痛。

髂后嵴和髂后上棘　壓痛在髂后嵴者，示肌肉損傷或勞損。髂后上棘壓痛，示骶髂關(guān)節(jié)扭傷。

腰骶棘突間　此處的壓痛更為多見(jiàn)，常為腰骶部棘間韌帶勞損，或椎間盤突出等引起，同時(shí)可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂關(guān)節(jié)　此處深部有骶髂韌帶，在骶髂關(guān)節(jié)炎或骶髂關(guān)節(jié)損傷時(shí)，則有較明顯的壓痛點(diǎn)。

坐骨切跡　臂上皮神經(jīng)由骶髂關(guān)節(jié)的前面經(jīng)過(guò)，然后由坐骨大切跡處出盆腔，故任何使骶髂關(guān)節(jié)前面組織腫脹的病害，均可影響臀上神經(jīng)而引起疼痛。

骶尾交界處　壓痛示骶尾部挫傷、韌帶損傷或骨折、脫位。

坐骨神經(jīng)干　股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間，在臀裂處，為坐骨神經(jīng)所通過(guò)，壓痛示坐骨神經(jīng)因腰骶部病害而致敏。

２、X線檢查　對(duì)于腰腿痛嚴(yán)重的病人，均須進(jìn)行X線拍片檢查，以免忽略重要的病變，如結(jié)核、腫瘤等。必要時(shí)應(yīng)做各種造影或其它檢查。

（１）拍片檢查　普通拍片應(yīng)包括脊柱的正、側(cè)位片，必要時(shí)須拍四十度的斜位片，以了解關(guān)節(jié)突和椎弓關(guān)節(jié)突間部的情況。照片應(yīng)包括腰骶關(guān)節(jié)和骶骨，必要時(shí)包括胸椎。疑有骶髂關(guān)節(jié)病變者，正位片中包括兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。拍片目的是了解下列情況：①．腰骶椎是否有先天性進(jìn)行。如脊椎裂、移行推、峽部不連、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)腔與棘突異常；②．有無(wú)脊椎骨折或脫位等；③．有無(wú)脊椎側(cè)彎、椎間隙變窄、椎體緣唇形變，腰椎生理前凸曲線的改變等；④．有無(wú)骨組織的破壞、吸收、松變、硬化、骨刺形成及韌帶鈣化等。

以上情況均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X線顯影中各有其不同的特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。如椎間盤突出癥和退行性脊柱炎都可有椎體邊緣唇突或骨刺。但前者的唇形變，緊限于變窄的椎間隙相鄰椎體緣，大、小亦相應(yīng)對(duì)稱，后者則為多發(fā)性，且參差不齊、無(wú)規(guī)律。此二者與類風(fēng)濕性脊柱炎，所產(chǎn)生的韌帶鈣化或竹節(jié)樣脊柱有明顯區(qū)別。又如脊柱結(jié)核和惡性骨腫瘤同為溶骨性破壞，但前者相鄰兩椎體破壞后，椎間盤組織可嵌入椎體，使椎間隙明顯變窄，并出現(xiàn)椎旁或腰大肌膿腫；后者可使椎體萎縮，但椎間隙不變窄，可出現(xiàn)椎旁軟組織腫塊，腫塊陰影多呈弧形或不規(guī)則狀。此二者與椎體壓縮性骨折不難鑒別，壓縮性骨折的椎體呈楔形變，多只限于一個(gè)椎體，椎間隙不變窄，壓縮的椎體緣多有碎骨片，或見(jiàn)密度增高的壓縮骨折線，無(wú)椎旁軟組織陰影。

（２）造影檢查　在臨床檢查和普通平片檢查的基礎(chǔ)上，若仍不能確診，或者疑有椎管內(nèi)阻塞性病變者（如腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎等），又不能排除椎間盤突出癥時(shí)，為了進(jìn)一步明確診斷或定位，可考慮進(jìn)行造影檢查。對(duì)腰腿痛病人所采用的方法，一般用椎管造影或椎間盤造影。常用造影劑為碘油或碘苯酯之類，后者優(yōu)于前者。經(jīng)臨床檢查診斷和定位已較明確的病例，二者均無(wú)必要采用。

３、腰椎穿刺和腦脊液分析化驗(yàn)　對(duì)有脊髓馬尾瘤、神經(jīng)根炎或脊髓炎等可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺檢查，測(cè)定腦脊液的壓力，查腦脊液蛋白定量、糖定量，以及細(xì)胞數(shù)目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例，椎管可發(fā)生部分或完全性阻塞，腦脊液蛋白和糖的含量增高，細(xì)胞數(shù)每立方毫米可增致三十到二百個(gè)（正常為０到８?jìng)€(gè)）。

肌電圖、CT檢查有助于腰部某些疾病的診斷。

【防治】

１、預(yù)防

（１）防風(fēng)寒濕　腰部受到風(fēng)寒濕以后，易發(fā)生疼痛，根據(jù)中醫(yī)理論，寒勝則痛，原因是寒冷可導(dǎo)致氣滯血瘀，血瘀則經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕引起腰腿痛的原因是：①．寒冷本身是一種物理性刺激，可使肌肉和小血管收縮。肌肉的長(zhǎng)時(shí)間收縮，可產(chǎn)生較多的代謝產(chǎn)物，如乳酸的大量堆積，又可進(jìn)一步刺激筋肉，使之痙攣。肌肉痙攣和血管收縮，可造成組織缺氧、代謝障礙。此外肌痙攣可影響腰部運(yùn)動(dòng)，久之小關(guān)節(jié)變?yōu)榻┯?，肌肉發(fā)生纖維變性。如治療不及時(shí)，常導(dǎo)致慢性腰腿痛；②．塞冷可降低疼痛閾，即降低對(duì)于疼痛的耐受力；③．潮濕可增加熱的傳導(dǎo)，使身體的熱量外傳加快。因潮濕的傳熱力比不潮濕時(shí)增加二十三倍，故遇潮濕則疼痛加重。

由于這些原因，臨床上所見(jiàn)腰腿痛，不少與受風(fēng)寒濕有關(guān)。平時(shí)應(yīng)注意腰部保暖、勿睡臥濕地，應(yīng)避免不必要的受寒、受潮濕。

（２）體育鍛煉　適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)和體力勞動(dòng)，可在一定的程度上使無(wú)力的肌肉得到強(qiáng)壯，攣縮的肌肉得到伸展，僵硬的關(guān)節(jié)恢復(fù)活動(dòng)。體育鍛煉方式，可根據(jù)自己的工作性質(zhì)特點(diǎn)，靈活選擇，如工間操、廣播操、太極拳和適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)等，長(zhǎng)期堅(jiān)持即可收到一定效果。

（３）注意勞動(dòng)姿勢(shì)　平時(shí)彎腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免無(wú)精神準(zhǔn)備的突然動(dòng)作。否則輕微的動(dòng)作，亦有造成閃腰的可能。在勞動(dòng)中，如端、扛、背、挑等，要適當(dāng)使胸、腰挺起，注意重力的平衡。準(zhǔn)備將重物由地面抬起時(shí)，要先屈髖、膝關(guān)節(jié)，作蹲下姿勢(shì)，腰部保持挺直，上抬時(shí)用力伸直髖膝，二人的動(dòng)作要協(xié)調(diào)，同時(shí)抬起。這樣可避免腰部的損傷。需要固定彎腰姿勢(shì)下勞動(dòng)時(shí)，要間歇地做些伸腰活動(dòng)。經(jīng)常搬運(yùn)重物者，應(yīng)在腰部系一寬腰帶，以預(yù)防發(fā)生損傷。

（４）糾正不良的姿勢(shì)　良好的坐立姿勢(shì)，可使脊柱和下肢保持在良好的排列線上，使重力達(dá)到平衡，以免部分組織受到過(guò)度的不平衡牽張，造成脊柱畸形而引起姿勢(shì)性腰痛。

（５）對(duì)于急性腰痛的病例，應(yīng)積極進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)休息，以利于損傷組織修復(fù)，防止拖成慢性腰痛。

２、腰痛的治療　詳見(jiàn)下述。

一、棘上韌帶損傷

【解剖生理】

棘上韌帶，是架在各椎骨棘突尖上的索狀纖維軟骨組織。起自第７頸椎棘突，止于骶中嵴。棘上韌帶在頸部特別發(fā)達(dá)，構(gòu)成頸部?jī)蓚?cè)肌肉之間的中膈，故稱項(xiàng)中膈或項(xiàng)韌帶（據(jù)近年解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，該韌帶止于第３腰椎棘突者占百分之二十二，止于第４腰椎棘突者占百分之七十三，止于第５腰椎棘突者占百分之５。從未發(fā)現(xiàn)骶椎上韌帶附著）。棘上韌帶是由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分組成。分３層，深層連接相鄰２個(gè)棘突，且與棘間韌帶交織在一起；中層跨越２到３個(gè)棘突；淺層跨越３到４個(gè)棘突。作用是與弓間韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過(guò)度前屈。棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦受到損傷，可通過(guò)脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。

【病因病理】

在充分彎腰搬移重物時(shí)，骶棘肌處于松弛狀態(tài)，臀部肌肉與大腿后側(cè)肌肉收縮，以腰椎為杠桿將物提起，支點(diǎn)常位于腰骶部，此刻韌帶無(wú)骶棘肌保護(hù)，作用力全部落在腰部韌帶上，棘上韌帶在最外層，其承受的張力最大，故易損傷。當(dāng)韌帶纖維發(fā)生退變，彈力減小，彎腰提物用力過(guò)猛，或軀干突然用力旋轉(zhuǎn)，或長(zhǎng)期彎腰負(fù)重等，極易造成棘上韌帶從個(gè)別棘突上撕脫或剝離，而出現(xiàn)腰與下肢癥狀。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

急性損傷，常在彎腰負(fù)重下突然直腰時(shí)發(fā)生，或搬取重物與工作不慎身體扭轉(zhuǎn)而引起。慢性者有腰部勞損或久病不愈的病史。

傷后脊柱部疼痛，痛點(diǎn)多局限于１到２個(gè)棘突，彎腰時(shí)痛劇。偶伴有腰背部及下肢酸痛，勞累后癥狀加重，休息后癥狀減輕。腰部無(wú)側(cè)彎畸形。

檢查時(shí)，可觸及棘上韌帶鈍厚、稍隆起、壓痛明顯。拇指左右撥動(dòng)時(shí)，可有緊縮感或韌帶與下方剝離而浮起（范圍常在１厘米左右）。慢性損傷，剝離面多見(jiàn)１到４厘米，但無(wú)明顯觸壓痛，僅有酸脹感。

如伴有棘間韌帶損傷，常在患處（兩棘突間）觸及一高起的軟塊，壓痛明顯。

【治療】

１、原則　舒筋通絡(luò)，活血祛瘀。

２、施術(shù)部位　損傷段棘上韌帶處及兩側(cè)。

３、取穴　身柱、命門、陽(yáng)關(guān)、腰俞、委中、扭傷、人中。

４、施術(shù)手法　撥、按、揉、擦、抹。

５、時(shí)間與刺激量　視傷情而定。

６、手法操作（分以下三個(gè)步驟）

（１）彈撥按抹韌帶法　病人取俯臥位，腹部墊枕（亦可坐位）。術(shù)者立于其左側(cè)，一手拇指按壓（固定）損傷段韌帶上方，另手拇指在患部左右彈撥棘上韌帶（急性彈撥數(shù)次，慢性可增加彈撥次數(shù)）繼之，拇指順韌帶方向滑動(dòng)按壓數(shù)遍，再用拇指自上而下抹數(shù)遍。

（２）按揉兩側(cè)擦棘法　接上法。兩手拇指沉穩(wěn)地按揉損傷段棘上韌帶兩側(cè)數(shù)分鐘；繼之，一手掌在腰背部直擦督脈，至熱為度。

（３）按壓俞穴通絡(luò)法　接上法。用拇指端或偏峰按壓身柱、命門、腰俞、委中穴，各半分鐘；繼之，囑病人坐位，術(shù)者立其前方，兩拇指同時(shí)按壓兩側(cè)扭傷穴。有得氣感時(shí)再令病人活動(dòng)腰部。

如伴有棘間韌帶損傷，可在病人坐位施術(shù)“屈伸脊柱按揉法”數(shù)分鐘。操作如下：

病人取坐位。術(shù)者坐其后方，一手固定肩部，根據(jù)需要將脊柱緩慢的前屈與伸直，同時(shí)另手拇指按揉數(shù)分鐘，按揉時(shí)注意痛重用力輕，痛輕用力重。而后，掌擦督脈與兩側(cè)數(shù)分鐘，或以熱為度。

【注意事項(xiàng)】

１、急性損傷　手法后囑病人１周內(nèi)避免腰部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，３日內(nèi)不作身體后仰動(dòng)作。韌帶腫脹明顯者，可用百分之二奴佛卡因２毫升，局部封閉每日１次，共２次。

２、慢性損傷　手法后配合濕熱敷或中藥外敷，注意局部保暖。

３、急性期，治療以理筋通絡(luò)為主；治療數(shù)次后，則以活血祛瘀為主。

４、急性損傷，減去督脈部擦法，多用推理、滑按手法施術(shù)。

二、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥

腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，又稱后關(guān)節(jié)損害，包括后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓及后關(guān)節(jié)炎。常由于脊柱扭傷而發(fā)生急性腰椎后關(guān)節(jié)紊亂，引起腰部劇烈疼痛和功能障礙，也可由于急性期治療不妥而形成慢性腰痛。為臨床多見(jiàn)的一種疾病，是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因。

【病因病理】

腰椎后關(guān)節(jié)周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊，其外層是纖維層、內(nèi)層是滑膜層。關(guān)節(jié)面排列常為四十五度斜位或近矢狀位，腰５骶１椎關(guān)節(jié)面的排列近冠狀位，是一種摩動(dòng)關(guān)節(jié)。后關(guān)節(jié)的主要作用是穩(wěn)定脊柱和引導(dǎo)脊柱運(yùn)動(dòng)的方向，并阻止脊椎滑脫。由于腰部負(fù)重和活動(dòng)度大，故后關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會(huì)較多，常發(fā)生于腰３以下的椎間關(guān)節(jié)。如腰部慢性勞損或反復(fù)扭傷，可致后關(guān)節(jié)發(fā)生損傷性炎癥改變，產(chǎn)生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；當(dāng)腰部突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，易造成后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位或其間的滑膜嵌頓，而引起難于忍受的劇烈腰痛。

１、后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓　多發(fā)生于腰骶關(guān)節(jié)，與該處關(guān)節(jié)面排列有關(guān)。腰骶關(guān)節(jié)面介乎于冠狀位和矢狀位之間的斜位，關(guān)節(jié)松弛，活動(dòng)度大，可作屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)腰部前屈旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，可使關(guān)節(jié)間隙加大，滑膜突向關(guān)節(jié)腔。在突然伸直時(shí)，滑膜被嵌夾于腰骶關(guān)節(jié)面之間。關(guān)節(jié)囊有脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，故一旦發(fā)生滑膜嵌頓，即可出現(xiàn)難以忍受的腰痛。

２、后關(guān)節(jié)錯(cuò)位　常在腰部負(fù)重或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，不在意的扭轉(zhuǎn)、閃腰，使脊椎扭斜，腰肌緊張，關(guān)節(jié)囊、韌帶受到牽拉，使后關(guān)節(jié)移位，引起劇烈腰痛，其疼痛程度較滑膜嵌頓為輕。

３、后關(guān)節(jié)炎（又稱后關(guān)節(jié)勞損）　多因前者處理不當(dāng)，或因椎間盤變性，引起后關(guān)節(jié)負(fù)重量的增加。當(dāng)腰部后伸活動(dòng)時(shí)，上下關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)面發(fā)生沖撞而受阻、反復(fù)撞擊、摩損，使關(guān)節(jié)面的軟骨破壞。長(zhǎng)期的不良刺激，造成關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)突變尖銳，關(guān)節(jié)滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。習(xí)慣姿勢(shì)不良，可對(duì)后關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生不利的影響；久之，則出現(xiàn)慢性腰痛。

【臨床表現(xiàn)】

１、病史　本病常發(fā)生于青壯年體力勞動(dòng)者，且多有腰部前屈旋轉(zhuǎn)或扭閃受傷史。

２．癥狀　腰部劇痛、刺痛或頑固性酸痛，疼痛局限于受累關(guān)節(jié)突以下，可有向一側(cè)臀部、骶尾部的放散性疼痛。少數(shù)病例可向下肢膝平平面以上擴(kuò)散，但疼痛部位較深，且區(qū)域模糊。久病患者，長(zhǎng)時(shí)期固定一個(gè)姿勢(shì)工作，腰部出現(xiàn)僵硬，疼痛加重。癥狀之輕重與氣候變化有關(guān)。晨起時(shí)腰部劇痛、僵硬，輕微活動(dòng)后疼痛減輕，過(guò)勞后又使疼痛增劇。休息加重，活動(dòng)減輕是本癥之特征。

３．檢查　直腿抬高受限，脊柱后伸活動(dòng)障礙明顯。指觸可發(fā)現(xiàn)單側(cè)腰肌呈索條狀緊張，患椎棘突偏歪、偏歪棘突旁壓痛，多不向下肢放射，棘上韌帶鈍厚、壓痛、棘間隙無(wú)明顯改變?；で额D時(shí)，可產(chǎn)生固定性的腰椎后凸或平腰側(cè)傾位；俯臥時(shí)多采用腹部墊枕，拒絕別人搬動(dòng)。站立時(shí)須髖膝關(guān)節(jié)半屈位、雙手扶膝支撐腰部，因腰骶部筋肉明顯緊張，壓痛點(diǎn)不易查出。

【診斷要點(diǎn)】

１．有急性腰部扭閃外傷史，或慢性腰部勞損史。

２．主訴腰下部劇痛，或單（雙）側(cè)腰肌酸脹痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牽扯樣疼痛。

３．腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位或滑膜嵌頓時(shí)，腰部正常生理曲線異常，站、坐和過(guò)伸活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，腰前屈時(shí)疼痛可稍減輕，腰部其它方向的活動(dòng)受限制且痛劇。

４．腰部筋肉緊張、僵硬、急性者更著，痛點(diǎn)不易查出，肌痙攣緩解后，患椎棘突或關(guān)節(jié)突部壓痛。

５．臥床休息翻身時(shí)痛劇，輕微活動(dòng)或改變體位后疼痛減輕，直腿抬高受阻，一般無(wú)神經(jīng)刺激性體征。

６．錯(cuò)位整復(fù)或嵌頓解除后，腰部疼痛可緩解。

【治療】

本癥的治療，以手法糾正后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位為主，配合醋離子導(dǎo)入及功能鍛煉等。

急性者，應(yīng)囑病人俯臥位，在傷病局部施術(shù)手掌撫摩、輕揉手法３到５分鐘，而后用雙手拇指沿棘突兩側(cè)由上而下，再自下而上來(lái)回推按數(shù)遍，使緊張、痙攣之筋肉松軟后，選用下列手法操作。

（１）腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　見(jiàn)腰椎間盤突出癥。

（２）握腕拉臂推棘法　病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前）。術(shù)者坐于病人后方，先用一拇指撥理、推壓脊柱兩側(cè)緊張之筋肉數(shù)分鐘，使其松軟。然后術(shù)者用一手拇指項(xiàng)緊患椎偏歪之棘突，另手從傷側(cè)胸前握其健肢腕部（此時(shí)囑病人腰部放松），兩手協(xié)同用力拉臂推棘，整復(fù)后關(guān)節(jié)錯(cuò)位。最后，雙手拇指在棘突上及是兩側(cè)施理筋手法數(shù)遍即可。

（３）腹部墊枕牽伸法　病人俯臥，腹部墊枕。助手雙手分別插于病人兩腋下，術(shù)者雙手分別握其兩踝部，與助手作對(duì)抗?fàn)恳掷m(xù)１分鐘，而后緩慢松開(kāi)，反復(fù)３到５次，使其后關(guān)節(jié)張開(kāi)，被嵌頓的滑膜得以解除。最后，雙手在損傷局部施撫摩、按揉手法數(shù)分鐘即可。亦可在此體位施術(shù)“雙手托腹抖動(dòng)法”，使被嵌夾的滑膜解脫。

（４）推肩扳髖復(fù)位法　病人健側(cè)臥位于床緣，臥側(cè)下肢伸直，傷側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者立于病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大轉(zhuǎn)子后方或髖部，同時(shí)用力向相反方向推扳一次，使后關(guān)節(jié)復(fù)位（滑膜嵌頓者，此手法有一定痛苦）。亦可施術(shù)“定點(diǎn)推扳復(fù)位法”。

【注意事項(xiàng)】

１．手法復(fù)位后，囑病人臥床休息３日，１周內(nèi)勿做腰部前屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

２．術(shù)后，急性癥狀可即刻緩解，但可遺留一些殘余的疼痛及腰部僵硬感（為后關(guān)節(jié)滑膜反應(yīng)所致），可在受傷關(guān)節(jié)局部加點(diǎn)按及揉搓手法，配合局部濕熱敷或醋離子導(dǎo)入，數(shù)日后癥狀即可消失。

３．加強(qiáng)背伸肌功能鍛煉，有助于鞏固療效和預(yù)防再法。

４．注意腰部保暖。

三、急性腰扭傷

腰部脊柱是一根獨(dú)立的支柱，承擔(dān)著人體百分之六十以上的重力，并從事著復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。其前方只有松軟的腹腔和髂腰肌，附近僅有一些肌肉、筋膜和韌帶，無(wú)骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)。故在負(fù)重或不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)中，椎體間關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、韌帶及周圍的肌肉、筋膜等極易受到損傷。急性期若未能給予有效治療，容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕蔀轭B固的腰背痛。

【病因病理】

１．病因　在長(zhǎng)期的生活和勞動(dòng)中，不少人有過(guò)腰部扭閃的經(jīng)歷。導(dǎo)致腰部扭傷的原因很多，歸納起來(lái)有以下幾種情況：

（１）彎腰提取重物或挑擔(dān)、舉重時(shí)，由于身體兩側(cè)用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)的單獨(dú)損傷，或兩重以上的組織同時(shí)扭傷。正如《金匱翼》記載：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之。”

（２）在外力作用下，脊柱的過(guò)屈或過(guò)伸動(dòng)作均可引起腰扭傷?；蜓恐苯邮芡饬Φ耐苿?dòng)，使腰部筋肉扭傷或撕裂，甚至造成撕脫性骨折。

（３）站立姿勢(shì)不正確，突然扭轉(zhuǎn)腰部或呵欠、劇咳等，均可引起腰部扭傷或岔氣。

２．病理　由于外力的作用，脊柱關(guān)節(jié)發(fā)生超出正常生理活動(dòng)范圍的一過(guò)性過(guò)度牽扯及扭轉(zhuǎn)后，其小關(guān)節(jié)或周圍筋肉組織發(fā)生移位、扭轉(zhuǎn)或撕裂，致組織充血或腫脹，日久瘀坑機(jī)化形成粘連。關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)出血、腫脹，機(jī)化后形成索狀結(jié)締阻織，造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。偶有韌帶的過(guò)牽而把其附著的骨組織撕下，造成撕脫性骨折，或引起腰背筋膜及神經(jīng)組織損傷?！督饏T翼》記載“蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無(wú)不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。”說(shuō)明了氣滯血瘀、筋位不合是急性腰扭傷的主要病理改變。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

１．腰背痛　發(fā)病驟然，傷后即感腰部一側(cè)或兩側(cè)局限性疼痛。病人常能指出準(zhǔn)確的疼痛部位（這一點(diǎn)在診斷上極為重要）。有些病人在受傷時(shí)感到有清脆的響聲或韌帶撕裂樣感覺(jué)，隨后疼痛為持續(xù)性。疼痛輕者可勉強(qiáng)行走，重者完全不能活動(dòng)。在大聲說(shuō)話、呵欠、咳嗽或大、小便用力時(shí)均感疼痛加重。

２．局部壓痛點(diǎn)　在扭傷早期，受傷局部多有固定壓痛點(diǎn)，并與自述疼痛部位相一致。為了確定痛點(diǎn)，用拇指在腰部反復(fù)觸壓，可在下列部位找出最敏感的痛點(diǎn)。如肌肉和筋膜損傷，壓痛點(diǎn)多位于骶棘肌處、第３腰椎橫突部和髂骨嵴后部；棘間韌帶損傷，壓痛點(diǎn)在脊柱中線棘突之間，屬深壓痛；棘上韌帶損傷壓痛點(diǎn)在中線棘突上，屬淺壓痛；椎間小關(guān)節(jié)損傷，壓痛點(diǎn)在椎旁深處；腰骶關(guān)節(jié)損傷，則在腰骶關(guān)節(jié)處壓痛。

３．腰背肌痙攣　多數(shù)病例受傷側(cè)腰肌緊張或痙攣，病人站立或向前彎腰時(shí)更加明顯，并使疼痛增劇，長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，緊張的肌肉可變松軟，但用手觸壓后又可緊張。腰部一側(cè)受傷時(shí)，向?qū)?cè)彎曲肌肉痙攣明顯且劇痛。

４．脊柱側(cè)彎　腰部肌肉、筋膜的扭傷、撕裂引起的疼痛，必然導(dǎo)致肌肉發(fā)生痙攣，不對(duì)稱的肌痙攣，可引起脊柱向傷側(cè)的側(cè)彎改變。脊柱的側(cè)彎是為了照顧受傷組織，使病變周圍組織免受擠壓所產(chǎn)生的一種保護(hù)性自動(dòng)調(diào)節(jié)。疼痛與痙攣解除后，側(cè)攣的脊柱即可正直。

５．牽扯性下肢痛　牽扯性下肢痛系腰肌或韌帶扭傷、撕裂后刺激了有關(guān)神經(jīng)所致?tīng)砍叮ㄉ妫┑牟课?，多為臀部、大腿后部和大腿前?nèi)側(cè)等處。在咳嗽、大便用力與活動(dòng)時(shí)牽扯痛加重。

（二）診斷要點(diǎn)

１．有明顯外傷史。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)腰部受傷時(shí)的具體細(xì)節(jié)，對(duì)診斷有重要幫助。

２．腰部有明顯的疼痛部位及局限性壓痛點(diǎn)。注意壓痛的程度和部位的深、淺及范圍。

３．腰背痛伴有腰肌緊張與脊柱側(cè)彎，或牽扯性下肢疼痛。

４．韌帶損傷，在腰前屈時(shí)疼痛明顯或加重、伸腰時(shí)無(wú)顯著改變。肌肉和筋膜損傷，轉(zhuǎn)動(dòng)伸屈腰部時(shí)均可使疼痛加重。在前屈姿勢(shì)下旋轉(zhuǎn)腰部，若活動(dòng)受限或疼痛增劇，則系腰椎小關(guān)節(jié)的損傷。

５．X線拍片檢查，多無(wú)明顯異常提示。除疑有骨折外，多數(shù)病例不必拍片。

【手法治療】

１．原則　舒筋跳絡(luò)、活血散瘀，解痙鎮(zhèn)痛。

２．施術(shù)部位　病變局部（腰部）及其壓痛點(diǎn)。

３．主要手法　推、揉、振、動(dòng)。

４．取穴　扭傷、人中、腎俞、痛點(diǎn)、大腸俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、陽(yáng)陵泉、昆侖等穴。

５．時(shí)間與刺激量　每次治療十五到二十分鐘為宜，手法刺激宜輕，穴位刺激宜重。

６．手法操作（分以下七個(gè)步驟）

（１）按摩扭傷人中法　病人取仰臥位。術(shù)者用拇指點(diǎn)、揉、推、按對(duì)側(cè)扭傷穴（陽(yáng)池與曲池穴連線上四分之一處）１到２分鐘；拇指或中指端壓撥人中穴１分鐘左右。肌肉和筋膜損傷，應(yīng)側(cè)重刺激扭傷穴，韌帶及小關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)側(cè)重刺激人中穴。

（２）推揉分撥理筋法　病人取俯臥位。術(shù)者立于側(cè)旁，用雙手掌或拇指由上而下（從內(nèi)上向外下）做“八”字形分推數(shù)遍，雙手掌自上而下揉脊柱兩側(cè)腰?。ㄒ憎炯橹鳎车剑当椋粗冈谧钔袋c(diǎn)處揉、撥（每個(gè)痛點(diǎn)２分鐘）并順其纖維方向推理筋肉數(shù)遍。

（３）壓振腰部痛點(diǎn)法　病人取俯臥位，術(shù)者雙掌重疊放于痛點(diǎn)部位、隨病人深呼吸向下垂直壓振５到７次（呼氣時(shí)壓振、吸氣時(shí)抬起）。

（４）捏擠脊柱兩側(cè)法　病人取俯臥位。術(shù)者雙手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、擠脊柱兩側(cè)背?。车剑当?。

（５）按壓俞穴動(dòng)腰法　病人取俯臥位。術(shù)者雙手拇指分別按壓兩側(cè)環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴、同時(shí)囑病人主動(dòng)活動(dòng)腰部。

（７）屈膝屈髖動(dòng)腰法　病人取仰臥位。術(shù)者雙手拇指揉壓陽(yáng)陵泉、足三里穴零點(diǎn)五到１分鐘。而后做屈膝屈髖或回旋活動(dòng)腰部。

【注意事項(xiàng)】

１．若有后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，可在側(cè)臥位施“推肩扳髖復(fù)位法”，坐位施“握腕拉臂推棘法”。急性腰扭傷亦可在俯臥位施“托腿按腰晃伸法”。

２．治療期間，病人應(yīng)臥硬板床休息，限制腰部晃動(dòng)３到５日。

四、慢性腰部勞損

無(wú)典型外傷口的腰部慢性筋肉損傷，稱為腰部勞損。如腰骶部的肌肉、筋膜、韌帶、小關(guān)節(jié)等組織的慢性損傷。在慢性腰痛病例中，腰部勞損占有相當(dāng)比重。本病多發(fā)生于體力勞動(dòng)者。

【病因病例】

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久勞”和“勞傷久不復(fù)原”是形成勞損的主要原因。如《素問(wèn)．宣明五氣篇》記載：“久視傷血、久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷也。”清代葉桂說(shuō)：“勞傷久不復(fù)原為損。”所以，腰部困久勞致傷引起的疼痛稱勞損腰痛。

根據(jù)發(fā)病情況，腰部慢性勞損的病因病理可分為以下幾點(diǎn)：

１．腰部筋肉急性損傷后，未作及時(shí)治療或治療不徹底、休息不充分，遷延日久所致。

２．由于多次扭傷腰部，損傷組織撕裂出血，瘀腫吸收不好，久之產(chǎn)生纖維變性或瘢痕組織，使筋肉發(fā)生粘連，壓迫腰骶神經(jīng)后支，是產(chǎn)生腰痛長(zhǎng)期不愈的主要原因。

３．多數(shù)病例是由于工作繁重，或單一姿勢(shì)的長(zhǎng)時(shí)間彎腰勞動(dòng)、持續(xù)性負(fù)重，使腰部組織長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，而容易發(fā)生疲勞，天長(zhǎng)日久形成慢性勞損，局部組織水腫、缺血、纖維變性、增厚或攣縮等。

４．在劇烈活動(dòng)或勞動(dòng)后，不及時(shí)更換汗?jié)竦囊路蛄⒓创碉L(fēng)，冷水沖洗，風(fēng)寒濕侵入機(jī)體，使經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)動(dòng)不暢。由于驟然受涼或外邪所感，致肌肉緊張、小血管收縮、嚴(yán)重地影響腰部筋肉組織的營(yíng)養(yǎng)與代謝。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)障礙，使筋肉發(fā)生纖維變性，而導(dǎo)致慢性腰痛。

５．腰骶椎先天變異（畸形）及體弱或退變等，亦是形成慢性勞損的內(nèi)在因素。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

１．病史　部分病例既往有明顯的腰部急性扭傷史，或經(jīng)多次扭傷，也有無(wú)明顯外傷史者，但與其工作性質(zhì)和不正確的姿勢(shì)有關(guān)。

２．腰背痛　單或雙側(cè)腰部大面積隱痛，或酸痛不舒、腰部發(fā)緊、沉重、乏力，病人不能明確地指出疼痛部位。疼痛在過(guò)量勞動(dòng)后加重，休息減輕，病人可參加一般的體力勞動(dòng)。腰部運(yùn)動(dòng)一般明顯障礙，但活動(dòng)時(shí)可能有牽掣感。在急性發(fā)作時(shí)，各種癥狀均明顯加重，并可伴有下肢的牽涉性疼痛。

３．壓痛點(diǎn)　根據(jù)損傷的部位不同，可出現(xiàn)較廣泛的壓痛點(diǎn)，但不固定，經(jīng)反復(fù)觸壓，痛點(diǎn)可有變化。本病壓痛點(diǎn)一般位于腰骶關(guān)節(jié)，第３腰椎橫突尖部，髂嵴后四分之一處，腰３、４、５棘突間，腰４到骶１棘突與橫突之間的椎板處，髂后上棘內(nèi)側(cè)緣及外方二橫指等處。

４．腰肌痙攣或萎縮　腰肌痙攣常發(fā)生于嚴(yán)重勞損的病例或急性發(fā)作時(shí)，并可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎及疼痛的加重，常見(jiàn)于一側(cè)骶棘肌或腰背筋膜的勞損，按之較硬，并有結(jié)索狀物觸及。少數(shù)病例，腰部活動(dòng)正常，無(wú)畸形和其它改變，僅為骶棘肌萎縮、無(wú)力、壓之敏感，棘間隙可找到壓痛點(diǎn)，亦為腰部勞損所致，對(duì)此類病例應(yīng)注意有否消化及泌尿生殖系統(tǒng)的疾病。

兼受風(fēng)濕者，患部喜熱怕冷，局部皮膚粗糙或僵硬，感覺(jué)較遲鈍。

（二）診斷要點(diǎn)

１．有長(zhǎng)期腰痛史，反復(fù)發(fā)作。

２．腰部酸痛不舒，在勞累后或陰雨天加重。

３．直腿抬高試驗(yàn)多接近正長(zhǎng)，腰部運(yùn)動(dòng)受限制不明顯。

４．壓痛點(diǎn)處用百分之一普魯卡因２到３毫升封閉，癥狀常可緩解或消失。

５．X線檢查，僅提示腰骶椎先天變異或骨質(zhì)增生，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

等于腰部勞損的診斷，主要依據(jù)病史，癥狀、體征、排除其它器質(zhì)性疾病。如陳舊性脊椎骨折、腰椎結(jié)核、腎臟疾病、前列腺炎、婦科病等，即可做出診斷。

【治療】

１．原則　溫經(jīng)通絡(luò)、活血三瘀，剝粘連、舒筋止痛。

２．施術(shù)部位　以傷側(cè)腰骶部為主，下肢為輔。

３．主要手法　推、揉、滾、拿、撥。

４．取穴　命門、腎俞、環(huán)跳、委中陽(yáng)陵泉，腰臀部痛點(diǎn)。

５．刺激量及時(shí)間　以中等刺激量為宜，，每次治療時(shí)間二十五分鐘為宜。

６．手法操作（按以下步驟施術(shù)）

（１）推揉滾擠腰部法　病人取俯臥位，術(shù)者立于左側(cè)，雙手掌交叉分放于脊柱及其兩側(cè)，作上下縱行分推５到７遍。繼之，用雙手大魚際或掌根部由下而上揉、掌根關(guān)節(jié)滾、兩掌根對(duì)擠兩側(cè)骶棘肌數(shù)遍（擠壓用力方向，應(yīng)向脊柱中線）。

（２）推按分撥痛點(diǎn)法　接上法。用雙手拇指由上而下左右撥骶棘肌數(shù)遍；而后，用拇指端重點(diǎn)推按撥結(jié)索之痛點(diǎn)，每點(diǎn)２分鐘左右。

（３）捏拿脊柱兩側(cè)法　結(jié)上法。用多指縱、橫捏拿脊柱及其兩側(cè)背伸肌數(shù)遍；（自下而上或由上至下均可）。

（４）疊掌搖擺推按法　接上法。以雙手掌重疊放于腰４、５椎（脊柱）背側(cè)，用力左右搖擺、并上下推按２到３分鐘。

（５）脊柱背伸滾打　接上法，囑病人將脊柱盡力背伸。術(shù)者用一手小魚際部滾打腰骶部及臀部?jī)蓚?cè)數(shù)分鐘，以舒松腰臀部筋肉。

（６）按摩俞穴痛點(diǎn)法　接上法。用雙手拇指輕力揉壓兩側(cè)腎俞，重揉壓腰臀部的痛點(diǎn)及大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、委中等穴（腎俞穴１分鐘，其余各穴半分鐘即可）。

病人取仰臥位，可施“屈膝屈髖動(dòng)腰法”和“直腿屈髖動(dòng)腰法”，而后揉撥陽(yáng)陵泉，壓放氣沖穴。

病人取坐位，施術(shù)“推搓腰背拿肩法”，術(shù)者立于側(cè)后方，一手扶肩，另一手由上而下推撫背腰部數(shù)遍；繼之，一手掌緊貼腰部脊柱橫搓１到２分鐘；多指捏肩部結(jié)束。

【注意事項(xiàng)】

１．腰背肌功能鍛煉對(duì)勞損腰痛的恢復(fù)極為重要，是非急性綜合治療措施中很重要的一環(huán)。常用練習(xí)方法有：“魚躍式及拱橋式”兩種。

２．局部熱療及痛點(diǎn)封閉。有助手鞏固和提高療效。

３．病人平時(shí)應(yīng)睡板床，用寬皮帶束腰，注意腰部保暖，防寒。

４．如系腰背筋膜損傷，可于病人側(cè)臥位加施“按壓腰部痛點(diǎn)頓拉下肢法”數(shù)次，并施推、滾手法數(shù)分鐘。

五、退行性脊柱炎

退行性脊柱炎，又稱脊柱骨關(guān)節(jié)炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎間盤退行性改變所誘發(fā)的一種脊椎骨慢性病變。負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)最常累及。臨床上以腰椎多見(jiàn)，頸椎次之，胸椎下段亦可發(fā)生。

【病因病理】

一般認(rèn)為老年性組織退行性改變，慢性積累損傷（勞損）、風(fēng)寒外邪侵襲或久臥濕地是導(dǎo)致本病的重要因素。從生理角度來(lái)說(shuō)，人到中年、尤其是老年期，一切組織器官均有不同程度的退行性改變，關(guān)節(jié)組織也不例外，脊椎骨也同樣會(huì)發(fā)生組織變性，而形成骨贅。在多年腰部活動(dòng)的勞動(dòng)者，發(fā)生退行性脊柱炎的時(shí)間就會(huì)更早，癥狀從也較嚴(yán)重。

其病理變化是從關(guān)節(jié)軟骨變性開(kāi)始。由于變性使關(guān)節(jié)軟骨失去潤(rùn)滑發(fā)亮的外形、變成粗糙而缺乏彈性的黃色軟骨，而后逐漸軟化和碎裂，并可發(fā)生軟骨脫落。暴露出的骨面，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的磨損，骨面發(fā)生硬化，在軟骨的邊緣與關(guān)節(jié)囊、韌帶的附著處出現(xiàn)新骨增生，形成骨贅，骨贅多為刺形成唇形，故又可稱為骨刺或骨唇（唇凸），甚者相鄰椎體緣的骨贅連接在一起，而形成骨橋，導(dǎo)致脊柱僵硬或失去活動(dòng)功能。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

本病多為四十歲以上的體力勞動(dòng)者，男性多于女性。早期癥狀腰背酸痛，活動(dòng)時(shí)脊柱僵硬，在勞動(dòng)時(shí)癥狀加重，休息后化轉(zhuǎn)（夜間加重）。晨起時(shí)腰部僵硬、疼痛增劇，經(jīng)短時(shí)間輕微活動(dòng)疼痛減輕，活動(dòng)過(guò)度或過(guò)勞后又使癥狀加重。腰部喜暖怕冷，久坐、久立時(shí)可出現(xiàn)腰背痛。脊柱炎的病程，短者幾個(gè)月、長(zhǎng)者數(shù)年至十?dāng)?shù)年。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)脊柱運(yùn)動(dòng)受限制或僵硬感，但一般無(wú)明顯的肌肉萎縮或肌緊張，腰部痛點(diǎn)不集中，脊柱姿勢(shì)可有異常改變，直腿提高試驗(yàn)可接近正常，腱反射無(wú)改變。

X線拍片檢查，顯示多個(gè)椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎體上下緣硬化。但椎體輪廓和小關(guān)節(jié)間隙界線清晰，脊柱生理曲線異?；驘o(wú)明顯改變。診斷要點(diǎn)如下：

１．發(fā)病年齡多在四十歲以上，常有慢性積累性損傷史。

２．腰部僵硬疼痛，下肢緊張感易疲勞，或伴有非典型的坐骨神經(jīng)痛。

３．X線拍片，顯示多個(gè)椎體邊緣骨質(zhì)增生、硬化（多為刺狀或唇狀凸起），關(guān)節(jié)突尖銳，或有筋肉組織鈣化，椎間隙不同程度變窄。亦有助于排除其它疾病。

【治療】

１．原則　舒筋活血，行氣通絡(luò)。

２．施術(shù)部位　腰骶部?jī)蓚?cè)及下肢。

３．取穴　夾脊、腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、解溪等穴。

４．主要手法　探、滾、壓、動(dòng)。

５．刺激量及時(shí)間　一般用重刺激，每次治療三十分鐘左右，每日１到２次。

６．手法操作（分以下四個(gè)體位施術(shù)）

病人俯臥位　術(shù)者立于左側(cè)，用手掌推、揉腰骶部?jī)蓚?cè)數(shù)分鐘；掌根或肘部揉、撥、按、壓背腰部?jī)蓽y(cè)骶棘肌數(shù)分鐘；掌指關(guān)節(jié)滾腰骶部病變部位數(shù)分鐘。一手掌壓腰脊柱部，同時(shí)另手托大腿與扳肩，使腰部盡力扭轉(zhuǎn)或后伸。雙手拇指由上而下按壓夾脊穴３到５遍，揉腎俞，搓命門，重壓大腸俞、環(huán)跳、委中、承山，撥昆侖。

側(cè)臥位　術(shù)者立于后方，雙拇指由上至下向?qū)?cè)前方按壓棘、橫突之間的骶棘肌數(shù)遍；或一手握肩部后扳，同時(shí)用另一肘部緊貼棘突旁，自上而下向前方頓挫性按壓數(shù)遍。而后，施“推肩扳髖動(dòng)腰法”（雙側(cè)）。

仰臥位　拇指揉壓風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髖動(dòng)腰法”，以屈伸回旋腰部。

端坐位　術(shù)者立于后方，施“旋轉(zhuǎn)脊柱推棘法”。即在旋轉(zhuǎn)脊柱的同時(shí)，另手拇指以協(xié)調(diào)動(dòng)作由上而下逐個(gè)推動(dòng)棘突，以松動(dòng)脊柱小關(guān)節(jié)。最后，讓病人屈伸脊柱，同時(shí)一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法數(shù)遍，雙手捏拿肩部結(jié)束。

【注意事項(xiàng)】

１．若有下肢放射或牽涉痛，可在腿部加用“正坐攀足過(guò)屈法”，以達(dá)到牽拉、舒松腰及下肢后部筋肉的作用。

２．若與風(fēng)寒濕關(guān)系密切，可在腰骶部加搓法，施術(shù)數(shù)分鐘。

３．類風(fēng)濕性脊柱炎，前期可參考此法施術(shù)，后期采取其它療法為妥。

４．配合醋離子導(dǎo)入或其它療法。

５．臥硬板床，注意腰部保暖。應(yīng)注意適宜的功能鍛煉，如前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)腰部等。

六、第三腰椎橫突綜合征

第三腰椎橫突綜合征，亦是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因，臨床較多見(jiàn)。

【解剖生理】

腰椎具有生理前凸，第３腰椎位于前凸的頂點(diǎn)，是１到５腰椎的活動(dòng)中心，成為腰部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的樞紐。兩側(cè)的橫突粗長(zhǎng)，２、４次　之，１、５橫突最短并向后方傾斜。由于腰３橫突最長(zhǎng)，承受杠桿作用力最大，其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故損傷的機(jī)會(huì)增多。

腰部脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前、后兩支。前支粗大，構(gòu)成腰、骶神經(jīng)叢；后支較細(xì)，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支分布于肌肉與后關(guān)節(jié)，外側(cè)支成為皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)自腰椎１、２、３椎間孔發(fā)出，穿過(guò)橫突間韌帶骨纖維孔之后，行走于腰椎２、３、４橫突的背面，緊貼骨膜經(jīng)過(guò)橫突間溝，穿過(guò)該橫突上附著的肌肉到其背側(cè)。但腰４、５脊神經(jīng)則無(wú)皮神經(jīng)發(fā)出。腰椎橫突上附著有大小不等的肌肉。前側(cè)有腰大肌、腰方肌，橫突尖端有橫架于棘突與橫突之間的橫突棘肌，兩橫突之間有橫突間肌，橫突背側(cè)有骶棘肌。另外，尚有腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌借助于腰背筋膜，起于１到４腰椎橫突。

【病因病理】

腰椎兩側(cè)橫突所附著的肌肉與筋膜在相互拮抗或協(xié)同的作用下，以維持人體重心相對(duì)平衡和穩(wěn)定。因外力或受寒冷刺激等原因，使一側(cè)腰背筋膜和肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)，其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌肉牽拉力的作用與反作用下，附著于第３腰橫突部的筋肉組織，最易引起損傷。嚴(yán)重者可造成橫突撕脫性骨折，合并廣泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脫傷，引起出血和漿液滲出。損傷輕者，則產(chǎn)生橫突部骨膜增厚與肌肉附著處撕裂、出血、腫脹、肌肉緊張或痙攣，使通過(guò)肌肉、筋膜間的神經(jīng)后支外側(cè)支或血管束受到卡壓，而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀與體征。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．本病常有腰部扭傷或慢性勞損的歷史，多發(fā)生于青壯年體力勞動(dòng)者。

２．腰臀部疼痛或酸痛，常擴(kuò)散至同側(cè)下肢膝平面以上，少數(shù)病例可竄到小腿（為非典型的坐骨神經(jīng)痛），腹壓增高時(shí)對(duì)疼痛毫無(wú)影響。個(gè)別病例可出現(xiàn)傷側(cè)股內(nèi)收肌緊張、疼痛。

３．直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，但直腿抬高足背伸試驗(yàn)陰性。

（二）診斷

１．原則　舒筋通絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛。

２．施術(shù)部位　腰臀部及傷側(cè)下肢。

３．取穴　腎俞、壓痛點(diǎn)、環(huán)跳、委中、沖門等穴。

４．施術(shù)手法　推揉、彈撥、頓拉等。

５．治療時(shí)間及刺激量　每次治療二十到二十五分鐘。慢性損傷、體質(zhì)較好者，手法刺激宜重；急性損傷，體質(zhì)較差者，則宜輕手法施術(shù)。

６．手法操作（分以下六個(gè)步驟）

（１）推揉脊柱兩側(cè)法　病人取俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，用手掌由上而下推脊柱兩側(cè)５到７遍；而后用雙手大魚際分放于脊柱兩側(cè)自下而上揉搓３到５分鐘，以舒松腰肌。

（２）擠彈橫突尖端法　病人體位同上。術(shù)者用拇、中指分別擠壓、彈撥第３腰椎橫突尖端兩側(cè)，而后拇指抵緊骶棘肌外緣向中線推撥數(shù)遍，以達(dá)活血三瘀，剝離粘連，解痙止痛的目的。

（３）推撥按壓臀肌法　病人體位同上。術(shù)者立于健側(cè)，用雙手拇指由后向前推撥臀中肌后緣條索狀物數(shù)次；而后由上而下按壓該條索狀物３到５遍，以解痙、消腫、止痛。

（４）重壓環(huán)跳鎮(zhèn)痛法　病人健側(cè)臥位。術(shù)者立于后方，用肘部重壓環(huán)跳穴或臀部陽(yáng)性物之痛點(diǎn)１分鐘左右，以起到鎮(zhèn)痛之作用。

（５）撥理大腿內(nèi)側(cè)法　病人取仰臥位，傷肢屈曲直于外旋、外展位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定大腿外側(cè)上部，另手拇指放于近腹股溝部緊張的內(nèi)收肌后緣向前推撥數(shù)次；而后，用拇指或手掌順該肌纖維方向推理、按壓數(shù)遍，以解痙祛痛。

（６）回旋頓拉下肢法　病人體位同上。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握拿傷肢踝部，另手扶其膝部，兩手協(xié)同動(dòng)作將傷肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲，繼之外展外旋，或內(nèi)收內(nèi)旋，或內(nèi)收內(nèi)旋，再突然頓拉撥直下肢（“外展外旋頓拉法”作用于股內(nèi)收肌，“內(nèi)收內(nèi)旋頓拉法”則作用于腰、臀部組織）。壓沖門，撥陽(yáng)陵泉穴結(jié)束。

【注意事項(xiàng)】

１．本癥可配合局部封閉。用醋酸強(qiáng)的松龍或醋酸氫化考的松零點(diǎn)五到１毫升加百分之一到２普魯卡因五到十毫升，在壓痛最明顯之橫突處作骨膜及其周圍組織侵潤(rùn)，每周１次，連用２到３次。療效不明顯時(shí)，可用５號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭于橫突外側(cè)１厘米處呈四十五度斜刺進(jìn)入橫突前方，在注射時(shí)逐漸退出，使藥物均勻的侵潤(rùn)于橫突部所附的筋肉組織內(nèi)。

２．急性期，手法后休息１到２天，勿坐腰部屈伸與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；慢性者，手法后配合熱療和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

３．保守療法無(wú)效，癥狀嚴(yán)重，影響工作、生活的病例，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，做軟組織松解術(shù)或切除橫突尖端，可取得一療效。

４．注意局部保暖，切忌受寒濕。

七、腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥，又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥。本病的發(fā)生是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出，壓迫脊神經(jīng)根，引起腰伴下肢放射性疼痛。是一種臨床見(jiàn)病。多發(fā)生于青壯年體力勞動(dòng)者。影響病人參加體力勞動(dòng)和日常工作，甚至生活不能自理。

【椎間盤的構(gòu)造與功能】

１．構(gòu)造　正常人體的椎間盤共二十三個(gè)（第１、２頸椎間無(wú)椎間盤），位于兩個(gè)相鄰的椎體之間，保持著椎體間的互相分離，避免骨與骨之間的磨擦和沖撞。椎間盤由纖維環(huán)、軟骨板、髓核３部分組成，是一個(gè)富有彈性的軟墊，在充沛時(shí)期約占脊柱全長(zhǎng)的四分之一。

軟骨板　由玻璃陽(yáng)透明軟骨構(gòu)成，在椎體上、下面各１個(gè)，構(gòu)成椎間盤的上、下部分，與椎體緊密相連。幼年時(shí)期，軟骨板較厚，至周緣的骺環(huán)完全骨化與椎體融合在一起時(shí)，則軟骨板變薄，且凹陷于骺環(huán)之中。軟骨板的邊緣以纖維固定骺環(huán)之上。

纖維環(huán)　為堅(jiān)韌的纖維軟骨組織，呈向心性分層排列。各層纖維呈三十度到六十度的交角，斜形連接于相鄰上、下兩椎體緣，呈格子狀。由于纖維環(huán)的環(huán)繞，將髓核固縮于中央。纖維環(huán)的外圍不僅和上下骺環(huán)連接緊密，而且與前、后縱韌帶相互愈著。

髓核　髓核由富于彈性而又柔軟的漿狀灰白色半固體物質(zhì)構(gòu)成，位于軟骨板和纖維中央。髓核本身有很大的張力，無(wú)一定形態(tài)，可隨著脊柱的運(yùn)動(dòng)而變形。早期，髓核的含水量約為百分之八十，隨著年齡的增長(zhǎng)，其水分含量逐漸減少，成人的髓核與纖維環(huán)之間無(wú)明顯的分界，到了老年椎間盤完全變成象粥團(tuán)樣的一個(gè)腫塊。由于椎間盤的萎縮，胸段脊柱的后凸明顯加大，形成駝背，脊柱長(zhǎng)度縮短，身體明顯變矮。

椎間盤在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，大致有一個(gè)共同的規(guī)律。按年齡可分為三期：１到二十歲為生長(zhǎng)發(fā)育期；二十到三十歲為發(fā)育成熟期；三十歲以后為退變期。完全成熟的椎間盤，其軟骨板較薄，嵌于椎體的上、下面骺環(huán)以內(nèi)；纖維環(huán)的張力大而有彈性。椎間盤借助于軟骨板的滲透作用與椎體進(jìn)行液體交換，以維持其新陳代謝。

２．功能

（１）連接脊柱、產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)　脊柱的椎體之間是靠椎間盤相連接。其運(yùn)動(dòng)與椎間盤的功能有關(guān)。在脊柱的各種運(yùn)動(dòng)中，椎間盤不僅變形，而且向運(yùn)動(dòng)的相反方向凸出。由于椎間盤的存在，使脊柱具有前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多種運(yùn)動(dòng)功能。

（２）負(fù)重　當(dāng)負(fù)重時(shí)，椎間盤依賴髓核的彈性、纖維環(huán)的張力和軟骨板的變形來(lái)適應(yīng)。這些組織健全時(shí)，能承受相當(dāng)大的壓力而不受損害。根據(jù)人體試驗(yàn)測(cè)定，當(dāng)在肌肉松弛狀態(tài)下平臥時(shí)，腰部髓核壓力約為十二千克或略高。在直立時(shí)，壓力為十二千克加其平面以上體重的總和，即約為四十五到六十千克。當(dāng)脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，髓核可做為杠桿作用之支點(diǎn)，所受壓力更高；由前屈自然伸直時(shí)，壓力可增加百分之三十到五十。做劇烈活動(dòng)或搬取重物時(shí)，其壓力一時(shí)可增至數(shù)百千克。尸體脊柱椎間盤測(cè)定證明，正常髓核能承受三百千克的壓力而不破裂，即每平方厘米可負(fù)重約六十千克。這些重力的作用主要是由上而下的垂直壓力，使椎間盤組織向周圍擴(kuò)（散）展，當(dāng)壓力解除后，由于其自身的彈性和張力而復(fù)原。

（３）吸收震蕩、保護(hù)中樞神經(jīng)　由于椎間盤的存在，避免了椎體之間的直接磨擦和沖撞，人們?cè)谌粘；顒?dòng)、勞動(dòng)或生活中，不斷由外界傳入人體內(nèi)的震動(dòng)、沖擊力作用于脊柱時(shí)，椎間盤就象彈簧和橡皮墊一樣起到了緩沖外力吸收震蕩、保護(hù)中樞神經(jīng)的作用，而不使機(jī)體造成損害。

【病因病理】

腰椎間盤突出的內(nèi)因是椎間盤的退行性改變及解剖學(xué)上的弱點(diǎn)；外因則是進(jìn)行損傷、慢性勞損，或受寒冷（涼）、潮濕的刺激等。其主要病理改變?yōu)槔w維環(huán)破裂、髓核膨出和患椎骨凸關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間韌帶損傷、椎體旋轉(zhuǎn)、椎間孔的前后徑變狹，產(chǎn)生脊神經(jīng)根受壓癥狀。如神經(jīng)受壓長(zhǎng)期得不到解除，則可出現(xiàn)損傷處的神經(jīng)根變性，與周圍組織粘連在一起，同時(shí)可伴有腰臀部筋肉的代償性損傷。

（分類）　根據(jù)椎間盤突出的方向、病理和臨床表現(xiàn)，可作如下分類：

１．根據(jù)突出的方向，可分為椎體內(nèi)突出與椎體外突出兩大類：

（１）椎體內(nèi)突出（又稱縱向突出）　僅覺(jué)腰背部疼痛，無(wú)神經(jīng)根受壓癥狀。造成椎體內(nèi)突出的原因有兩種，一是髓核內(nèi)壓力增高；二是軟骨板或椎體因受損傷或疾病而變薄弱，使髓核有穿過(guò)軟骨板凸入椎體內(nèi)的可能。一但發(fā)生椎體內(nèi)凸出，髓核即在椎體內(nèi)占居一定的位置。此類突出的發(fā)生率，據(jù)施莫爾氏在三千具尸檢中，發(fā)現(xiàn)此種改變者占百分之三十八．故后人有把椎體內(nèi)凸出稱為施莫爾氏節(jié)的命名。

（２）椎體外突出　即椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核向外膨出。由于椎間盤和后縱韌帶（下腰段）在解剖學(xué)上的弱點(diǎn)，髓核易從椎體后緣、后縱韌帶兩側(cè)向椎管內(nèi)凸出，壓迫脊神經(jīng)根，產(chǎn)生臨床癥狀。形成這種改變的因素，常是纖維環(huán)先有退變，而髓核的膨張力正常加上某種外在因素造成的損傷，肌肉和韌帶的緊張，使髓核從裂隙處向椎體外凸出。這種改變多發(fā)生于負(fù)重及活動(dòng)量較大的腰４、５和腰５骶１椎體之間，腰３、４椎體之間較少見(jiàn)。

２．根據(jù)椎間盤突出的病理及臨床表現(xiàn)可分為三種類型：

（１）幼弱型（又可稱隱藏型）　為纖維環(huán)不完全破裂，僅纖維環(huán)的內(nèi)層破裂，外層尚保持完整。纖維破裂的軟弱部，可因椎體之間壓力的排擠作用，使髓核及纖維環(huán)組織向軟弱部的外圍膨出。突出物的大、小與纖維破裂程度和椎體間壓力的高低成正比，與外界阻力的大小成反比。即纖維環(huán)破裂嚴(yán)重、椎間隙壓力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纖維環(huán)損害輕、椎間隙壓力小，外界阻力大，則突出物必然縮小，甚至消失。因突出物大小不一，其癥狀可輕可重。

（２）成熟型　即纖維環(huán)完全破裂，髓核自斷端向外移出。若突出物上被一薄膜，而與鄰近組織隔絕，可不發(fā)生粘連；若突出物表現(xiàn)無(wú)被膜，則可與鄰近組織形成粘連。其臨床癥狀為持續(xù)性的，而且逐漸加重。也有突出物以蒂相連，游離于椎管內(nèi)神經(jīng)根之前內(nèi)側(cè)或外側(cè)，可造成脊柱側(cè)彎時(shí)左時(shí)右的變換。有時(shí)破裂的纖維環(huán)組織大塊向后突出，排擠或穿破后縱韌帶，壓迫馬尾神經(jīng)根的前側(cè)，成為中央型椎間盤突出癥，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛與大、小便功能障礙的等。

（３）移行型　介乎前兩型之間，纖維環(huán)接近完全破裂，如繼續(xù)發(fā)展，纖維環(huán)可完全破裂，若處理得當(dāng)，膨出的髓核可縮回椎間隙而愈。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．發(fā)病年齡與病史　本病常發(fā)生于二十到四十五歲之間的體力勞動(dòng)者，男性多于女性。多數(shù)病例有明顯的腰部外傷史，少數(shù)僅有過(guò)勞、受涼史。

２．癥狀　本病主要癥狀是腰部疼痛和單雙側(cè)下肢沿一定的神經(jīng)路線放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、噴嚏或大便用力時(shí)疼痛加重，屈膝屈髖或臥床休息，可使疼痛減輕。本病引起腰伴腿痛的類型有下列幾種：（１）傷后突然腰痛，隨即出現(xiàn)一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)徑路的疼痛。是突出物壓迫一側(cè)神經(jīng)根所致。

（２）傷后僅感下腰部空虛，或暫時(shí)疼痛，次日起床后方感腰伴坐骨神經(jīng)痛。

（３）傷后橫貫性腰區(qū)疼痛、僵硬，隔數(shù)日或數(shù)月后腰痛緩解，始出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。

（４）偶有傷后腰伴雙下肢疼痛，或交替性坐骨神經(jīng)痛者，為突出物位于椎體后方，或突出物在椎管內(nèi)左右移動(dòng)所致。

３．體征

（１）脊柱畸形　包括脊柱側(cè)彎、腰生理前凸減小、平直或后凸。畸形的產(chǎn)生均系為了擴(kuò)大椎間隙，使突出物變小，減輕對(duì)神經(jīng)根的擠壓所致。若突出物位于神經(jīng)根的外上方，脊柱為了使突出物躲開(kāi)神經(jīng)根，則上身倒向健側(cè)，局部凸向傷側(cè)；反之，突出物在神經(jīng)根的內(nèi)下方（即神經(jīng)根與馬尾的成角處），則上身傾向傷側(cè)，局部凸向健側(cè)。若突出物在神經(jīng)根的前方左右移動(dòng)，則可出現(xiàn)交替性側(cè)凸，即在一次檢查時(shí)腰凸向健側(cè)。若突出一次檢查時(shí)又凸向健側(cè)。平腰或后凸是由于較大的突出物位于椎體后方，阻止腰部的后伸活動(dòng)所致。

（２）脊柱移動(dòng)障礙　脊柱移動(dòng)受限的方向、程度，取決于椎間盤的病理改變與突出物和神經(jīng)根的關(guān)系，一個(gè)典型的腰椎間盤突出，多半為腰后伸受限明顯，前屈或側(cè)彎受限較輕。如輕度椎間盤突出，突出物將接觸到尚未擠壓神經(jīng)根時(shí)，病人臥位休息則無(wú)腿痛，坐起或站立則產(chǎn)生腿痛，腰不能前屈，否則神經(jīng)根被拉緊而腿痛，腰后伸時(shí)神經(jīng)根離開(kāi)突出物則腿痛減輕或消失；如突出物過(guò)大或椎管前后徑較小，則把神經(jīng)根推擠到椎管后壁與黃韌帶靠緊，這時(shí)腰反而不能后伸，因腰部越后伸，黃韌帶形成的皺褶越嚴(yán)重（增厚），越加重對(duì)神經(jīng)根的擠壓。

（３）腰區(qū)觸診可發(fā)現(xiàn)　患椎棘突旁壓痛并沿相應(yīng)的神經(jīng)徑路向下肢放射痛，該棘突常出現(xiàn)偏歪；偏歪棘突上、下間隙寬窄不等；傷處棘上韌帶條索樣縱行剝離、鈍厚、壓痛；棘間隙可有隆起的軟塊、壓痛；或單雙側(cè)腰肌緊張。

（４）腱反射異?！《鄶?shù)病例可表現(xiàn)為腱反射的異常。腰３、４椎間盤突出，表現(xiàn)為髕腱反射異常；腰５骶１椎間突出，為跟腱反射異常；若腰４、５椎間盤的突出物過(guò)大，亦可壓迫骶１神經(jīng)根，出現(xiàn)跟腱反射的改變。檢查時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比，有無(wú)亢進(jìn)、減弱或消失，有助于判定椎間盤突出的部位。

（５）神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性　包括直腿抬高試驗(yàn)”在四十五度以下出現(xiàn)疼痛；“扳頸壓胸試驗(yàn)”突出物位于神經(jīng)根外上方時(shí)，出現(xiàn)腰伴腿痛；“屈區(qū)試驗(yàn)”出現(xiàn)腰伴腿痛時(shí)，則有利于確定病變部位。

（６）神經(jīng)根擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性　包括“挺腹閉氣試驗(yàn)、挺腹咳嗽征和隔掌擊頂試驗(yàn)”，出現(xiàn)腰伴腿痛，對(duì)確定是否有椎間盤突出癥有重要臨床意義。

（７）肌力與肌張力改變　突出物壓迫神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)足背伸、或跖屈力減弱；有明顯坐骨神經(jīng)痛的病例，因長(zhǎng)期行走不便，可出現(xiàn)小腿肌肉萎縮，其張力明顯降低。

（８）小腿感覺(jué)異?！《鄶?shù)病例有小腿外側(cè)、或后側(cè)酸脹、麻木及痛覺(jué)減退。感覺(jué)減退區(qū)在小腿前外側(cè)及拇趾根部，為腰５神經(jīng)根受壓；外踝部與足背外側(cè)感覺(jué)減退，則為骶１神經(jīng)根受壓。

（９）壓痛點(diǎn)　本病壓痛點(diǎn)多位于腰４、５和腰５骶１之間棘突旁開(kāi)２厘米處（按壓時(shí)，常伴有下肢放射痛），居繆、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、絕骨等穴常有不同程度壓痛。

４．X線檢查　腰骶椎X線檢查的目的在于排除其它疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤、骨折等），并有利于發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的一些線索。本病常見(jiàn)的X線征象有如下幾個(gè)方面：

（１）正位片　可同時(shí)脊柱側(cè)彎，椎間隙兩側(cè)不等寬，棘突偏斜與棘突過(guò)線失常。

（２）側(cè)位片可顯示　腰脊柱生理前凸減小或平直。在正常情況下，由于生理前凸的存在，任何兩個(gè)腰椎體上下四個(gè)緣不能在一條直線上。用直尺放于相鄰兩椎體的后緣（上位椎體后上緣及下位椎體的后下緣），若出現(xiàn)上位椎體下緣和下位椎體的后上緣，也通過(guò)直尺，即說(shuō)明腰椎生理前凸減小或平直。

椎間隙等寬或前窄后寬。正常情況下，由于生理前凸的存在，腰部椎間隙呈前寬后窄現(xiàn)象。若出現(xiàn)前后等寬后前窄后寬征象，應(yīng)視為突出間隙。測(cè)量方法：沿兩椎體相等緣（上位椎體下緣與下位椎體上緣）各劃一條延長(zhǎng)線，觀察其椎間隙有無(wú)寬窄的改變。

椎間隙變窄。是椎間盤發(fā)生退行性改變的結(jié)果、若有下肢神經(jīng)受累癥狀，可視為突出間隙。若有相鄰椎體緣骨質(zhì)致密硬化，而無(wú)坐骨神經(jīng)癥狀者，可視為椎間盤退變，而不作為椎間盤突出的征象。

椎體緣硬化與唇狀或刺狀骨贅。該現(xiàn)象多見(jiàn)于椎體兩側(cè)或前緣，后緣較少見(jiàn)。如臨床癥狀典型、X線片具備下列一種情況者，可有診斷意義。１．局限性某相鄰椎體角增生、硬化；２．某相鄰椎體后緣增生者。　椎管內(nèi)游離骨塊　此頗少見(jiàn)，但有時(shí)較大，向后游離在椎管內(nèi)。此征象對(duì)該病診斷有肯定意義。但其發(fā)生機(jī)制不明確。

腰骶角變直多見(jiàn)于腰５骶１椎間盤突出或變性。因腰骶角變異較大，所以，只有腰骶角明顯變直，才有其臨床意義。測(cè)量方法：沿腰椎、骶椎中軸各劃一條直線，測(cè)量其交角，正常為一百二十度到一百四十度之間；或以骶骨上面與水平面所呈角度亂表示，正常腰骶角為三十度到四十度。

（３）斜位片　顯示病變間隙變窄，或前窄后寬征象。

總之，本病從生理到病理是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，它在臨床癥狀和體征上有許多特點(diǎn)，決不能單獨(dú)地去研究X線檢查的征象，更不能企圖找出本病的絕對(duì)特征，必須緊密結(jié)合臨床，畸形全面分析，找出規(guī)律，做出正確判斷。椎間盤突出定位診斷。

【治療】

１．原則　　拉寬椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓力，增加縱韌帶的張力，使突出物還納或改變突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，解除突出物對(duì)椎間韌帶、神經(jīng)根的壓迫和刺激，恢復(fù)椎間力的平衡。

２．施術(shù)部位　腰臀部及傷側(cè)下肢，以腰部為主。

３．取穴　腰部壓痛點(diǎn)，大腸俞、腎俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖、陽(yáng)陵泉、人中、扭傷、風(fēng)府及耳部的腰點(diǎn)、臀點(diǎn)、坐骨點(diǎn)、神門穴等。

４．施術(shù)手法　按、揉、推、抖、動(dòng)、牽。

５．刺激量及時(shí)間　應(yīng)根據(jù)病人耐受程度和傷情，適宜選擇、中、重度刺激量；每次治療時(shí)間，約二十五分鐘為宜。

６．手法操作（分為常規(guī)手法與復(fù)位矯形手法兩個(gè)部分）

（１）常規(guī)手法（分以下四個(gè)體位）

病人俯臥位　術(shù)者立于病人左側(cè)，用手掌或掌根部由輕到重，自下向上推、揉骶、腰部?jī)蓚?cè)５到７遍；疊掌或前臂揉壓腰骶部脊柱兩側(cè)數(shù)遍。拇指或肘尖撥、壓傷側(cè)大腸俞穴，同時(shí)用另手或前臂托起傷肢股部、將其向后過(guò)伸；（可加用“托腿按腰晃伸法”，見(jiàn)后）數(shù)次；雙手大魚際向前上方推抖大腸俞穴２到３分鐘；小魚際或掌指關(guān)節(jié)部滾腰骶部脊柱兩側(cè)３到５分鐘（肉腰部肌肉放松，可讓病人坐位，施術(shù)“腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”，見(jiàn)后）。拇指或肘尖撥梨狀肌及臀部索條，揉壓環(huán)跳、承扶、委中、承筋或大腸俞、殷門、承山、昆侖等穴（交替選用），掌指關(guān)節(jié)滾傷側(cè)下肢坐骨神經(jīng)路線數(shù)分鐘。

病人健側(cè)臥位　術(shù)者立其背后，雙手拇指緊貼腰段病變部位的棘突與橫突之間，在一助手牽引下肢時(shí)快速按抖５到７次（可用腰胯引伸推按法，或側(cè)臥復(fù)位手法），手掌推、前臂揉、壓下肢膽經(jīng)路線５到７遍，拇指揉撥陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖等穴。

病人取仰臥位　術(shù)者立于傷側(cè)，一手掌根揉壓髀關(guān)至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉撥小腿前外側(cè)段，重壓陽(yáng)陵泉、足三里、解溪穴。一手拇指重壓健側(cè)扭傷、后溪或手部腰痛點(diǎn)、同時(shí)囑病人抬高或屈伸傷肢髖、膝關(guān)節(jié)數(shù)次。用一手大魚際部壓放沖門穴，另手拇指壓、撥照海穴。

病人取正坐位　術(shù)者立于后方，一手扶病人肩部，另手掌部由上而下推撫、橫搓腰骶部，以溫?zé)岣袨槎?；雙手捏肩井、拿肩部結(jié)束。

若病人腰痛難忍，不能配合治療，可先用拇指重壓人中穴，對(duì)壓印堂、風(fēng)府穴，或拇、食二指揉捏耳部的俞穴（腰、臀、坐骨點(diǎn)），強(qiáng)刺激對(duì)側(cè)扭傷穴，或點(diǎn)揉同側(cè)第２掌骨橈側(cè)敏感點(diǎn)數(shù)分鐘，待腰腿痛有所緩解，再施術(shù)上述手法。

（２）復(fù)位和矯形手法（統(tǒng)稱動(dòng)腰手法）　下列手法可根據(jù)病人體質(zhì)及傷情，有選擇地穿插在常規(guī)手法中施術(shù)，亦可單獨(dú)應(yīng)用，如“腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、懸腹?fàn)可彀炊斗?#8221;及牽引等手法。為便于練習(xí)，按體位將常用動(dòng)腰手法分述如下：

１）坐位

腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　病人坐于方凳上，兩足分開(kāi)與肩等寬，雙臂自然下垂；助手面對(duì)病人正坐，固定其雙下肢，以維持病人正坐姿勢(shì)。術(shù)者坐于病人后方，先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向（以第４腰椎棘突向右偏歪為例。）

術(shù)者用右手自病人右腋下經(jīng)腋前、掌根壓于頸后，拇指向下、余指扶持左側(cè)頸肩部（囑病人腰部放松，稍低頭，雙足踏地、臀部正坐，不要移動(dòng)），左手拇指橈側(cè)抵緊向右偏歪棘突的蚴側(cè)，在右手下壓頸部、身體前屈、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的同時(shí)，左手拇指向左上方頂棘突，可覺(jué)指下位移感或伴有“咯啪”響聲，示復(fù)位。雙手拇指由上而下推理兩側(cè)骶棘肌與棘上韌帶數(shù)遍。亦可施“握腕拉臂推棘法”，見(jiàn)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥。

雙手推肩動(dòng)腰法　病人坐勢(shì)同上，兩臂交叉于胸前、手握對(duì)側(cè)肩或前臂；助手固定病人雙膝上部。術(shù)者立其后方，雙手分別按扶病人兩肩外側(cè)，同時(shí)用力向相反方向推至最大限度，將腰部充分充分旋轉(zhuǎn)，左右反復(fù)數(shù)次。此法亦適應(yīng)于其它腰痛。

扳肩推腰后伸法　病人正坐于方凳或床緣上，兩腿稍分開(kāi)。術(shù)者立其背后，一手握肩部，另手掌根放于同側(cè)腰部，雙手協(xié)調(diào)的后扳、前推，將腰部充分扭曲、過(guò)伸。然后，用同法施于對(duì)側(cè)，反復(fù)３到５次。此法亦適用于腰部勞損及退行性脊柱炎的病例。

正坐攀足過(guò)屈法　病人正坐于硬板床上，兩下肢伸直，盡力前屈，同時(shí)術(shù)者雙手握拿病人腕部（或肩部），用力牽拉，將其腰部過(guò)屈，反復(fù)５到７次。此法適用于椎間盤突出后期神經(jīng)根粘連的病例。

２）俯臥位

懸腹?fàn)可彀炊斗ā〔∪烁┡P，下胸段與髂股部各墊一枕頭，將腹部懸空（腹壁離開(kāi)床面）。此時(shí)，助手二人對(duì)病人脊柱畸形撥伸牽引。術(shù)者立于病人左側(cè)，雙手掌重疊放于病變部位，進(jìn)行有節(jié)律的頓挫性快速垂直按抖５到十分鐘（此時(shí)，囑病人隨之張口呼吸）。此法對(duì)于較大的中心型椎間盤突出癥不宜采用。幼弱型椎間盤突出癥效果最佳。

托腿按腰晃伸法　病人俯臥。術(shù)者用一手掌按壓腰部病變部位，另一前臂托住病人兩學(xué)滯股部，將其（托平）離開(kāi)床面；雙手協(xié)調(diào)進(jìn)行晃動(dòng)、推扒、牽伸、按壓動(dòng)作，使腰部過(guò)伸。此法適用于一般的腰椎間盤突出癥和急性腰部扭傷的病例。

３）側(cè)臥位（健側(cè)臥位）

推肩扳髖復(fù)位法　詳見(jiàn)“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥”治療手法。亦可施術(shù)“定點(diǎn)推扳復(fù)位法。”

腰胯引伸推按法　術(shù)者立于病人后方，一前臂托起傷側(cè)小腿，手掌握拿膝部；另手拇指壓準(zhǔn)椎旁痛點(diǎn)。此時(shí)，托小腿之前臂將膝、髖關(guān)節(jié)屈曲至最大限度（將腰盡力前屈），然后牽直下肢并向后扳，使腰后伸二十度到三十度，同時(shí)另手拇指用力推按痛點(diǎn)，可反復(fù)操作十五次左右。此法亦適用于其它腰痛病例。

足蹬手拉過(guò)伸法　術(shù)者雙手分別握拿傷側(cè)肩、踝部；同時(shí)，用一足掌抵緊病人腰骶部，而后手足協(xié)調(diào)的輕輕蹬拉幾次，待病人腰部放松時(shí)，突然用力蹬拉一次，將腰部過(guò)伸，然后用一手小魚際在腰部施滾法數(shù)分鐘。此法慎用于體弱及嚴(yán)重的中心型椎間盤突出癥。

４）仰臥位

抬高傷肢牽提法　術(shù)者一手或前臂托起小腿，另手握拿踝部，在四十度到九十度的不同角度順向牽拉傷肢。在八十度到九十度時(shí)，可用雙手緊握下肢遠(yuǎn)端適宜部位向上提牽數(shù)次。在四十五度以內(nèi)，可用兩手分別托握足跟，足掌向遠(yuǎn)端牽拉，并抬起傷肢（抬起動(dòng)作應(yīng)緩）。

屈膝屈髖動(dòng)腰法　術(shù)者立其右側(cè)（囑病人下肢屈曲），一前臂按扶病人雙膝前下方，另手托握雙足跟，雙手協(xié)調(diào)動(dòng)作，進(jìn)行頓錯(cuò)性的向胸腹部用緩力按壓并左右旋轉(zhuǎn)腰部、伸直下肢。此方法亦適用于其它慢性腰痛。

５）其它

站立背閃動(dòng)腰法　醫(yī)患背靠背站立，兩肘彎部相挽。然后術(shù)者彎腰挺臀（用臀部抵緊病人腰部），將病人反背起（此時(shí)，囑病人全身放松，雙足離地），以臀部為著力點(diǎn)，兩膝一屈一伸，并前后、左右擺動(dòng)，使病人腰部跟隨其活動(dòng)。活動(dòng)幅度要由小到大（腰部有響聲者，效果更佳）。新發(fā)的椎間盤突出癥及急性腰扭傷、脊柱學(xué)關(guān)節(jié)錯(cuò)位的病例較為適宜。

腹部懸空足踩法　病人俯臥于踩床上，胸及髂股部各墊一枕，將腹壁（離開(kāi)床面）懸空。術(shù)者手握踩床之橫桿（以便控制刺激量），然后用一足橫放于病人腰骶部，由輕到重（逐漸加力）一踩一松，切忌屏氣。此法常用于體質(zhì)強(qiáng)壯，病史較長(zhǎng)、后凸畸形不太明顯的椎間盤突出癥，對(duì)后凸的矯形有一定作用；慎用于年老、體弱及嚴(yán)重骨病的患者。

牽引復(fù)位矯形法

人力對(duì)抗?fàn)恳ǎ翰∪烁┡P于板床上。用一棉墊緊束于胸部中段（棉墊高處不宜超過(guò)肩胛下角），然后用一長(zhǎng)條布帶由背部經(jīng)腋下掏出，在胸前扎緊（以不影響病人呼吸為宜），固定于床頭；再用兩個(gè)小棉墊分別包繞兩小腿下部，用布帶綁緊固定，助手３到５人用雙手握一端之固定帶，向下?lián)苌鞝恳α恳圆∪四苣蜑槎?，不宜猛拉、猛放）。此時(shí)，術(shù)者立于病人左側(cè)，用雙拇指緊貼棘突兩側(cè)，由上而下進(jìn)行頓錯(cuò)性按壓數(shù)遍，或雙掌重疊放于病變部位，作垂直的頓錯(cuò)性按壓數(shù)次，聞復(fù)位響聲（為佳）。雙拇指施理筋手法數(shù)次結(jié)束。

機(jī)械牽引復(fù)位法：有輕量持牽、重力牽引、懸吊牽引三種方法。

輕量持牽法　病人固定同上法，另在病人足部床頭置一滑輪，頭部床腿墊高，將床呈三十度到四十五度斜坡；然后把４到十千克重量的物體用繩子綁好系于兩踝之間的布帶上，將繩子通過(guò)滑輪，物體垂于床頭下方，利用下半身及物體重量對(duì)脊柱的腰段進(jìn)行四十分鐘至數(shù)小時(shí)的持續(xù)性牽引。牽引過(guò)程中，病人不能忍受時(shí)，可適當(dāng)減少牽引物體的重量，或適當(dāng)降低床的坡度。牽引解除后，術(shù)者于患處施滾、揉手法緩解即可。

重力牽引法　病人俯臥于特制的牽引床上，胸部固定同“人力對(duì)抗?fàn)恳?#8221;。牽引前先將特制的牽引衣及棉墊鋪在床上（相當(dāng)于小腹部）然后病人俯臥于上床面。術(shù)者將棉墊由兩髖前包繞于骶部，再將牽引衣扣緊（牽引衣的下緣不超過(guò)大轉(zhuǎn)子），牽引帶下端的掛勾扣于彈簧稱的鏈環(huán)上，助手緩慢的轉(zhuǎn)動(dòng)手輪，逐漸增加牽引力（牽引量以病人耐受為度，或觸到腰肌繃緊、棘間隙增寬即可）。術(shù)者可參照“人力對(duì)抗?fàn)恳?#8221;的手法施術(shù)。術(shù)后，囑病人臥床休息１周。

懸吊牽引法　用特別的牽引衣，將病人固定于特制的懸吊牽引架上。囑病人主動(dòng)做下肢的前后、左右擺動(dòng)數(shù)分鐘，以活動(dòng)腰部椎間隙。在牽引同時(shí)可加用滾、揉、扳、推等手法。

牽引可擴(kuò)大椎間隙，減少椎體間的壓力，緊張椎體周圍縱韌帶及椎間韌帶，矯正脊柱畸形，并有助于除肌肉痙攣，促使髓核還納，恢復(fù)脊柱內(nèi)、外平衡的作用。

【注意事項(xiàng)】

１．本病治療期間，應(yīng)囑病人臥硬板床休息，注意腰部保暖。

２．嚴(yán)重的中央型椎間盤突出癥，應(yīng)慎用按摩手法治療。

３．典型的腰椎間盤突出癥，手法復(fù)位后，應(yīng)臥床休息１到２周（臥床姿勢(shì)不限，以舒適為度）；３周后，開(kāi)始做“魚躍式或拱橋式”腰背肌功能鍛煉，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，不要受涼與潮濕。

４．神經(jīng)根受壓癥狀解除后，應(yīng)注意對(duì)癥處理，或配合透熱療法。

５．按摩治療前，要排除脊椎結(jié)核、腫瘤、骨折等骨質(zhì)病變。

八、椎弓峽部不連伴脊椎滑脫癥

椎弓峽部不連，是指椎弓的上、下關(guān)節(jié)突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當(dāng)這些纖維組織尚在堅(jiān)固時(shí)期，可不出現(xiàn)任何癥狀。在組織退變的基礎(chǔ)上，一旦受到某種程度的外力作用時(shí)，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動(dòng)，即引起脊椎滑脫癥，出現(xiàn)腰伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。臨床上亦有少數(shù)病例，僅有脊椎前后滑動(dòng)而無(wú)椎弓下所部不連。其發(fā)生原因與前者不同，故不屬于本病之列，不于贅述。

【解剖生理】

在胚胎發(fā)育過(guò)程中，每個(gè)脊椎骨都是由三個(gè)成骨的初發(fā)骨化中心所生成，即一個(gè)骨化中心生成椎體，其它兩個(gè)骨化中心各形成椎弓的一半。青春發(fā)育期又出現(xiàn)五個(gè)次發(fā)骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發(fā)骨化中心發(fā)育受阻時(shí)，可導(dǎo)致椎弓后面不完全閉合的現(xiàn)象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出癥；若無(wú)脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。

椎弓初發(fā)骨化中心，又在每側(cè)分為兩個(gè)骨化中心小體，前一骨化中心小體發(fā)育形成椎弓跟、橫突及上關(guān)節(jié)突，后一骨化中心小體發(fā)育形成下關(guān)節(jié)突和棘突。如果前、后兩個(gè)骨化中心小體不發(fā)生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發(fā)骨化中心的骺板發(fā)育受阻時(shí)，則可產(chǎn)生青年期脊柱側(cè)彎癥，或橫突和棘突的連接異常。

【病因病理】

椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發(fā)生原因與下列情況有關(guān)。

１．初發(fā)骨化中心前、后小體發(fā)育受阻　椎弓的初發(fā)骨化中心前、后小體在發(fā)育過(guò)程中受阻礙，致使椎弓峽部不發(fā)生骨性連接。目前，有人認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)。

２．急性損傷　突然的腰部過(guò)度后伸動(dòng)作，使上位腰椎下關(guān)節(jié)突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產(chǎn)生峽部骨折。

３．慢性損傷（勞損）　長(zhǎng)期的腰部反復(fù)過(guò)伸動(dòng)作，可使上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎弓峽部不斷產(chǎn)生相互沖擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導(dǎo)致峽部疲勞性骨折。

正常成人腰骶部有一夾角（即腰５椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角），又稱腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過(guò)小可使作用于第５腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時(shí)，椎間力的傳導(dǎo)依賴于椎間盤、后關(guān)節(jié)和椎間韌帶。椎弓峽部不連時(shí)，由于裂隙橫跨患椎上下關(guān)節(jié)突之間，將單個(gè)椎骨分成前后兩個(gè)部分（前部包括椎體、椎弓根、上關(guān)節(jié)突和橫突，后部包括椎板、下關(guān)節(jié)和棘突），中間之裂隙由纖維軟骨組織充填，直接影響了椎間力的傳導(dǎo)。峽部軟組織可暫時(shí)緩沖來(lái)自上下關(guān)節(jié)突的力量。此種異常結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的連接和脊柱內(nèi)平衡乃是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，是產(chǎn)生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是：

（１）患椎后半部上翹，腰椎前凸曲線加深。當(dāng)峽部裂時(shí)，相鄰椎體內(nèi)、外平衡發(fā)生適應(yīng)代償性變化?；甲岛蟀氩可下N，腰部前凸加深，當(dāng)脊柱直立時(shí)，重心軸線后移，推擠患椎體向前下方滑移，前移的椎體被前縱韌帶或腰骶椎的前緣所阻擋，使其不易滑脫。若腰曲前突過(guò)深，則為失常狀態(tài)（病理狀態(tài)），而出現(xiàn)臨床癥狀。

（２）隨著重心軸線的后移程度不同，可產(chǎn)生以下變化：１．患椎體后緣著力增強(qiáng)，使椎體產(chǎn)生楔形改變。２．由于椎弓峽部所承受的壓力增強(qiáng)，而形成骨性凹陷。３．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面增生、硬化。４．椎間盤變薄，相鄰椎體緣硬化。５由于椎間韌帶所承受的負(fù)荷量增加，而顯得較正常肥厚。６．腰肌和腹肌亦發(fā)生相應(yīng)變化。

椎弓峽部不連，多屬于腰椎的一種發(fā)育受阻的畸形性疾病。由于人體有感覺(jué)敏銳、動(dòng)作協(xié)調(diào)的適當(dāng)能力，故臨床上多不出現(xiàn)明顯癥狀。當(dāng)外力作用于患椎，其適應(yīng)性平衡遭到破壞，則產(chǎn)生椎弓峽部裂隙的前、后兩部分或與上、下脊椎相對(duì)位置改變，導(dǎo)致其不同程度的損傷，使椎間孔的前后徑改變，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，出現(xiàn)持續(xù)性下腰部酸痛，或伴有坐骨神經(jīng)痛的根性癥狀及體征。

當(dāng)椎體向前滑脫時(shí)，椎管矢狀徑被拉長(zhǎng)，峽部軟組織受到較大的牽張或損傷，出現(xiàn)下腰部酸脹不適，久立或勞累后加重，臥床休息好轉(zhuǎn)。若滑脫伴有患椎椎體旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，使椎管的橫徑變小，導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄，刺激壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．病史　有腰部扭傷或過(guò)勞史，多發(fā)生于三十到四十歲的成年男性。

２．癥狀　頑固性下腰部酸痛，或伴有非典型的單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)刺激征。久坐、久立、久行及勞動(dòng)后腰部疼痛加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)。腰部活動(dòng)受限制，尤其前屈、后伸疼痛增劇，并可出現(xiàn)尿急或小便失禁、大便不成形等。

３．診斷

（１）腰前凸增加，臀部后凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂嵴或胸骨劍突至恥骨聯(lián)合的間距縮短。仰臥下肢屈曲時(shí)，可在腹部觸及向前移位的椎體。

（２）可觸及患椎棘突高?。ㄔ诒巢砍誓[瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無(wú)明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異?；顒?dòng)，腰肌緊張或痙攣。仰臥屈髖骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無(wú)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可無(wú)異常。

（３）X線檢查　本病應(yīng)常規(guī)拍照腰部正位、側(cè)位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據(jù)側(cè)位和左、右斜位片的表現(xiàn)，否則本病的診斷不能成立。

１）正位（即前后位）　僅有椎弓峽部裂者，正位片常不易顯示。當(dāng)有明顯滑脫時(shí)，則患椎體的下緣看不清楚，由于與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過(guò)二分之一者，可呈現(xiàn)新月形濃白影，并與兩側(cè)橫突陰影相連，形成一“弓形陰影”。

２）側(cè)位　若有雙側(cè)峽部裂，可在患椎上，下關(guān)節(jié)突之間（椎間孔的后上部）看到一透明的骨質(zhì)裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關(guān)?；撛矫黠@，則X線顯示裂隙越寬。

明顯的脊椎滑脫，在側(cè)位片上易顯示。病程較長(zhǎng)者，可在脊椎前方發(fā)生骨質(zhì)增上、硬化及腰骶關(guān)節(jié)變狹窄等繼發(fā)生改變。輕微的脊椎滑脫，需要仔細(xì)的研究才能確定，對(duì)診斷是否有滑脫及滑脫的程度，常用簡(jiǎn)單的“邁爾丁氏法”來(lái)測(cè)量。

測(cè)量方法　將第１骶椎上緣縱分為４等份。正常時(shí)，第５腰椎后下緣與第１骶椎后上緣構(gòu)成一連續(xù)的弧線。當(dāng)化滑脫時(shí)，第５腰椎體向前移。根據(jù)腰５椎體后下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時(shí)，該線不能通過(guò)第５腰椎體前緣。

３）斜位　對(duì)診斷峽部裂是最好的投照位置，因單純峽部裂在正位、側(cè)位片上不易觀察，而在斜位片上較易顯示，故一般需拍雙側(cè)斜位片。

正常椎弓根的縱切面，前腿為下關(guān)節(jié)突，頸為上、下關(guān)節(jié)突的間部（即峽部），狗體為椎弓，狗的后半部是對(duì)側(cè)的椎弓及上、下關(guān)節(jié)突。

若有椎弓峽部裂時(shí)，則可在獵狗的頸部顯示一帶狀密度減低的裂隙。若有脊椎滑脫，則因橫突、上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突、棘突的明顯分離，出現(xiàn)形似獵狗脖子被砍斷的影象。

本病的診斷與鑒別診斷，根據(jù)慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征，依據(jù)正位、側(cè)位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。

【治療】

手法治療本病，應(yīng)以解除椎體旋轉(zhuǎn)及軟組織扭曲，并適當(dāng)配合活血祛瘀類手法或藥物，達(dá)到緩解癥狀之目的。

１．常規(guī)按摩　手法操作分三步進(jìn)行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術(shù)。

（１）推滾揉搓腰部法　病人取俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，單掌由上而下推背部督脈線數(shù)次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關(guān)節(jié)由上而下滾腰骶部脊柱兩側(cè)３到５分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線５到７遍，拇指揉、壓督脈線數(shù)遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達(dá)到活血祛瘀，松筋緩解之目的。

（２）揉壓撥拿下肢法　病人取俯臥位。術(shù)者用肘部或拇指沿臀部、大腿后側(cè)到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手）捏拿下肢后側(cè)數(shù)遍，拇指壓環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承筋、昆侖等穴。

（３）揉壓下肢動(dòng)腰法　病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側(cè)方３分鐘左右。繼之，將腰部過(guò)度屈曲數(shù)次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側(cè)髀關(guān)、風(fēng)市、粱丘、陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。

若腰痛劇烈，可揉、壓對(duì)側(cè)扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會(huì)段數(shù)遍。

２．腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　同腰椎間盤突出癥復(fù)位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉(zhuǎn)的同時(shí)向外平推。本法對(duì)輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出癥有較好的效果。此法適用于椎體扭轉(zhuǎn)棘突偏歪的病例。

３．持續(xù)牽引腰部法　固定方法同腰椎間盤突出癥的輕量牽引法，每次牽引２小時(shí)左右，每日２到３次。解除牽引后，可做仰臥位腰部過(guò)屈手法數(shù)次。起床后，須腰圍固定腰部，方可行走活動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

１．平時(shí)用腰圍固定腰部，防止腰部過(guò)伸活動(dòng)，以穩(wěn)定脊柱。

２．配合藥物治療。

３．對(duì)于嚴(yán)重的脊椎滑脫癥，非手術(shù)療法無(wú)效者，應(yīng)動(dòng)員其外科手術(shù)治療。

九、腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥，是由原發(fā)因素或繼發(fā)因素所產(chǎn)生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經(jīng)受壓、出現(xiàn)間歇性跛行和間歇性疼痛為特征的一種腰腿痛疾病。多發(fā)生于四十歲左右的男性體力勞動(dòng)者。

【解剖生理】

椎管是由多個(gè)脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成）縱行連接而成。因內(nèi)藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、后縱韌帶，側(cè)壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經(jīng)通過(guò)該孔離開(kāi)椎管，故又稱脊神經(jīng)孔）部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶），后壁為椎板、關(guān)節(jié)突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經(jīng)分布。腰部椎管的主要作用，是保護(hù)脊髓及馬尾神經(jīng)根。

【病因病理】

１．原發(fā)因素　由于先天發(fā)育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發(fā)性椎管狹窄，臨床比較少見(jiàn)。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：１．腰椎管的橫徑小于二十毫米，前后徑小于十五毫米，為椎管狹窄；２．椎管前后徑乘橫徑與椎體前后徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少于此數(shù)者，應(yīng)考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測(cè)量不夠精確，故多在椎管造影時(shí)進(jìn)行測(cè)量。

２．繼發(fā)因素　為后天多種因素引起的椎管狹小，多數(shù)繼發(fā)性椎管狹窄的病例，原來(lái)就有發(fā)育性狹窄。如椎弓根過(guò)短、椎板肥厚、關(guān)節(jié)突肥大等。在發(fā)育過(guò)程中，這些結(jié)構(gòu)自繼發(fā)增生性改變，易出現(xiàn)椎管狹窄的癥狀與體征。

（１）黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見(jiàn)原因，腰部黃韌帶的正常厚度為４毫米，若其厚度超過(guò)４毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強(qiáng)的組織，纖維方向近于垂直，起始于上一椎弓的下緣，抵止于下一椎弓的上緣，與兩側(cè)小關(guān)節(jié)和棘間韌帶前部互相融合）。當(dāng)脊柱前屈時(shí)，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時(shí)，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反復(fù)的間接外傷、慢性勞損的基礎(chǔ)上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當(dāng)脊柱過(guò)伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，該韌帶發(fā)生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經(jīng)，并可引起循環(huán)障礙。

（２）椎間隙狹窄及小關(guān)節(jié)肥大　由于椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶松弛、椎體相對(duì)位置改變，甚者可發(fā)生假性滑脫。關(guān)節(jié)突由于增加了額外負(fù)擔(dān)，而繼發(fā)退行性變、增生肥大，產(chǎn)生椎間孔的狹小，壓迫脊神經(jīng)根。

（３）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過(guò)７毫米者，即為肥厚的表現(xiàn)。

３．醫(yī)源性因素　由于手術(shù)治療不當(dāng)，所致的椎管腔狹小，稱為醫(yī)源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術(shù)后，骨塊壓迫或因手術(shù)后創(chuàng)傷組織形成的瘢痕、增生過(guò)多等所引起的椎管狹窄。

《金匱翼》載：“瘀血腰痛”，“血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯。”本病為脈絡(luò)受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經(jīng)貫脊絡(luò)腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經(jīng)著手，采用活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，滋肝補(bǔ)腎法進(jìn)行加減、辯證論治。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．發(fā)病年齡、性別　本病出現(xiàn)癥狀的年齡，多見(jiàn)于四十歲以上的重體力勞動(dòng)者，男性多于女性。

２．癥狀　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點(diǎn)。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時(shí)，即可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛、麻木、發(fā)脹、無(wú)力或感覺(jué)異常，繼續(xù)行走，可出現(xiàn)下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)，坐下或蹬下休息幾分鐘后癥狀可明顯減輕或消失，而又可繼續(xù)行走。騎自行車多無(wú)癥狀（此種表現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好）。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經(jīng)受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發(fā)展，癥狀可有開(kāi)始的間歇性發(fā)展到持續(xù)性加重的趨勢(shì)。晚期則出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。

３．體征

（１）咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時(shí)，并不引起腰腿痛癥狀的加重，這是因?yàn)楠M窄部位?？砂l(fā)生脊髓腔梗阻，腦脊液的循環(huán)已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時(shí)則腹壓增高可使癥狀加重。

（２）腰部后伸，腰腿痛加重，向前彎腰則癥狀減輕?；颊叱２捎寐韵蚯扒淖藙?shì)，以保持椎管的通暢，防止疼痛。

（３）站立或行走時(shí)，腰腿痛顯著，臥床休息片刻后癥狀緩解。本病患者自覺(jué)癥狀多而較重，但在體檢中陽(yáng)性體征則不明顯，原因是病人在仰臥時(shí)進(jìn)行檢查，某些特征已因平臥而消失。腰椎間盤突出癥則不相同，常須臥床數(shù)天或十?dāng)?shù)天癥狀始有緩解，且陽(yáng)性體征較為明顯。

若椎管狹窄同時(shí)伴有椎間盤突出者，則可同時(shí)兼有兩者的癥狀，對(duì)此即使做椎管造影也不易區(qū)別，只有在手術(shù)探查中才可發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進(jìn)一步加重椎管狹窄的癥狀，兩種疾病可同時(shí)發(fā)生，也可先后出現(xiàn)。

（４）患肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好，腱反射，直腿抬高試驗(yàn)多正常。

４．X線檢查　X線拍片，對(duì)繼發(fā)性椎管狹窄者無(wú)明顯異常顯示，原發(fā)性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑）小于二十毫米，椎體后緣與棘突基底間的距離（椎管前后徑）小于十五毫米者，可考慮椎管狹窄癥。繼發(fā)性椎管狹窄，采用椎管碘油造影，可發(fā)現(xiàn)油柱呈節(jié)段性狹窄（呈葫蘆狀），或完全梗阻，后者可于彎腰或臥床休息造影劑通過(guò)。若油柱的前后徑小于８毫米，即可確診為腰椎管狹窄。

根據(jù)發(fā)病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主癥；腰部后伸時(shí)，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時(shí)疼痛，蹲下或臥床休息后癥狀緩解；患肢動(dòng)脈搏動(dòng)，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結(jié)合X線提示結(jié)果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進(jìn)行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本癥，對(duì)部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在于消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡(luò)。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來(lái)就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發(fā)性椎管狹窄，均可參照有關(guān)章節(jié)的治療手法進(jìn)行施術(shù)。若按摩治療無(wú)效或癥狀狀明顯加重者，應(yīng)停止手法治療，動(dòng)員其手術(shù)減壓。一般應(yīng)非手術(shù)療法觀察１到３個(gè)月，不宜輕易把本癥排除于按摩治療之外，但施手法時(shí)，一定要慎重，手法不能粗暴，過(guò)猛，避免引起新的損傷。手法同時(shí)可配合內(nèi)服中藥，以提高治療效果。內(nèi)服中藥如下：

通督活血湯（經(jīng)驗(yàn)方）治腰腿痛、腰椎管狹窄癥。

處方　當(dāng)歸９克、赤芍９克、丹參９克、黃芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、蘇木９克、地龍９克、鹿角９克。煎服。

（附）腰骶椎變異與腰痛

（一）移行椎

移行椎，是指某段椎骨數(shù)目的的增減。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎橫突肥大（呈翼狀）與骶骨或髂骨相對(duì)形成假關(guān)節(jié)者，稱無(wú)骨性愈合；若二者有骨紋相連接者稱骨性愈合。第５腰椎突橫突與髂骨重疊，尚未與骶骨形成假關(guān)節(jié)者，歸入橫突肥大類。

第５腰椎骶化　即第５腰椎與第一骶椎形成骨性連接。在脊柱的所有椎間關(guān)節(jié)中，腰骶關(guān)節(jié)最易遭受損傷。正常的第５腰椎，位于兩側(cè)髂骨之間，借強(qiáng)大的髂腰韌帶固定于骶骨。若第５腰椎骶化，無(wú)髂腰韌帶固定的第４腰椎乃變成了一個(gè)活動(dòng)的末節(jié)腰椎，第４、５腰椎的椎間關(guān)節(jié)乃變成了腰骶關(guān)節(jié)。因此，位于髂骨嵴平面，成為腰骶關(guān)節(jié)的第４椎間關(guān)節(jié)，由于無(wú)強(qiáng)大的髂腰韌帶固定，故容易因暴力而損傷。

第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)的骶骨關(guān)節(jié)面，乃分成兩個(gè)部分，一是能夠活動(dòng)的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此減弱了骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，成為骶髂關(guān)節(jié)損傷的內(nèi)在因素。

第５腰椎橫突和第５腰椎橫突骶化　前者多無(wú)臨床癥狀；后者多形成假關(guān)節(jié)，常見(jiàn)于單側(cè)，可無(wú)癥狀。若在常期活動(dòng)中產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)的炎性改變，擠壓或牽拉附近的筋肉組織和神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)疼痛。單側(cè)橫突骶化，易引起腰痛，可能與結(jié)構(gòu)的不平衡有關(guān)。若雙側(cè)橫突骶化，限制了腰骶關(guān)節(jié)的活動(dòng)，則會(huì)增加上一個(gè)椎間關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會(huì)。

（二）隱性脊椎裂

為骶椎上部未形成骨性連接，椎板缺損所致。X線片可提示在未愈合的椎板之間顯示一個(gè)發(fā)育不全的游離棘突。由于棘上韌帶失去了固定點(diǎn)，故降低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第５腰椎椎板亦可發(fā)生同樣畸形，小的隱裂可不出現(xiàn)癥狀；若裂隙在十到二十毫米左右、附著于上面的筋肉組織經(jīng)常受到牽拉而損傷，甚者可影響骶部的神經(jīng)，產(chǎn)生腰伴下肢疼痛。

（三）脊椎分離

由于發(fā)育因素造成椎骨任何一個(gè)部位未能骨化，僅以纖維組織連接，稱為脊椎分離，多見(jiàn)下段腰椎。在這些組織的堅(jiān)固時(shí)期，加之腰椎間韌帶和周圍筋肉的保護(hù)，可不出現(xiàn)任何癥狀。隨著年齡增加，這些組織發(fā)生退變或長(zhǎng)期受牽拉與擠壓，引起受累脊椎變形或移位，出現(xiàn)脊柱姿勢(shì)畸形。產(chǎn)生頑固性腰痛或伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。

（四）后關(guān)節(jié)異常

后關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)）的異常發(fā)育，對(duì)腰部的活動(dòng)方向及運(yùn)動(dòng)范圍發(fā)生重要影響。當(dāng)關(guān)節(jié)面排列為矢狀位時(shí)，便于屈伸運(yùn)動(dòng)，但有礙于旋轉(zhuǎn)；排列為冠狀位。少數(shù)病例，腰部的關(guān)節(jié)面，一側(cè)皆為矢狀位，而對(duì)側(cè)皆為冠狀位。這種結(jié)構(gòu)上的變異，在一定程度上影響了腰部的正?；顒?dòng)，故長(zhǎng)期的屈伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，可引起骨性關(guān)節(jié)炎改變，而致慢性腰痛。

（五）棘突異常

腰椎棘突有寬窄的不同。有人棘突過(guò)寬，于直立位時(shí)，各個(gè)棘突可互相接觸，阻止腰部的后伸活動(dòng)，長(zhǎng)期反復(fù)的碰撞、摩損，則可在棘突間形成假關(guān)節(jié)，若假關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥改變，即引起慢性腰痛。也有的人棘突過(guò)窄，而發(fā)生不正常的腰部過(guò)度后伸，多為練藝者的先天有利條件。

（六）椎間隙狹窄

正常情況下，腰段脊柱的下椎間隙應(yīng)大于上椎間隙（腰５骶１椎間隙除外）。測(cè)量方法：在X線側(cè)位片上測(cè)量相鄰椎體緣前、中、后三個(gè)點(diǎn)之間的距離，如果下椎間隙中有兩個(gè)點(diǎn)之間的距離小于上椎間隙１毫米以上者，即可定為椎間隙狹窄。

椎間隙狹窄，是椎間盤受明顯外傷，或長(zhǎng)期勞損而發(fā)生變性所致，多發(fā)生于負(fù)重與活動(dòng)幅度較大的下腰段。椎間盤變性可繼法椎體邊緣硬化、不齊、磨損和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎間隙狹窄，必引起椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面相對(duì)位置關(guān)系發(fā)生改變，并可發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。若椎間隙明顯變窄（椎間盤嚴(yán)重變性），時(shí)間較長(zhǎng)者，多可導(dǎo)致腰痛。反之，椎間盤變性輕、時(shí)間短，則不出現(xiàn)腰痛。

（七）椎體邊緣硬化

此種改變發(fā)生的基礎(chǔ)是椎間盤變性，與一般骨關(guān)節(jié)病所見(jiàn)的關(guān)節(jié)面硬化發(fā)生原理相同。此與椎間隙狹窄相比，發(fā)生率較低。

（八）唇樣增生

第四節(jié)　引起腰腿痛的其它疾病

一．類風(fēng)濕性脊柱炎

１．發(fā)病年齡　多發(fā)生與十五到三十五歲。

２．主訴　慢性下腰痛伴有四肢關(guān)節(jié)腫痛，以下肢為主。

３．病史　受寒與潮濕。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　生理前凸改變，脊柱呈強(qiáng)直狀。

（２）運(yùn)動(dòng)　脊柱僵硬，各項(xiàng)活動(dòng)明顯受限。

（３）軟組織　腰背肌緊張、僵硬、缺乏彈性，多呈板狀腰。

（４）壓痛點(diǎn)　廣泛深疼痛。

（５）棘突順列　多正常。

（６）特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖，骨盆旋轉(zhuǎn)、分離、擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。

５．X線檢查　兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵潤(rùn)，邊緣糜爛，脊椎椎體骨質(zhì)疏松，或有廣泛的椎旁韌帶鈣化，而使脊柱呈竹節(jié)狀，椎間隙多不變窄，但較模糊。

６．化驗(yàn)　發(fā)病早期，血沉加快，但類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陰性。

二、腰椎間盤變性（不合并神經(jīng)根受壓）

１．發(fā)病年齡　多見(jiàn)于三十歲以后。

２．主訴　慢性腰、臀部疼痛。

３．病史　無(wú)明顯外傷，多因過(guò)度勞累，髓該失水。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　多正常；

（２）運(yùn)動(dòng)　腰部活動(dòng)輕度受限制；

（３）軟組織　可有輕度背肌緊張或正常；

（４）壓痛點(diǎn)　深壓痛、不放射；

（５）棘突順列　前期正常，后期可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，后關(guān)節(jié)紊亂，表現(xiàn)棘突偏歪。

（６）特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖回旋試驗(yàn)陽(yáng)性；

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　正常。

５．X線檢查　側(cè)位片，顯示椎間隙狹窄，患椎間隙相鄰椎體緣硬化，上、下椎體可輕度前后移位；正位片，顯示棘突順列及椎間關(guān)節(jié)的情況。

三、椎弓間韌帶損傷

１．發(fā)病年齡　可見(jiàn)于青壯年體力勞動(dòng)者。

２．主訴　頑固的持續(xù)性腰痛，常伴下肢疼痛。

３．病史　多有明顯腰部扭傷史，常與腰椎間盤突出癥同時(shí)伴發(fā)。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　腰椎固定于過(guò)度前凸位。

（２）運(yùn)動(dòng)　腰前屈明顯受限制，若勉強(qiáng)前屈，則由髖關(guān)節(jié)和胸背部代償，站立時(shí)疼痛多不加重，活動(dòng)后癥狀可稍減輕。

（３）軟組織　背肌緊張，病程久者，可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮。

（４）壓痛點(diǎn)　深壓痛。

（５）棘突順列　不伴有腰椎間盤突出者，棘突順列正常。

（６）特殊試驗(yàn)　直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　可類似椎間盤突出癥。

５．X線檢查　側(cè)位片，可提示腰椎前凸曲線加深，若與腰椎間盤突出癥同時(shí)發(fā)生，則可出現(xiàn)類似椎間盤突出的征象；正位片，多無(wú)異常顯示。

四、老年性骨松變

１．發(fā)病年齡　四十到六十歲多見(jiàn)。

２．主訴　慢性腰痛或伴有臀部及下肢疼痛，或有其它不適。

３．病史　多因年老、營(yíng)養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂引起，與腎虛有關(guān)。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　腰部生理前凸減輕或后凸，六十歲以后，多出現(xiàn)圓背畸形，身短臂長(zhǎng)。

（２）運(yùn)動(dòng)　脊柱后伸活動(dòng)障礙明顯。

（３）軟組織　一般無(wú)背肌緊張。

（４）壓痛點(diǎn)　廣泛深壓痛。

（５）棘突順列　少數(shù)病例可有棘突偏歪。

（６）特殊試驗(yàn)　多無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。

５．X線檢查　可提示椎體骨質(zhì)密度普遍降低，骨小粱減少、變粗，多個(gè)椎體呈雙凹形改變，椎間隙增寬，可發(fā)生病理性骨折。

五、致密性髂骨炎

１．發(fā)病年齡　可見(jiàn)于已婚成年女性。

２．主訴　腰骶部隱痛，多局限于骶髂關(guān)節(jié)附近。

３．病史　致病原因尚不明確，可能與生育過(guò)多有關(guān)，數(shù)日或數(shù)年多自愈。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　偶有脊柱側(cè)彎。

（２）運(yùn)動(dòng)　腰前屈受限制者占多數(shù)。

（３）軟組織　多無(wú)背肌緊張。

（４）壓痛點(diǎn)　癥狀加重時(shí)局部可有壓痛。

（５）棘突順列　正常。

（６）特殊試驗(yàn)　骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　正常。

５．X線檢查　雙側(cè)髂骨靠近骶髂關(guān)節(jié)處有骨質(zhì)硬化區(qū)，骨紋理消失。硬化區(qū)多在骶髂關(guān)節(jié)的下中三分之二，不侵犯關(guān)節(jié)面及對(duì)面骶骨。

六、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核

１．發(fā)病年齡　可見(jiàn)于任何年齡。

２．主訴　慢性腰痛，或伴有擴(kuò)散性腿痛，全身低熱。

３．病史　多有結(jié)核史，或有與結(jié)核病人接觸史。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　多正常，少數(shù)病例可有脊柱側(cè)彎。

（２）運(yùn)動(dòng)　腰前屈明顯受限制。

（３）軟組織　髂后上棘附近，臀部或髂窩部有寒性膿腫。

（４）壓痛點(diǎn)　病變局部壓痛、叩擊痛。

（５）棘突順列　正常。

（６）特殊試驗(yàn)　骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。偶有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

５．X線檢查　單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面破壞，多見(jiàn)其關(guān)節(jié)間隙變寬，常有死骨或空洞形成，可出現(xiàn)病理性脫位。

６．化驗(yàn)　血沉增快，白細(xì)胞增高等。

七、椎體骨骺炎

１．發(fā)病年齡　多發(fā)生于十三到十七歲男性。

２．主訴　較頑固的慢性腰痛。

３．病史　與腰前屈活動(dòng)損傷骺板有關(guān)。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　早期畸形較輕，后期出現(xiàn)固定性圓背畸形，故有青年性駝背之稱。

（２）運(yùn)動(dòng)　站立活動(dòng)或行走時(shí)疼痛明顯，臥床休息減輕。

（３）軟組織　背肌緊張。

（４）壓痛點(diǎn)　壓痛明顯，且廣泛。

（５）棘突順列　多正常。

（６）特殊試驗(yàn)　多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。

５．X線檢查　多個(gè)椎體的上、下緣出現(xiàn)施莫爾氏節(jié)，可在椎體上、下角出現(xiàn)與椎體分離的三角形小骨塊，椎體發(fā)生前薄、后厚的楔形改變，脊柱后弓等。

八、腰椎結(jié)核

１．發(fā)病年齡　青少年多見(jiàn)。

２．主訴　慢性腰痛，且有持續(xù)性逐漸加重的趨勢(shì)，可伴有低熱。

３．病史　多有結(jié)核史，或與結(jié)核病人長(zhǎng)期接觸史。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　多有后凸畸形，一般為單個(gè)脊椎棘突后凸明顯。

（２）運(yùn)動(dòng)　腰部運(yùn)動(dòng)明顯受限制，直腰更為困難。

（３）軟組織　背肌緊張，腰大肌、髂窩或大腿內(nèi)側(cè)常有膿腫及痿管形成。

（４）壓痛點(diǎn)　多有明顯固定壓痛點(diǎn)、病變脊椎棘突叩擊痛。

（５）棘突順列　棘突明顯后凸。

（６）特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖試驗(yàn)、直立拾物試驗(yàn)、俯臥提腿試驗(yàn)均陽(yáng)性。

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　早期可無(wú)異常，后期嚴(yán)重病例可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀或截癱；胸椎結(jié)核可出現(xiàn)截癱或死亡。

５．X線檢查　椎體有破壞，?？沙霈F(xiàn)空洞或死骨，椎間隙變窄或消失，腰大肌陰影增寬。

６．化驗(yàn)　血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，常有貧血和白血球增高。

九、脊椎腫瘤

脊椎腫瘤主要包括脊椎血管瘤和脊索瘤，偶有巨細(xì)胞瘤發(fā)生于脊椎者。

（一）脊椎血管瘤

常見(jiàn)于中年以后女性。早期，局部疼痛并伴有脊柱僵硬、肌肉緊張。若腫瘤穿破骨皮質(zhì)而壓迫脊髓或神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)感覺(jué)異常、束帶狀疼痛，甚至出現(xiàn)截癱等。

X線表現(xiàn)　早期椎體外形可無(wú)改變，但有垂直的條狀或布紋狀骨硬化，有時(shí)顯示多孔囊腫樣密度減低區(qū)，呈蜂窩狀。骨皮質(zhì)粗糙、模糊，多形完整。當(dāng)椎體膨大變形時(shí)，因椎間盤被壓縮或突出，可導(dǎo)致椎間隙輕度變窄。

（二）脊索瘤

可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于骶椎。腫瘤發(fā)展較慢，不轉(zhuǎn)移，但局部的擴(kuò)張和侵犯性大。多數(shù)病例有數(shù)年下腰痛歷史。較大的骶尾腫瘤，可伸至盆腔或壓迫直腸，病人可有尿失禁、便秘和坐骨神經(jīng)痛等癥狀，病人多死亡于腫瘤的局部擴(kuò)散。

X線檢查　可提示患椎椎體膨大，有骨小粱通過(guò)的松變區(qū)，無(wú)骨化和鈣化。

（三）巨細(xì)胞瘤

發(fā)生于脊椎者，可使受累椎骨擴(kuò)大，引起脊髓或脊神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，可出現(xiàn)部分性截癱。

十、馬尾神經(jīng)瘤

１．發(fā)病年齡　可發(fā)生于任何年齡。

２．主訴　持續(xù)性（逐漸加重）腰伴腿痛，夜間休息時(shí)更著，常影響睡眠。

３．病史　目前病因尚不明了，一般起病較緩慢。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　多正常。

（２）運(yùn)動(dòng)　早期可不出現(xiàn)障礙，晚期則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限制。

（３）軟組織　無(wú)背肌緊張，后期出現(xiàn)相應(yīng)肌肉松軟、無(wú)力、萎縮等。

（４）壓痛點(diǎn)　腫瘤平面棘突常有壓痛，或叩擊痛，但棘突旁及周圍神經(jīng)根的壓痛往往不明顯。

（５）棘突順列　正常。

（６）特殊試驗(yàn)　直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性或陰性。

（７）神經(jīng)學(xué)檢查　早期即可有多數(shù)神經(jīng)根受累，出現(xiàn)下肢放射痛，大、小便失禁，臀部及肛門周圍感覺(jué)異?；蚵楸裕槟緟^(qū)域呈馬鞍形），稱鞍狀麻木區(qū)，下肢出現(xiàn)弛緩性癱瘓。

５．X線檢查　椎管造影有充盈缺損。早期多為陰性，若腫瘤較大者，可出現(xiàn)椎管擴(kuò)大影像。

６．腰椎穿刺檢查　腦積液蛋白增高，多在百分之二百毫克以上。

十一、姿勢(shì)性腰痛

１．發(fā)病年齡　除小兒外，可發(fā)生于任何年齡。

２．主訴　慢性腰痛。

３．病史　無(wú)外傷史，多因駝背（胸段）或水平骶椎造成脊柱過(guò)伸所致。

４．體檢

（１）姿勢(shì)　胸、腰段脊柱生理彎曲明顯增加，呈短縮畸形。

（２）運(yùn)動(dòng)　脊柱前屈受限，腰部后伸、側(cè)屈較好。

（３）軟組織　背腰肌緊張。

（４）壓痛點(diǎn)　棘突間隙可有淺壓痛。

（５）棘突順列及神經(jīng)學(xué)檢查　均正常。

（６）特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖試驗(yàn)陽(yáng)性。

５．X線檢查　腰椎生理前凸增加，下胸段脊柱后凸明顯，或骶椎呈水平位，胸十二腰椎體多有明顯楔形改變。

十二、內(nèi)、婦科腰痛

１．發(fā)病年齡　除小兒外，可發(fā)生于任何年齡。

２．主訴　以腹痛為主（先有腹痛），伴有慢性腰背部酸痛。

３．病史　有內(nèi)、婦科疾病歷史。