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“觀其脈證與脈證合參”的有機(jī)融合

是提高治療效果的關(guān)鍵

第四期《仲景陰陽脈法》純脈法培訓(xùn)班學(xué)員

仲景陰陽脈法解讀《傷寒雜病論》私塾班學(xué)員張桂華

尊敬的陳建國主任挖掘中醫(yī)經(jīng)典，首創(chuàng)仲景陰陽脈法理論，變仲景“觀其脈證”思想為現(xiàn)實(shí)，實(shí)現(xiàn)了“觀其脈證”在中醫(yī)傳承和臨床的真正落地。

臨床中當(dāng)我們應(yīng)用仲景陰陽脈法理論，診斷病人開方用藥時(shí)，要先號脈再問診，避免先入為主。如果診斷出某個處方的脈證，再問診，但見一證便是。體現(xiàn)出“觀其脈證”是診斷的核心和前提，臨床中只有將“觀其脈證與脈證合參”有機(jī)融合、融會貫通，才能大幅度提高治療效果。

一、“觀其脈證”是核心和前提。“觀其脈證”是仲景陰陽脈法理論的核心和臨床治療的前提。使得中醫(yī)臨床針對性更強(qiáng)、把握性更大，開方更精準(zhǔn)、療效更可靠、可重復(fù)可復(fù)制。治愈了大量多年纏綿未愈的疑難疾病，造福了廣大民眾。

病例1：

患者：男性，48歲，首診2022年5月19日。

因工作緊急，連續(xù)兩個晝夜的室外作業(yè)，“著急上火”伴偶遇風(fēng)寒，聲音嘶啞低沉，不能正常講話，服用“金嗓子”喉片2天無效。

脈證：左寸溢出、左關(guān)太過。

方藥：苦酒湯；

清半夏10克，雞子一枚（去黃），食醋2勺。煮沸同食。

從開始服藥到服用結(jié)束，用時(shí)20分鐘，當(dāng)服用“兩小口”時(shí)，就能清晰感覺到發(fā)聲明顯好轉(zhuǎn)，20分鐘結(jié)束服藥，癥狀完全消失，講話完全正常。

病例2：

患者：男性，76歲，2022年11月10日。

持續(xù)2個月的心慌心悸，到西醫(yī)診所開方服用“穩(wěn)心顆?！?周無效。后到市中醫(yī)院中藥治療2周無效。

脈證：左寸溢出2、左寸1.5、左關(guān)1。右關(guān)0.5

方藥：吳茱萸湯；

吳茱萸15，黨參10，大棗5枚，生姜5片，七劑。

服用三劑時(shí)癥狀明顯減輕，服用七劑后癥狀消失。

二診脈證：左寸溢出0.5，左寸0.5，左關(guān)0.5，右關(guān)正常。守方吳茱萸湯，吳茱萸用量由原來的15克降為10克，又服七劑痊愈。

病例3：

患者：女性，63歲，2022年9月15日。

多年頭部大量出汗，頭發(fā)每天如洗，易發(fā)脾氣。

脈證：左寸溢出0.5，左關(guān)1，右尺-1.

方藥：柴胡桂枝干姜湯；

柴胡18，桂枝10，干姜10，天花粉12，黃芩10，煅牡蠣20，甘草10，七劑后，癥狀明顯減輕。

二、“脈證合參”是輔助和補(bǔ)充。當(dāng)面對病人同一脈對應(yīng)多張經(jīng)方的情況時(shí)，應(yīng)用其中的某一張經(jīng)方，收效不明顯時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整思路和方藥，盡可能多的、詳細(xì)搜集癥狀，真正做到“脈證合參”，以達(dá)到治療準(zhǔn)確的滿意效果。

病例4：

患者：男性，63歲，2022年5月。

主訴：提重物時(shí)好像上不來氣。

脈證：左寸溢出0.5，左關(guān)1.5；右溢0.3，右關(guān)比正常稍強(qiáng)一點(diǎn)點(diǎn)，右尺-1。

左關(guān)太過，所以問診時(shí)有口干、口苦；因右尺不及，問診腳涼、腰疼不明顯；因右關(guān)介于不及、正常與太過之間，問診吃涼是否不適，回答為：不吃涼。

方藥：柴胡桂枝干姜湯；

柴胡15，桂枝10，干姜6，天花粉12，黃芩6，煅牡蠣15，甘草10，服用1個月后，收效甚微，脈證如初。

二診：加大柴胡計(jì)量為24克，又服用1個月后，收效甚微，脈證如初。

三診：咽中不適如有痰，遇冷加重的癥狀更加明顯。

方藥：半夏厚樸湯；

清半夏15，厚樸10，茯苓20，生姜6片，蘇葉10，七劑。

服后諸證減輕，病人自述：腹腔內(nèi)好像豁亮了，嗓子不適與氣短癥狀明顯減輕，同時(shí)口苦消失。

四診：左寸溢出0.3，左關(guān)1；右溢0.3，右關(guān)比正常稍強(qiáng)一點(diǎn)點(diǎn)，右尺基本正常。脈證變化明顯。

方藥：守方半夏厚樸湯7劑服后痊愈。

三、思考建議：

通過臨床觀察，一般來說，如果用藥準(zhǔn)確，在一周或兩周之內(nèi)都能收到明顯效果，有的可在服藥2—3天后收到滿意效果。

是否可以這樣思考：用藥兩周后沒有收到明顯效果的，應(yīng)考慮調(diào)整用藥思路，重新處方？請陳主任指教。

2022年11月25日于廊坊

陳建國按：

臨床中，如果出現(xiàn)患者連續(xù)服用一張方兩周卻沒有收到明顯效果，大概可以見于如下幾種情況：

1. 治療方向的錯誤。這種情況在臨床中是最常見的，我們接診一些久治不愈的患者，超過半數(shù)都是屬于這種情況。但如果是應(yīng)用仲景陰陽脈法，根據(jù)客觀指征來辨證選方，這種屬于較少的情況。

2. 具體病機(jī)辨的不準(zhǔn)。比如左關(guān)出現(xiàn)一個太過脈，提示中焦有一個邪氣，并且人體的正氣欲通過升散的方向祛邪，那么這個邪氣究竟屬于什么性質(zhì)呢？最常見是按照氣滯來治療，比如應(yīng)用小柴胡湯，但是，這個邪氣也可能是血瘀、濕、水飲，這時(shí)就需要通過脈證合參來具體辨別邪氣的性質(zhì)，從而調(diào)整為相應(yīng)的方藥治療。

3. 選用的方藥針對性不強(qiáng)。治療方向正確，并且針對的病機(jī)也正確，選用的方藥還要恰當(dāng)。比如，右關(guān)出現(xiàn)太過脈，并且是中焦水飲的病機(jī)，那么，澤瀉湯、枳術(shù)湯都能夠治療這個病機(jī)，具體就要根據(jù)脈證合參來斟酌病情的輕重來選方，容易出現(xiàn)的錯誤是病重藥輕或病輕藥重，都會出現(xiàn)療效不佳的結(jié)果。方藥合適的目標(biāo)，是一個永無止境的追求，需要不斷擴(kuò)展體會總結(jié)。

4. 治療需要時(shí)間。臨床中，針對程度比較重的陽虛證、陰虛證，其補(bǔ)益確實(shí)需要時(shí)間，如果通過兩周的補(bǔ)益，癥狀雖無改善，但脈證出現(xiàn)了相應(yīng)的改善，就仍需調(diào)整劑量后守方治療。總體說，實(shí)證取效快，虛證取效慢，是一個規(guī)律。

5. 煎服調(diào)攝不當(dāng)。在完善了以上方面后，臨床中，這一點(diǎn)往往成為了關(guān)鍵。藥物的正確煎服非常重要，桂枝湯這樣散邪的方藥，煎煮的時(shí)間要短，有的患者煮了三個小時(shí)，那就基本無效了。陽虛的病人，每晚泡腳發(fā)大汗；上焦陰虛的病人，常常喝酒大出汗，都會導(dǎo)致再正確的方藥也療效不佳的重要原因。

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明明依照原文開方，結(jié)果療效不盡人意？熟讀傷寒原文，依然無法明晰仲景深意？每張經(jīng)方治病的原理究竟是什么？究竟怎樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生張仲景所說的那樣“觀其脈證，隨證治之”呢？……

如果你想?yún)⑽蛞陨蠁栴}，歡迎訂閱古真書院最新課程《仲景陰陽脈法解讀<傷寒雜病論>》。陳建國老師以《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》時(shí)代的經(jīng)典思維為本，立足于歷史的觀點(diǎn)、發(fā)展的觀點(diǎn)，直指中醫(yī)最核心的陰陽理論。在仲景陰陽脈法的幫助下，共同領(lǐng)會“病脈證治”、“觀其脈證，隨證治之”的獨(dú)特魅力。

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