6日，濟(jì)南市人社局在其官方網(wǎng)站發(fā)布公告，就濟(jì)南市現(xiàn)行職工醫(yī)保政策調(diào)整向社會(huì)各界公開征求意見。本次政策調(diào)整，主要適用于納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的參保人員，包括市本級(jí)、歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)、高新區(qū)、長清區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
門診醫(yī)療待遇受惠人群
不再限于“門規(guī)病人”
濟(jì)南市職工醫(yī)保擬實(shí)行門診統(tǒng)籌，就是把參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。參保人不論患什么病，全年在門診上診療發(fā)生的起付線以上、最高限額以下的費(fèi)用都能按政策、按一定比例報(bào)銷。
門診統(tǒng)籌政策包括三個(gè)方面：一是資金籌集。門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)共同承擔(dān)，其中個(gè)人繳費(fèi)部分?jǐn)M按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，同時(shí)大額醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元；二是起付線。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線擬定為1200元，二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付；三是報(bào)銷政策。年內(nèi)最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷1600元，大額醫(yī)療補(bǔ)助金報(bào)銷800元。起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，市三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷35%、55%和60%,建國前老工人報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
“普通門診統(tǒng)籌的建立，在濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展上具有重要意義，將實(shí)現(xiàn)兩個(gè)‘全部’和一個(gè)‘轉(zhuǎn)變’?！笔腥松绮块T有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“第一個(gè)全部”是將門診醫(yī)療待遇的受惠人群從原來僅限于“門規(guī)病人”擴(kuò)大到了全體參保人員，解決了享受人群的公平性問題；“第二個(gè)全部”是將所有疾病納入統(tǒng)籌支付范圍，解決了病種的公平性問題；“一個(gè)轉(zhuǎn)變”是指隨著保障水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)將逐步向健康管理方式轉(zhuǎn)變，依托門診統(tǒng)籌政策，以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)早治療，有利于提高全民的健康水平和生活質(zhì)量。
取消12個(gè)門規(guī)病種
重點(diǎn)解決特殊病和重病
根據(jù)征求意見內(nèi)容，濟(jì)南市擬取消12個(gè)門規(guī)病種，分別是：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨光節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病、眼科疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼)。
據(jù)介紹，為減輕部分門診慢性病人個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，濟(jì)南市出臺(tái)了“門診規(guī)定病種”進(jìn)統(tǒng)籌(即門規(guī))的政策，門規(guī)病種由最初的5種，先后經(jīng)過4次調(diào)整，擴(kuò)大到目前的35種54個(gè)疾病。此次政策調(diào)整擬取消其中的12個(gè)門規(guī)病種。
記者了解到，此次實(shí)行門診統(tǒng)籌后，濟(jì)南市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，從今后的功能劃分上，主要是通過門診統(tǒng)籌解決常見病、多發(fā)病等“小病”問題，通過門規(guī)解決一些特殊病、"重病"問題。為此，濟(jì)南市擬將那些費(fèi)用相對(duì)較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的Ⅳ類病種和眼科疾病納入普通門診統(tǒng)籌，參保人無需進(jìn)行鑒定，即可以按照門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。
個(gè)人賬戶“保底封頂”
提高低收入者保障水平
此次調(diào)整匯總第三個(gè)重要方面就是醫(yī)保個(gè)人賬戶政策的調(diào)整，調(diào)整后，在職人員繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。退休人員根據(jù)年齡段按不高于本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%，實(shí)行“保底封頂”。政策實(shí)行時(shí)個(gè)人賬戶劃入金額已經(jīng)超過封頂線的，保持原金額不變。
據(jù)介紹，醫(yī)保個(gè)人賬戶金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)和單位劃入兩部分。根據(jù)濟(jì)南職工醫(yī)保的原政策，參保人個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳納的社會(huì)統(tǒng)籌金中再劃入一部分到個(gè)人賬戶，其中35歲以下劃入個(gè)人繳費(fèi)工資的0.8%、35歲至45歲劃入1%,45歲至退休劃入1.5%；退休人員不繳費(fèi)，完全從社會(huì)統(tǒng)籌金中按其養(yǎng)老金的4%劃入個(gè)人賬戶金。
據(jù)介紹，此次調(diào)整后，以目前退休人員養(yǎng)老金水平測算，這一調(diào)整預(yù)計(jì)有近11萬人受益。需要說明的有兩個(gè)方面，一是封頂數(shù)額主要參照了省直標(biāo)準(zhǔn)，但政策實(shí)行時(shí)個(gè)人賬戶劃入金額已經(jīng)超過封頂線的，保持原金額不變；二是"保底"金額不含從賬戶金中扣除的應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌金和8元大額醫(yī)療補(bǔ)助金。
