在第一屆中國基層呼吸疾病防治學(xué)術(shù)年會的基層慢性氣道性疾病管理論壇上，四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉春濤教授就“基層哮喘診治的常見誤區(qū)”發(fā)表精彩演講，干貨滿滿。
哮喘診療時你注意到這些問題了嗎？下面就來自檢一下。
講者：四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉春濤
誤區(qū)一：對哮喘定義理解不夠
根據(jù)2014全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）指南，哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，例如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。這強調(diào)哮喘是一種異質(zhì)性疾病，強調(diào)哮喘癥狀和氣流受限的可變性。
舉個例子。患者男性，51歲，高級工程師，無吸煙史。主訴胸悶氣緊半年，逐漸加重，稍動即累，嚴重時可聞及喘鳴，無明顯咳嗽咳痰。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“哮喘”，沙美特羅替卡松粉吸入劑治療3個月癥狀略減輕?；颊咧廖以海?jīng)輔助檢查：肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙，大氣道重度阻塞，舒張試驗陰性；胸部CT示雙肺過度充氣，余無特殊異常?？紤]大氣道阻塞，安排頸部CT示甲狀腺不均勻長大，延伸入胸腔，氣管明顯受壓。遂手術(shù)切除甲狀腺，術(shù)后病理示慢性纖維性甲狀腺炎（木樣甲狀腺炎）。
該患者在當?shù)蒯t(yī)院誤診為哮喘，很大原因在于醫(yī)生對哮喘的本質(zhì)沒有正確把握。哮喘具有慢性持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、可變性、與晝夜及季節(jié)有關(guān)的節(jié)律性，要注意不是所有的喘息都是哮喘、不是所有的哮喘都有喘息、隨時隨地的喘往往不是哮喘。
可變性氣流受限對哮喘具有診斷價值。① 要有明確的氣流受限存在：第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC） 降低，正常時FEV1/ FVC成人＞0.75 ~0.80 ，兒童＞0.90。② 明確的肺功能變化幅度大于正常人：變異性越大，過度變異發(fā)生次數(shù)越多，診斷越明確。③ 顯著的支氣管舒張可逆性：成人FEV1＞12 %以上，且FEV1增加絕對值＞200 ml；兒童FEV1＞12 %以上。④ 1~2周內(nèi)每日測2次呼氣流量峰值（PEF），PEF日間變異率過大。
誤區(qū)二：輔助檢查選擇不當
要正確選擇輔助檢查，正確理解相關(guān)診斷的臨床意義：肺功能檢查（肺通氣功能檢測、支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗、PEF變異率測定）
有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一；痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)以及呼出氣一氧化氮檢測用于評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物，有助于選擇針對性的哮喘治療方案；變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定可證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個體發(fā)生和加重哮喘的危險因素，也可幫助篩選出適合特異性免疫治療的患者。
如何選擇肺功能檢查項目呢？對于FEV1≥70%預(yù)計值的患者，選擇支氣管激發(fā)試驗，用于評估氣道反應(yīng)性；如果患者通氣功能下降，選擇支氣管舒張試驗，用于評估氣流受限可逆性；患者通氣功能正常或不正常，均可檢測PEF日內(nèi)變異率，用于診斷監(jiān)測。常見錯誤包括：患者通氣功能正常選擇支氣管舒張試驗，容易得出假陰性結(jié)果；患者通氣功能嚴重下降選擇支氣管激發(fā)試驗，會有誘發(fā)哮喘加重的風(fēng)險。
誤區(qū)三：解讀輔助檢查結(jié)果不準確
支氣管高反應(yīng)性就一定是哮喘嗎？支氣管激發(fā)試驗，當FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%時，為激發(fā)試驗陽性，即氣道高反應(yīng)性（AHR）。AHR是哮喘的基本病理生理特征，無AHR通常可以排除哮喘。輕度AHR可見于上呼吸道感染、過敏性鼻炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等，因此不能以支氣管激發(fā)試驗作為診斷哮喘的唯一標準。
支氣管舒張試驗陰性就一定能排除哮喘嗎？支氣管舒張試驗陽性的判斷標準為FEV1增加≥12% 且FEV1增加絕對值≥200 ml。Kesten S等在一項以287例哮喘和108例COPD為樣本研究支氣管舒張試驗是否能區(qū)別哮喘和COPD的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)：大約有30%的哮喘患者具有固定的氣道阻塞。Mannino等研究也發(fā)現(xiàn)：以使用支氣管舒張劑后FEV1改善15%作為閾值，對哮喘的診斷敏感性僅為44%，與COPD鑒別的特異性僅為72%；增加閾值到20%，特異性增加到84%，但敏感性大大降低。因此，以支氣管舒張試驗陰性來排除哮喘并不可靠。
以下病例是診斷為哮喘還是COPD？患者男性，46歲。反復(fù)喘息、氣急7年。既往長期服用潑尼松、氨茶堿，逐漸出現(xiàn)皮膚痤瘡、股骨頭壞死，有高血壓、糖尿病。2009年以來堅持使用沙美特羅替卡松粉吸入劑50/500 μg治療，長期口服多索茶堿、孟魯司特鈉，近半年聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑。癥狀有好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)作，每年住院2~3次。多次門診隨訪FEV1在30%~50%之間，支氣管舒張試驗陰性，血清總IgE 1200 IU/ml，特異性IgE對多種過敏原陽性?；颊呔哂械湫拖∈罚?0歲前發(fā)?。?，以發(fā)作性喘息為主，變異率大，有間歇期，雖然氣道可逆性試驗陰性，但應(yīng)診斷哮喘。
誤區(qū)四：哮喘都是過敏性？
IgE介導(dǎo)過敏反應(yīng)、Ⅰ型T輔助細胞（Th1）/Ⅱ型T輔助細胞（Th2）免疫偏移學(xué)說只能部分解釋哮喘的發(fā)病機制。成人哮喘大約只有50%屬于過敏性哮喘，沒有變應(yīng)原檢測不能診斷過敏性哮喘。
避免變應(yīng)原接觸部分有效，過度的隔離措施嚴重影響患者生活質(zhì)量。脫敏治療（變應(yīng)原特異性治療）、抗IgE治療通常在正規(guī)藥物治療之后選擇，且只對部分哮喘患者有效。
誤區(qū)五：忽略容易與哮喘混淆的疾病
有些疾病疑似哮喘或與哮喘共存，鑒別診斷時需注意，比如COPD、支氣管擴張、支氣管炎、上氣道阻塞病變、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）、心臟病變等。
舉個例子。患者男性，69歲。主訴咳嗽、氣緊半年，夜間加重，不能平臥。無吸煙史，無高血壓、糖尿病病史。輔助檢查胸部CT未見異常，肺功能示中度通氣功能障礙、支氣管舒張試驗陽性。初步診斷為支氣管哮喘，布地奈德福莫特羅、噻托溴銨吸入，孟魯司特鈉口服，癥狀有所緩解，仍有夜間咳嗽、胸悶。復(fù)診行心臟彩超示全心長大，射血分數(shù)（EF）43%，B型鈉尿肽（BNP）5200 ng/L。 經(jīng)擴血管、利尿治療后，癥狀明顯緩解。最終診斷為擴張型心臟病。
誤區(qū)六：低估哮喘嚴重程度、高估哮喘控制水平
哮喘控制的感知和實際水平存在巨大差距，患者和醫(yī)生普遍存在高估哮喘控制水平的情況。低估哮喘病情的原因在于，醫(yī)生未能全面地了解患者病史，比如根據(jù)單一指標忽略綜合評估、根據(jù)主管癥狀忽略客觀指標、重視當前控制忽略未來風(fēng)險、注重哮喘診斷忽略共病因素。哮喘控制是一個綜合評估，需要采用復(fù)合指標。有多種量表可以幫助快速評估哮喘控制水平，如哮喘控制簡易測試（ACT），見下表。
誤區(qū)七：不堅持哮喘規(guī)范化原則
吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是現(xiàn)代哮喘治療的核心。ICS+長效β2受體激動劑（LABA）是中重度哮喘或單用ICS未能控制哮喘的最佳治療選擇，部分患者對ICS+長效抗膽堿能藥物（LAMA）反應(yīng)較好。聯(lián)合治療是在ICS基礎(chǔ)上加用其他藥物。藥物的種類和組合應(yīng)考慮病情嚴重程度、患者治療預(yù)期、患者支付能力、當?shù)乜色@得資源。
有些基層醫(yī)療機構(gòu)的治療存在一些誤區(qū)，比如過度使用支氣管舒張劑，忽略抗炎治療；過度采用口服藥物，忽略吸入療法；過度使用茶堿，忽略短效β2受體激動劑（SABA）等一線支氣管舒張劑；濫用抗菌藥、祛痰藥；全身、靜脈霧化地塞米松；有些患者過度迷信中醫(yī)中藥、秘方偏方。
誤區(qū)八：不遵循階梯治療原則
很多醫(yī)生不能把握準確哮喘升級和降級治療的時機。應(yīng)在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級，這種分級方法更容易被臨床醫(yī)生掌握，有助于取得更好的哮喘控制。而病情嚴重程度的分級，主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值，嚴重程度應(yīng)同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應(yīng)。基于以上考慮，GINA不推薦以嚴重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)。
誤區(qū)九：重視升級治療忽略降級治療
基層醫(yī)生常常忽略降級治療，對降級治療的時機、方法不熟悉，有畏懼情緒。降級治療是為了找到維持哮喘控制的最低有效劑量，使花費最少，不良反應(yīng)最小；同時激勵患者繼續(xù)進行規(guī)律的控制性治療，告知患者只要堅持每天用藥，就有可能減少控制性藥物的劑量。
降級治療的一般原則如下。當哮喘維持控制3個月，肺功能達到平臺期，通常能夠成功地降級治療而不會導(dǎo)致哮喘失去控制。若存在急性發(fā)作的危險因素，例如SABA用量每月＞1支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1﹤60%預(yù)計值、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細胞高、存在合并癥（鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會經(jīng)濟問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療；確需降級也應(yīng)在嚴密的監(jiān)督和管理下進行。降級治療的方法因人而異，需要考慮到患者當前的治療級別、危險因素和個人喜好。迄今關(guān)于降級治療的最佳時機、順序和幅度，臨床證據(jù)非常缺乏。
誤區(qū)十：重治療輕管理
建立和患者的伙伴關(guān)系是哮喘長期管理的重要內(nèi)容，包括哮喘教育，參與目標制定，訓(xùn)練自我監(jiān)測，對哮喘控制、治療和技能的定期復(fù)查，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系。其中，患者教育是伙伴關(guān)系的核心內(nèi)容，讓患者掌握藥物吸入裝置及使用方法等哮喘相關(guān)知識和技能非常重要。哮喘患者教育有多種形式，而臨床醫(yī)生在接診病人時多花幾分鐘時機多說幾句話，最容易為患者所接受，是最基本也是效價比最好的教育方式。
（來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2016.11.24，易莉煒 整理自“第一屆中國基層呼吸疾病防治學(xué)術(shù)年會”劉春濤教授報告，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處）
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