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中風(fēng)病按六經(jīng)劃分

中風(fēng)病按六經(jīng)劃分

時(shí)間:2014-11-07 10:26來(lái)源:未知 作者:中醫(yī)中藥秘主網(wǎng) : 21nx
目前,臨床對(duì)中風(fēng)病的辨證主要有兩大類:一是多種國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),二是各種教材所列分型。如此多的“國(guó)標(biāo)”、“行標(biāo)”、“教科書”對(duì)一個(gè)疾病來(lái)說(shuō)應(yīng)該足夠多了,可現(xiàn)狀是:臨床上真正按照此種分類方法診治的并不多,這些標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)得到廣泛的接受和認(rèn)可。

方證不相應(yīng)導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)“不叫座”

有專家認(rèn)為,中風(fēng)病“國(guó)標(biāo)”、“行標(biāo)”不被業(yè)內(nèi)普遍接受的原因:一是這些標(biāo)準(zhǔn)的分型采用臟腑辨證與氣血津液經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的辨證方法,因臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液臨床表象繁多,欲準(zhǔn)確辨清證候隸屬何臟何腑何條經(jīng)絡(luò),何種為虛何種為實(shí),確非易事;二是分型較多,臨床不易掌握;三是分型相對(duì)刻板、固定,難以適應(yīng)中風(fēng)病發(fā)病急、病情重,證候動(dòng)態(tài)化、兼挾多的特點(diǎn)等。

筆者認(rèn)為:上述因素只是表面原因,引起“叫好不叫座”現(xiàn)象的根本原因則是在方證相應(yīng)上出了問(wèn)題。方證相應(yīng)理論源于仲景《傷寒論》,所辨病證與某方相符合,即為某方的應(yīng)用指征,就可以服用某方。

而不論是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、八綱辨證,還是六經(jīng)辨證,最終都要落實(shí)在方證上。從辨證候開始,直到辨清具體方藥結(jié)束,最終達(dá)到“方證對(duì)應(yīng)”的目的。故臨床療效的關(guān)鍵在于方證是否對(duì)應(yīng)。經(jīng)方大師胡希恕特別強(qiáng)調(diào):“中醫(yī)治病有無(wú)療效,其主要關(guān)鍵就在于方證辨得是否準(zhǔn)確”,充分說(shuō)明了方證相應(yīng)的重要性。

由教材析方證不對(duì)應(yīng)

教材是規(guī)矩、是規(guī)范、是準(zhǔn)繩。如王永炎院士主編的中醫(yī)高校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)病分為8型進(jìn)行論治?;谏鲜龇阶C相應(yīng)的認(rèn)識(shí),筆者由該書相關(guān)內(nèi)容開始,從方證相應(yīng)的角度分析辨證分型與處方之間(即方證之間)的契合度。

風(fēng)痰瘀血,痹阻脈絡(luò)

癥狀表現(xiàn)為半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ),偏身麻木,頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。治宜活血化瘀,化痰通絡(luò)。選方為化痰通絡(luò)湯,藥物組成有半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、大黃。

解析:半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ),偏身麻木,均為中風(fēng)病的表現(xiàn),是將該病從中風(fēng)病論治的依據(jù),對(duì)辨病有益,但對(duì)辨證而言無(wú)特異性。

頭暈?zāi)垦?,是該型列出的唯一主癥,但也缺乏特異性,或許僅僅體現(xiàn)了一點(diǎn)風(fēng)邪為病“動(dòng)”的特征。舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑,這些舌脈的客觀表現(xiàn)就是辨證其為痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)的依據(jù)。因舌脈象的判定在不同醫(yī)生間存在觀測(cè)性偏倚,故對(duì)本型判定的準(zhǔn)確性會(huì)產(chǎn)生一些影響。

從整個(gè)癥狀表現(xiàn)看,該型并無(wú)明顯熱象,甚至有陽(yáng)氣不足的跡象,因?yàn)樯嗟?,再加上有苔膩脈滑,應(yīng)考慮有陽(yáng)虛中氣不足,痰濁內(nèi)阻的存在。

再看一看化痰通絡(luò)湯,教材的配伍分析稱膽南星、天竺黃清化痰熱,大黃通腑瀉熱涼血,活血化瘀還用性涼的丹參。治療一個(gè)并無(wú)熱象甚至有陽(yáng)虛跡象的證候,卻用性偏寒涼的方劑,實(shí)屬不妥。

肝陽(yáng)暴亢,風(fēng)火上擾

癥狀表現(xiàn)為半身不遂,偏身麻木,舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ),或口舌歪斜,眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳,舌苔薄黃,脈弦有力……

解析:該型表現(xiàn)除有中風(fēng)主證外,尚有眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒、尿赤便干、舌質(zhì)紅或紅絳、舌苔薄黃、脈弦有力這些可用于辨別證候?qū)傩缘谋憩F(xiàn)。中風(fēng)病情急重,已到肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾的境地。

上述陽(yáng)亢火熱的一系列表現(xiàn)中,導(dǎo)致面紅、心煩、口苦咽干、便干者除肝陽(yáng)證外,尚有心胃膽火熱的存在,因五臟相關(guān),臟腑經(jīng)絡(luò)相連,肝陽(yáng)如此暴亢,幾成燎原之勢(shì),不影響其他臟腑是難以理解的。

天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》,治療肝厥頭痛、暈眩、失眠諸癥。方中平肝之力尚可,但有杜仲、桑寄生這些溫補(bǔ)之品,對(duì)火熱重證不宜。更重要的是方中清熱僅有黃芩、山梔,對(duì)幾近五臟俱焚的內(nèi)熱證而言,有病重藥輕之嫌。此時(shí)治療,清下是重要的治法,具此作用的方藥才是較好的選擇。

氣虛血瘀

癥狀表現(xiàn)為半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ),偏身麻木,面色白光白,氣短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦……

解析:該型表現(xiàn)除中風(fēng)病主證外,面色白光白、氣短乏力、自汗,氣虛表現(xiàn)明顯,處以補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)屬對(duì)證。但尚有口角流涎、心悸便溏、手足腫脹,中氣不足,痰飲內(nèi)停明顯,僅以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之則力所不及,應(yīng)輔以溫化痰飲之品才能達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。

痰濁蒙塞心神

見(jiàn)素體陽(yáng)虛,濕痰內(nèi)蘊(yùn)。發(fā)病表現(xiàn)為神昏,半身不遂,痰涎壅盛,舌質(zhì)暗淡,脈沉滑或沉緩……

解析:該型表現(xiàn)病情急重,肢體松懈,癱軟不溫,甚則四肢逆冷,面白唇暗,素體陽(yáng)虛,此時(shí)陽(yáng)虛表現(xiàn)明顯甚至隨時(shí)有陽(yáng)氣散脫之虞。痰濕雖然較盛,但根本原因是陽(yáng)虛不能化飲,此時(shí)治療當(dāng)以溫陽(yáng)為先。以滌痰化飲為主則屬主次顛倒,同時(shí)滌痰湯中有膽南星、竹茹,性涼,有清化痰熱之用,用于陽(yáng)虛之證,已犯虛虛之戒。本證因有神昏,故以蘇合香丸開竅。

蘇合香丸為溫開法的代表方劑,適用于中風(fēng)、中氣或感受時(shí)行瘴癘之氣,或痰壅氣阻,突然神昏或心腹猝痛之證,屬閉證中的寒閉證。痰濁蒙塞心神證的諸多表現(xiàn),陽(yáng)虛明顯,再進(jìn)一步發(fā)展,則屬元?dú)鈹∶撟C。此時(shí)治療當(dāng)以溫為主,以守為法,豈可再濫用芳香走竄耗氣損陽(yáng)之品。

上述種種,已說(shuō)明規(guī)劃教材中風(fēng)病篇辨證分型與所選方藥之間一致性差,并未達(dá)到方證對(duì)應(yīng)良好的境界。用之臨床,療效欠佳或者根本無(wú)效也就在意料之中了。只進(jìn)行證候規(guī)范化研究,未能開展相應(yīng)的方證對(duì)應(yīng)研究,是導(dǎo)致出現(xiàn)此種情況的根本原因。

六經(jīng)辨治更合適

還以上述幾個(gè)證型為例,采用六經(jīng)辨證及選擇經(jīng)方治療看看方證契合度如何。

風(fēng)痰瘀血,痹阻脈絡(luò)

解析:除中風(fēng)病主證外,頭暈?zāi)垦?、脈弦為少陽(yáng)表現(xiàn),舌淡苔白膩,脈滑,為里虛偏寒,痰濁內(nèi)阻之征。綜合考慮,應(yīng)屬半表半里的陰證,即厥陰病,加之舌暗,說(shuō)明有瘀,方選柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸。

肝陽(yáng)暴亢,風(fēng)火上擾

解析:諸癥及舌脈表現(xiàn),提示少陽(yáng)陽(yáng)明合病、陽(yáng)熱有余。方用大柴胡湯合三黃瀉心湯。以大柴胡湯和解少陽(yáng),清瀉陽(yáng)明。三黃瀉心湯增強(qiáng)清瀉里熱之力。

氣虛血瘀

解析:面色白光白,氣短乏力,自汗出,為中氣不足,肌表失于榮養(yǎng),衛(wèi)表不固??诮橇飨?,心悸便溏,手足腫脹,為里虛寒,痰飲內(nèi)停外溢,上擾心神。舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。為里虛寒,陽(yáng)氣不足之象。舌暗為血瘀之象。治療處以黃芪桂枝五物湯合苓桂術(shù)甘湯合桂枝茯苓丸。

痰濁蒙塞心神

解析:肢體松懈,癱軟不溫,甚則四肢逆冷,面白唇暗,為陽(yáng)氣大虛,失于溫煦之象。痰涎壅盛為陽(yáng)不化飲,痰濁內(nèi)阻之象。舌脈均為陽(yáng)虛飲停之象。處方選用附子理中湯合苓桂術(shù)甘湯,溫中化飲醒神。

上述從六經(jīng)辨證及方證對(duì)應(yīng)角度解析中風(fēng)病的方法,雖與目前業(yè)內(nèi)常規(guī)方法有異,但可使中風(fēng)病辨證治療的面貌煥然一新。可見(jiàn),方證契合度增加,有助于臨床療效的提高。

給腦在六經(jīng)中安家

腦在六經(jīng)中地位尷尬

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》論述了中風(fēng)的表現(xiàn):“夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂,或但臂不遂者,此為痹?!逼洳∫蚴恰敖j(luò)脈空虛,賊邪不瀉”,其發(fā)病部位有深淺四個(gè)層次,“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識(shí)人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎?!?/p>

這些論述涉及中風(fēng)臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、病因病機(jī)、病位深淺、傳變諸方面,可以說(shuō)勾勒出了中風(fēng)病理論的初步輪廓。但就治療而言,卻并無(wú)針對(duì)性強(qiáng)的方劑,類似者僅風(fēng)引湯、續(xù)命湯等。

“一通百通用傷寒”,《傷寒論》中雖無(wú)中風(fēng)病的描述,但運(yùn)用六經(jīng)八綱分證的方法,進(jìn)行方證辨識(shí),可以治療中風(fēng)病。

既往筆者臨床常用的思路是:將中風(fēng)病偏癱這一突出的表現(xiàn)視而不見(jiàn),即不考慮偏癱這一主癥的歸屬,而從其他癥候中分辨六經(jīng),識(shí)別方證。

此法雖也可行,但總有一問(wèn)題縈繞心頭,即:六經(jīng)八綱辨證中,表指體表、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼,里指由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道,半表半里指表之內(nèi),里之外即胸腹二大腔間,為諸多臟器所在之地,則為半表半里。

腦居高巔,位置凸顯,為中風(fēng)病發(fā)病部位。如果我們不刻意忽略腦的存在,那么腦在表、里、半表半里三者之間屬于那一部分呢?如果將腦稱做我們的靈魂,那么六經(jīng)中何處是它的家園?

現(xiàn)代研究給予我們啟示

解剖學(xué)常識(shí)告訴我們:中風(fēng)病發(fā)生在大腦。在腦的深部有四個(gè)腦室(二個(gè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室)構(gòu)成的腦室系統(tǒng)。在腦室內(nèi)充滿了由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無(wú)色透明液體,即腦脊液。腦脊液總量達(dá)100~160毫升,充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)起淋巴作用,運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),并帶走代謝產(chǎn)物。如腦脊液的循環(huán)通路發(fā)生阻塞時(shí),可引起腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。各種因素引起的顱內(nèi)壓增高時(shí),腦組織受壓移位,可造成腦疝,最常見(jiàn)者為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝,危及生命。

腦梗塞或腦出血發(fā)生后,即可出現(xiàn)腦組織的水腫。水腫較輕時(shí)僅影響局部,水腫較大時(shí)則影響到腦室系統(tǒng),形成對(duì)腦室系統(tǒng)的壓力,影響了腦脊液的循環(huán)。如果病變較局限,則病情較輕。如果影響到了中線結(jié)構(gòu)主要是腦室系統(tǒng),顱內(nèi)壓增高,病情加重,出現(xiàn)偏癱加重甚至意識(shí)障礙,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝直至死亡。

試將大腦進(jìn)行六經(jīng)歸屬的劃分:大腦外部的皮膚、毛發(fā)、顱骨應(yīng)屬表的范疇;深部的腦室系統(tǒng)對(duì)大腦起營(yíng)養(yǎng)支持作用,并能帶走代謝廢物,此功能類似人體消化系統(tǒng)的功能,腦室系統(tǒng)當(dāng)屬于里;介于二者之間的腦實(shí)質(zhì)則屬半表半里。如此劃分,六經(jīng)分部,各司其屬,大腦終于在六經(jīng)中有了自己的家。

新的窗口

讓我們看到了什么樣的風(fēng)景

按照胡希恕所言:表、里、半表半里三個(gè)病位,是指病邪反應(yīng)的病位,不是指病變所在的病位。雖病變?cè)诶?,但病邪集中反?yīng)于表位,則稱之為表證。反之,病雖在表,但病邪集中反應(yīng)于里,則稱之為里證。筆者認(rèn)為此為變,如言其常,則還是病變本身處產(chǎn)生的癥狀為常見(jiàn)。

如可以將病變本身處產(chǎn)生的癥狀稱做本證,那么臨床上本證應(yīng)該是常見(jiàn)證。如此一來(lái),也就可以將中風(fēng)病腦實(shí)質(zhì)受損產(chǎn)生的偏癱歸于少陽(yáng)病的表現(xiàn)之一了。由此也就帶來(lái)了從六經(jīng)辨識(shí)中風(fēng)病理念上的變革。既然中風(fēng)偏癱隸屬少陽(yáng)病,臨證用柴胡類方治療該病也就順理成章,胡希恕治療中風(fēng)等腦病多用大柴胡湯也就不足為奇了。

中風(fēng)病梗塞病灶較小或出血量較少者,是否多從少陽(yáng)論治?梗塞病灶較大或者出血量較大,腦水腫明顯,影像學(xué)表現(xiàn)有中線結(jié)構(gòu)移位,因?qū)δX室內(nèi)腦脊液循環(huán)影響明顯,也即對(duì)里的影響明顯,是否多從少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治?出現(xiàn)腦積水的病人,是否是太陰不足,里虛寒明顯,痰濕水飲內(nèi)停?

讓我們?cè)僖孕碌囊暯强匆豢聪旅孢@段話:“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識(shí)人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎”,它描述了中風(fēng)病四個(gè)由淺入深的不同發(fā)病層次及由輕至重的不同臨床表現(xiàn)。

筆者認(rèn)為:這段描述提示中風(fēng)病位可內(nèi)可外,應(yīng)該是在半表半里即少陽(yáng)或厥陰病的基礎(chǔ)上,影響到表里不同部位并出現(xiàn)相應(yīng)形證。在絡(luò),肌膚不仁,也即麻木,可視為太陽(yáng)少陽(yáng)合病。在經(jīng),即重不勝,以現(xiàn)代語(yǔ)言描述,即肢體不能克服自身重力或外加阻力,也就是偏癱,可視為半表半里。

邪在腑即不識(shí)人,也就是意識(shí)障礙,出現(xiàn)譫語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡等表現(xiàn),雖還能有言語(yǔ)功能,但已喪失了正常辨別能力,類似于出現(xiàn)了在里的陽(yáng)證;入臟時(shí)舌即難言,在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上加重了,也即進(jìn)入昏迷階段,病屬太陰??谕孪?,為里虛寒,痰飲內(nèi)停外溢的表現(xiàn)。

這些并非空想的新理念,為我們打開了一扇窗口,讓我們看清了中風(fēng)病的六經(jīng)定位,進(jìn)而在新的層面上利用六經(jīng)八綱、方證辨識(shí)體系治療中風(fēng)病提供了新的可能。

基于新思路的中風(fēng)病治療

中風(fēng)偏癱是少陽(yáng)病或厥陰病本證,柴胡類方是治療中風(fēng)病主方。

如上所述,偏癱是腦實(shí)質(zhì)病變所產(chǎn)生的癥狀,從六經(jīng)劃分隸屬半表半里的病變。如以半表半里本部所產(chǎn)生的病變稱之為本證,那么中風(fēng)偏癱也就是少陽(yáng)病或厥陰病的本證。柴胡類方也就是治療中風(fēng)病的常用方。如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等。此外,腎氣丸中有性寒涼的生地、澤瀉、丹皮,又有性溫?zé)岬母阶?、桂枝、山茱萸、山藥,為寒熱并用,?dāng)屬治療寒熱錯(cuò)雜厥陰病用方,故腎氣丸也是治療中風(fēng)病的主方。

中風(fēng)病六經(jīng)合病并病常見(jiàn)組合與治療。

中風(fēng)偏癱,即重不勝,屬半表里病的本證,也即少陽(yáng)病或厥陰病的本證。如腦實(shí)質(zhì)的病變影響到腦外部的血管神經(jīng),出現(xiàn)頭痛,或者影響到腦膜,出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)痛,則屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。肌膚麻木者,也屬此合病范疇。治用柴胡桂枝湯或葛根湯、桂枝加葛根湯、大青龍湯合柴胡類方。

如腦實(shí)質(zhì)病變水腫明顯,影響到腦室系統(tǒng),壓力增大,出現(xiàn)譫語(yǔ)、神昏、躁動(dòng)等,則為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,用大柴胡湯、安宮牛黃丸之類治療。

如腦脊液壓力高到一定程度,出現(xiàn)腦疝,病情也就由實(shí)轉(zhuǎn)虛,也就是常說(shuō)的由閉轉(zhuǎn)脫,病至太陰,表現(xiàn)為里虛寒證,也就需回陽(yáng)救逆,急服四逆輩。這些均應(yīng)屬中風(fēng)病六經(jīng)辨治常見(jiàn)合病并病的方式及治療。

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