中國腦性癱瘓康復指南(2015)： 第六部分
中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會
中國殘疾人康復協(xié)會小兒腦性癱瘓康復專業(yè)委員會
《中國腦性癱瘓康復指南》 編委會
第四章 腦性癱瘓的康復治療
第三節(jié) 康復治療技術（上）
（本節(jié)編寫人員： 李曉捷 龐偉 孫奇峰 尚清 唐久來）
一、神經(jīng)易化技術
（一）Bobath技術
1.Bobath治療技術是否適用于所有類型腦癱患兒
證據(jù)腦癱患兒由于非進行性腦損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少對反射性姿勢和運動模式的抑制，導致運動障礙和姿勢異常[1—4](2個Ⅰ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)，1個Ⅳ級證據(jù))。Bobath治療技術通過對關鍵點的控制，達到抑制異常姿勢和運動模式，促通正確的運動感覺和運動模式的目的[5—7](1個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù))。Bobath治療技術還通過對運動模式協(xié)調(diào)性的促進，抑制原始反射持續(xù)存在對腦癱患兒正常運動發(fā)育的影響，從而實現(xiàn)正常運動模式的整合，防止異常模式的形成和固定。采用Bobath技術的不同手技，可以針對不同類型腦癱患兒異常姿勢和運動模式特點，建立正確的運動模式[8—11](4個Ⅳ級證據(jù))。因此，Bobath技術適合于各種類型腦癱患兒的康復治療。
推薦
Bobath治療技術適用于各種類型的腦癱患兒，應根據(jù)不同類型特點，選擇采用Bobath治療技術的不同手技（推薦強度B級）。
2.Bobath治療技術是否適用于所有年齡組腦癱患兒
證據(jù)Bobath治療技術對各年齡組腦癱患兒均有效，但2歲前，尤其是1歲以內(nèi)的輕度腦癱患兒效果更好[12—13（]1個Ⅰ級證據(jù)，1個Ⅳ級證據(jù)）。嬰幼兒時期腦生長發(fā)育快、代償性和可塑性強，且其異常姿勢和運動發(fā)育模式尚未固定，這一時期患兒若能得到外界給予的刺激性治療及功能訓練，可使其學習建立正常的姿勢運動模式，使其功能達到最佳效果[14—16（]3個Ⅱ級證據(jù)）。腦癱患兒早期應用Bobath治療技術是恢復其神經(jīng)系統(tǒng)功能的有效手段。
推薦
1.Bobath技術可應用于不同年齡組腦癱患兒（推薦強度A級）。
2.Bobath技術對于小年齡組腦癱患兒更有效（推薦強度A級）。
3.Bobath治療技術對腦癱患兒粗大運動功能發(fā)育的影響
證據(jù)
兒童粗大運動功能發(fā)育指抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跳等運動發(fā)育，是人類最基本的姿勢和移動能力的發(fā)育[17—18（]1個Ⅰ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)）。治療者可根據(jù)患兒的情況采用不同的抑制及促通手段，糾正患兒的異常姿勢，促通正確的運動模式，激發(fā)患兒的潛在能力，使其在無意識的動作中體驗作為正?；顒踊A的運動模式[19—22（]2個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù)），從而在不斷重復的訓練中使粗大運動功能朝正常方向發(fā)育。
推薦Bobath治療技術可促進腦癱兒童粗大運動功能發(fā)育（推薦強度A級）。
4.Bobath治療技術與其他神經(jīng)發(fā)育學療法結(jié)合對腦癱患兒康復的效果
證據(jù)
腦癱主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙，而這些障礙特別是異常姿勢是隨著年齡的增長及康復治療效果而不斷變化的，Bobath治療技術以對患兒整體控制和誘導為主，并不能解決所有問題，因此與其他神經(jīng)發(fā)育學療法結(jié)合會產(chǎn)生更好的效果[23—24](1個Ⅰ級證據(jù)，1個Ⅱ級證據(jù))。
推薦Bobath治療技術與其他神經(jīng)發(fā)育學療法結(jié)合效果更佳（推薦強度A級）。
（二）Brunnstrom治療技術
證據(jù)Brunnstrom理論認為，腦損傷后由于高級神經(jīng)中樞失去對正常運動的控制而出現(xiàn)低級中樞所控制的原始的、低級的運動模式和姿勢反射，如共同運動、聯(lián)合反應、緊張性反射等，這些活動模式是腦損傷功能恢復的正常順序的一個階段，因此主張在恢復早期可通過本體和外感受器的刺激誘發(fā)這些異常活動或動作，利用這些異常的模式以獲得一些運動反應，然后再訓練患者從這些共同運動模式中分離出正常模式，向正常、復雜的運動模式發(fā)展，最終達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新組合的正常運動模式。Brunnstrom治療技術適合于腦癱患兒的康復治療[25—27](3個Ⅳ級證據(jù))。應用Brunnstrom治療技術，早期通過健側(cè)抗阻隨意運動而使興奮擴散，以引出患側(cè)聯(lián)合反應，使較弱肌肉發(fā)生收縮，以產(chǎn)生半隨意運動。將這種技術應用于功能性活動中，以便反復練習，使控制能力得到增強，動作漸趨完善。為引出運動反應，對于肢體的控制多采用緊張性反射和協(xié)同運動，對于軀干的控制多采用矯正反射和平衡反應。為增強治療作用，還要利用各種感覺刺激[28—30](3個Ⅳ級證據(jù))。
推薦Brunnstrom治療技術可應用于腦性癱瘓康復治療（推薦強度D級）。
（三）PNF技術
證據(jù)PNF治療技術又稱本體感覺神經(jīng)促進療法，是以人體發(fā)育學和神經(jīng)生理學原理為基礎，根據(jù)人類正常狀態(tài)下日常生活活動中常見的動作模式而創(chuàng)立，PNF治療技術可以應用于能夠理解和配合指令的腦癱患兒[31—32](2個Ⅱ級證據(jù))。治療的原則是按照正常的運動發(fā)育順序，運用適當?shù)母杏X信息刺激本體感受器，使某些特定的運動模式中的肌群發(fā)生收縮，促進功能性運動。通過刺激人體本體感受器，激活和募集最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動，促進癱瘓肌收縮，同時通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性改變肌肉的張力，緩解痙攣。PNF治療技術強調(diào)多關節(jié)、多肌群參與的整體運動，而不是單一肌肉的活動，增強關節(jié)的運動性、穩(wěn)定性、控制能力以及完成復合動作的技巧，利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強有關神經(jīng)肌肉反應和促進相應肌肉收縮，其特征是肢體和軀干的對角線和螺旋形主動、被動、抗阻力運動，并主張通過手的接觸、語言口令，視覺引導來影響運動模式[33—35](2個Ⅲ級證據(jù)，1個Ⅳ級證據(jù))。
推薦PNF技術可以應用于能夠理解和配合指令的腦癱患兒（推薦強度B級）。
（四）Vojta治療技術
1.Vojta治療技術是否適用于不同類型腦癱患兒
證據(jù)腦癱患兒由于缺少對反射性姿勢和運動模式的抑制而導致異常，而Vojta治療技術的基本原理就是讓患兒取一定的出發(fā)姿勢，通過對身體特定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激[36—37](2個Ⅱ級證據(jù))，誘導患兒產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性翻身和腹爬移動運動，促進與改善患兒的運動功能，故又稱為誘導療法[38—40](1個Ⅰ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù))。
推薦Vojta治療技術適用于各種類型的腦癱患兒（推薦強度A級）。
2.Vojta治療技術是否適用于不同年齡腦癱患兒
證據(jù)Vojta療法對各年齡組腦癱患兒均有效，但2歲前更有效，尤其是1歲以內(nèi)的輕度腦癱且尚未實現(xiàn)翻身和俯爬功能的患兒[41—42](2個Ⅱ級證據(jù))。嬰幼兒時期的腦生長發(fā)育快、代償性和可塑性強，這一時期異常姿勢和落后的運動發(fā)育尚未固定，腦癱患兒若能得到外界給予的刺激性治療及功能訓練，可使其學習建立正常的運動模式和功能[43—47](4個Ⅲ級證據(jù)，1個Ⅳ級證據(jù))。所以，早期應用Vojta治療技術是腦癱患兒康復治療的有效手段之一。
推薦Vojta療法可應用于不同年齡組腦癱患兒，對于小年齡組更有效（推薦強度A）。
（五）Rood治療技術
證據(jù)
Rood治療技術主要側(cè)重于促進正確感覺輸入和改善運動控制[48—49（]1個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅳ級證據(jù)）。人體各種基本運動模式是在原始反射的基礎上形成的。生長發(fā)育過程中，人體不斷接受外界的刺激，原始反射被不斷修正，通過大腦皮質(zhì)獲得高級控制，產(chǎn)生對運動的記憶。Rood療法強調(diào)有控制的感覺刺激，按照個體的發(fā)育順序，通過應用某些動作的作用引出有目的的反應[50—53（]2個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù)）。腦癱患兒多伴有運動感覺障礙，嚴重影響了治療效果，因此作為神經(jīng)發(fā)育學療法之一的Rood治療技術，也可以配合Bobath治療技術對腦癱患兒進行治療。
推薦Rood治療技術可促進腦癱患兒的正確感覺輸入和改善運動控制（推薦強度A級）。
二、基本康復技術
（一）漸增阻力
證據(jù)漸增阻力可以完成或維持全范圍的關節(jié)活動范圍練習，有效的促進和恢復腦癱患者的耐力和肌力，增強其關節(jié)的穩(wěn)定性[54]（1個Ⅲ級證據(jù)）。此種訓練更適用于存在肌張力低下和不隨意運動的腦癱兒童[55（]1個Ⅲ級證據(jù)）。漸增阻力訓練必須根據(jù)患者的耐受性和自身素質(zhì)，循序漸進地進行訓練，在活動范圍的起始和終末應施加最小的阻力。
推薦漸增阻力訓練可以提高肌力，更適合于存在肌張力低下和不隨意運動的腦癱兒童（推薦強度C級）。
（二）關節(jié)活動度的維持與改善訓練
證據(jù)利用關節(jié)活動度的維持訓練配合其他康復訓練改善痙攣型腦癱患者的肌張力，改善關節(jié)活動度，防止關節(jié)攣縮，療效明顯[56]（1個Ⅲ級證據(jù)）；主要表現(xiàn)為治療前后關節(jié)活動度的即時效應改善明顯，提示臨床應用時可將關節(jié)活動度的維持訓練安排在其他康復療法之前[57（]1個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦關節(jié)活動度的維持與改善訓練更適合應用于痙攣型腦癱兒童（推薦強度C級）。
（三）關節(jié)松動技術
證據(jù)關節(jié)松動術可以有效地改善痙攣型腦癱患者的關節(jié)活動范圍，保持或增加其伸展性[58（]1個Ⅱ級證據(jù)）。沒有足夠的證據(jù)表明關節(jié)松動術對腦癱患兒嚴重的內(nèi)外翻畸形有效[59（]1個Ⅳ級證據(jù)）。過度的關節(jié)松動術可造成肌肉拉傷，加重痙攣，可能無治療作用[60（]1個Ⅱ級證據(jù)）。關節(jié)松動術可減輕腦癱患兒足畸形所致的疼痛[61（]1個Ⅲ級證據(jù)）。針刺配合關節(jié)松動術在改善踝關節(jié)運動功能方面見效時間比針刺療法快且療效明顯優(yōu)于針刺療法[62（]1個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦1.關節(jié)松動術更適合應用于痙攣型腦癱兒童（推薦強度B級）。
2.關節(jié)松動術用于治療關節(jié)周圍肌群痙攣導致的關節(jié)活動受限（推薦強度B級）。
3.關節(jié)松動術可改善和緩解痙攣所致肌肉疼痛（推薦強度C級）。
（四）減重步態(tài)訓練
證據(jù)減重步態(tài)訓練對腦癱患兒雙下肢肌力訓練有明顯效果[63—64（]2個Ⅲ級證據(jù)）。減重平板步行訓練可明顯改善腦癱患兒步行能力和步行效率[65（]1個Ⅰ級證據(jù)），提高腦癱患兒粗大運動功能中的站立與行走功能，以及功能性步行分級，痙攣型腦癱患兒在運動療法基礎上結(jié)合佩戴矯形鞋進行減重訓練，能有效改善和提高腦癱患兒步態(tài)及運動能力[66—68（]3個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦
1.減重步態(tài)訓練可改善腦癱兒童功能性步態(tài)（推薦強度A級）。
2.根據(jù)需求可佩戴矯形鞋進行減重步態(tài)訓練（推薦強度B級）。
（五）平衡功能訓練證據(jù)
平衡功能訓練是腦癱患兒康復訓練的一項內(nèi)容，對提高患兒的康復效果有重要作用。平衡功能訓練可以改善大腦的平衡調(diào)節(jié)能力，降低大腦皮質(zhì)脂質(zhì)過氧化水平[69（]1個Ⅱ級證據(jù)）。進行平衡功能訓練對改善患者平衡功能和步行能力及ADL能力有積極意義[70—72（]3個Ⅱ級證據(jù)）。應用平衡訓練儀可以提高平衡能力[73—75（]3個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦
1.強化平衡功能訓練可有效改善平衡功能、ADL及步行能力（推薦強度B級）。
2.可應用平衡訓練儀進行訓練（推薦強度B級）。
（六）核心穩(wěn)定性訓練
證據(jù)核心部位是否穩(wěn)定影響腦癱患兒運動及平衡協(xié)調(diào)能力能否建立，對腦癱患兒進行核心穩(wěn)定性訓練使其核心部位穩(wěn)定，能夠改善患兒粗大運動功能及姿勢運動控制[76—82（]5個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅳ級證據(jù)）。核心穩(wěn)定性訓練對不同類型腦癱患兒均有較好的效果，與其他康復治療技術相結(jié)合效果更佳[83—85（]1個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)，1個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦
1.核心穩(wěn)定性訓練可用于腦癱患兒康復治療（推薦強度A級）。
2.核心穩(wěn)定性訓練與其他康復治療技術相結(jié)合效果更佳（推薦強度B級）。
（七）運動再學習
證據(jù)運動再學習方法在康復治療中有針對性，從患兒現(xiàn)存功能出發(fā)，針對功能缺損訓練，訓練做到有的放矢。運動再學習方法主要是學習與日常生活功能活動相關的練習，強調(diào)患兒主動參與，不僅改善運動功能，還能改善日常生活活動能力，使患兒和家長都有成就感[86—88（]1個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦運動再學習適合于腦癱患兒康復治療（推薦強度B級）。
（八）運動控制理論與任務導向性訓練1.運動控制
證據(jù)運動控制療法可以從運動的力量、時間、位置、順序等方面給患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入更多刺激，從而促進腦癱患兒發(fā)育。運用運動控制原理，通過任務導向訓練，結(jié)合個人、任務、環(huán)境因素提高腦癱患兒粗大運動功能[89—91（]3個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦運動控制訓練可以改善腦癱患兒的粗大運動功能（推薦強度D級）。
2.任務導向性訓練
證據(jù)任務導向性訓練可有效改善痙攣型腦癱患兒肌力、肌肉耐力、步行的步態(tài)，有效提高粗大運動功能[92—96（]5個Ⅱ級證據(jù)）以及改善患兒的平衡功能[97—98（]2個Ⅱ級證據(jù)），并且該訓練方法可以提高偏癱型腦癱患兒的手功能[99—101（]3個Ⅱ級證據(jù)）。該訓練方法可提高患兒的參與和適應能力，以及日常生活活動能力。
推薦任務導向性訓練可有效改善腦癱患兒的粗大運動功能及平衡功能（推薦強度B級）。
三、物理因子治療
（一）功能性電刺激
證據(jù)多數(shù)腦性癱瘓等運動障礙患者由于受肌張力的影響，主動運動功能減弱或消失，嚴重影響肌肉營養(yǎng)狀況，引起肌肉血液循環(huán)不良，可通過功能性電刺激療法調(diào)節(jié)肌肉組織的生物化學特性，輔助康復治療[102—106（]3個Ⅰ級證據(jù)，2個Ⅱ級證據(jù)）。對于因上肢肌肉痙攣而影響上肢運動的患兒，可用控制腕背伸的痙攣儀，通過對橈神經(jīng)或肌肉刺激，從而達到恢復手指運動功能的目的[107（]1個Ⅱ級證據(jù)）。電刺激療法用于腦癱患兒治療，主要是緩解腦癱患兒的肢體和軀干肌肉的痙攣，進而改善運動異常及姿勢異常[108—109（]2個Ⅱ級證據(jù)）。在康復治療中，功能性電刺激治療可被用于重復訓練[110—111（]2個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦當患兒不存在禁忌證時，可選用適當頻率的功能性電刺激作為輔助治療（推薦強度A級）。
（二）生物反饋療法
證據(jù)
生物反饋療法目前已被廣泛應用于各種類型腦癱患兒的康復治療，其療效已逐漸被證實。腦癱患兒可根據(jù)反饋信息對骨骼肌進行放松訓練或?qū)Πc瘓肌群進行運動功能訓練[112—113（]1個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)），該療法可增強肌力、降低肌張力、增加肌肉的協(xié)調(diào)性、加強感覺反饋、促進腦功能重組，輔助肢體功能恢復[114—118（]3個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦
生物反饋療法適用于各種類型的腦癱患兒（推薦強度B級）。
（三）經(jīng)顱磁刺激技術證據(jù)
重復經(jīng)顱磁刺激技術（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）作為腦癱患兒康復治療的一項輔助治療手段，其有效性已被證實[119—122（]1個Ⅰ級證據(jù)，2個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)）。目前研究表明，其運用于治療腦癱患兒的主要機制可能是：rTMS通過影響一系列大腦神經(jīng)電活動和代謝活動增強神經(jīng)可塑性，改善局部血液循環(huán)[123—124（]2個Ⅱ級證據(jù)）；rTMS作用于大腦皮質(zhì)運動區(qū)可以通過皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低α和γ運動神經(jīng)元的興奮性，從而降低肢體肌張力，緩解痙攣[125—127（]3個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦重復經(jīng)顱磁刺激技術是腦癱患兒一項有效的輔助治療手段（推薦強度A級）。
（四）水療
證據(jù)對于腦性癱瘓患兒，水療法既是一種運動療法，也是一種物理因子療法，通過水的溫度刺激、機械刺激和化學刺激來緩解肌痙攣，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)呼吸頻率，增加關節(jié)活動度，增強肌力，改善協(xié)調(diào)性，提高平衡能力，糾正步態(tài)等[128—129（]2個I級證據(jù)）。水療可增加患兒訓練的興趣，使其樹立自信心、改善情緒、積極參與娛樂活動，對其智力、語言、個性的發(fā)展都有極大的好處[130—131]（1個I級證據(jù)，1個II級證據(jù)）。水療適宜安排在PT、OT、ST訓練前進行，既有利于提高PT、OT等訓練的效果，也防止患者過度疲勞[132—133（]2個I級證據(jù)）。
推薦水療法適合于所有腦癱患兒（推薦強度A級）。
（五）蠟療
證據(jù)蠟療是利用加熱熔解的石蠟作為溫熱介質(zhì)，敷于局部將熱能傳導到機體，適合于腦癱患兒的康復治療[134—136（]2個I級證據(jù)，1個Ⅱ級證據(jù)）；石蠟具有良好持久的溫熱效應，使局部皮膚毛細血管擴張，促進肢體的血液循環(huán)，改善肌肉營養(yǎng)，減少肌肉中的蛋白質(zhì)消耗，松解粘連，使攣縮的肌腱軟化、松解，同時蠟在冷卻過程中體積逐漸縮小，對皮下組織起局部機械壓迫作用，松弛患兒關節(jié)韌帶、肌肉、肌腱，從而擴大關節(jié)活動度、降低肌張力，建立正常的運動模式，提高腦癱患兒的生活質(zhì)量[137—139（]1個I級證據(jù)，1個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)）。此外石蠟與皮膚緊密接觸，對肢體產(chǎn)生柔和的機械性壓迫和擠壓作用，使溫熱向深部組織傳遞，不僅有利于藥物吸收，而且利于功能訓練、按摩手法的實施，增強療效[140—142（]3個證據(jù)Ⅲ級）。
推薦蠟療可以應用于腦癱的康復治療，尤其對于痙攣型腦癱更有效（推薦強度A級）。
（六）光療
證據(jù)醫(yī)用光療法所采用的紅外線療法與可見光中的紅光療法通過降低骨骼肌肌梭中γ傳出神經(jīng)纖維興奮性，使牽張反射降低，肌張力下降，肌肉松弛，并可改善血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，從而起到消炎、鎮(zhèn)痛、緩解肌痙攣的作用[143（]1個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦光療可以有效降低肌張力（推薦強度C級）。
（七）高壓氧
證據(jù)高壓氧（hyperbaricoxygen，HBO）治療腦癱患兒的時機、壓力、持續(xù)時間、治療次數(shù)、副作用的產(chǎn)生等均在研究中，國際上缺少行業(yè)標準，已有研究提供了較強的循證醫(yī)學依據(jù)不支持腦癱患兒的HBO治療。
兩項高壓氧與高壓空氣治療腦癱患兒46例及111例8周（40次）隨機對照研究表明，組間比較GMFM、PEDI等無顯著性差異（P＞0.05），其中一項研究結(jié)果表明高壓氧組患耳疾人數(shù)高于高壓空氣組（P＜0.05）[144—145（]2個Ⅱ級證據(jù)）。1項雙盲安慰劑高壓氧、假高壓氧治療8周（40次）研究結(jié)果表明，組間比較無顯著性差異（P＞0.05）[146（]1個Ⅱ級證據(jù)）。一項高壓氧治療前后對照研究、一項研究不良反應的系統(tǒng)性回顧對兩項隨機對照研究結(jié)果分析，均不能證明高壓氧治療優(yōu)于非高壓氧治療，副作用不詳，癲癇及耳疾發(fā)生率不詳[147—149（]1個Ⅳ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦高壓氧治療腦癱具有爭議，研究結(jié)果證實其無益于腦癱患兒的治療效果，存在癲癇及聽力損害的患兒更不推薦應用該療法，其副作用不詳（推薦強度B級）。
四、輔助器具
輔助技術不僅包括輔助治療，也包括輔助器具，這兩者在腦癱患兒的訓練和康復過程中都不可或缺。輔助器具的分類方法很多，腦癱患兒依據(jù)功能活動常用的輔助器具包括進食、洗漱、穿衣、如廁、修飾、轉(zhuǎn)移、交流等方面的輔助器具。在治療上常用的輔助器具為保持坐位姿勢輔助器具、立位姿勢輔助器具、移動用輔助器具。矯形器是應用最為廣泛的輔助器具之一，作用于人體四肢和軀干等部位，通過生物力學原理的作用以預防、矯形正畸、治療和補償其功能的輔助器具。常用于腦癱患兒的下肢矯形器包括：足矯形器（footorthosis,FO）、踝足矯形器（anklefootorthosis,AFO）、膝踝足矯形器（kneeanklefootorthosis,KAFO）、髖內(nèi)收外展控制矯形器、下肢旋轉(zhuǎn)矯形器、膝矯形器（kneeorthosis,KO）。選擇應用適當?shù)妮o助器具和矯形器對于提高和保持治療效果、矯正異常姿勢、建立正常的運動模式、防止畸形進一步加重和提高患兒的日常生活活動能力會起到重要作用，使患兒早日回歸社會。
（一）輔助器具
證據(jù)坐位姿勢輔助器具可保持骨盆的穩(wěn)定性，增加對軀干的穩(wěn)定支持，以達到改善功能、適應生長發(fā)育，最大限度利用殘存功能，提高上肢功能，提高攝食能力[150—152（]3個Ⅱ級證據(jù)）。立位姿勢輔助器具可維持患兒立位，預防或矯正足、下肢及髖關節(jié)的異常姿勢，強化不負荷體重的軀干與髖關節(jié)肌肉，讓患兒體驗到立位平衡的感覺，強化頭部、軀干、髖關節(jié)、下肢等部位抗重力肌的功能，達到抑制屈曲、促進伸展的目的[153（]1個Ⅲ級證據(jù)）。移動用輔助器具可輔助腦癱患兒訓練及進行力所能及的移動活動，促進和發(fā)展移動的能力，包括爬行架、坐位移動輔助器具、助行架及杖類助行器[154—160（]1個Ⅰ級證據(jù)，3個Ⅱ級證據(jù)，3個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦腦癱患兒可根據(jù)需求配備坐姿矯正系統(tǒng)（推薦強度B級）、立位輔助器具（推薦強度C級）、移動用輔助器具（推薦強度A級）。
（二）矯形器
證據(jù)矯形器可以預防/矯正畸形；增加關節(jié)穩(wěn)定性；輔助與促進治療效果；抑制肌肉痙攣和不隨意運動，促進正常運動發(fā)育；支持體重；代償喪失功能，改善整體活動能力[161—165（]2個Ⅱ級證據(jù)，3個Ⅲ級證據(jù)）。踝足矯形器在糾正腦癱患兒尖足、提高下肢運動功能方面起到積極的作用[166—168（]2個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)）。髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)矯正帶配合踝足矯形器使腦癱患兒步態(tài)有較大改善[169（]1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦根據(jù)需求選擇配備不同種類的矯形器（推薦強度B級）。
五、作業(yè)治療
（一）促進認知功能發(fā)育的治療
證據(jù)促進認知功能發(fā)育的作業(yè)治療包括注意力、 記憶力、 計算能力、 綜合能力、 推理能力、 抄寫技能、 社會技能、 交流技巧的作業(yè)活動訓練。腦癱患兒通過促進認知功能作業(yè)活動可以集中精神， 提高患者的注意力， 增強記憶[170—172（ ] 3個Ⅲ級證據(jù)）。趣味訓練用具的使用可以增強患兒訓練的興趣， 保持患兒最佳注意力， 充分調(diào)動其作業(yè)活動的主動性和積極性， 使患兒在愉悅的氛圍中完成訓練計劃[173（ ] 1個Ⅲ級證據(jù)）。言語認知訓練是影響腦癱兒童康復的重要因素， 對肢體運動康復有促進作用， 有利于提高患兒上肢的綜合性運動功能， 減少并發(fā)癥的發(fā)生[174（ ] 1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦
1.促進認知功能的作業(yè)療法訓練可提高患兒注意力、記憶力、計算能力等認知能力（推薦強度C級）。
2.作業(yè)活動中選用適當?shù)娜の队镁呖稍鰪娭委煹男Чㄍ扑]強度C級）。
3.腦癱兒童語言認知訓練對肢體功能康復具有促進作用（推薦強度B級）。
（二）提高日常生活活動能力治療
證據(jù)促進運動發(fā)育、上肢功能、感知認知功能的訓練，應與日常生活動作訓練相結(jié)合[175—176（]2個Ⅲ級證據(jù)）。如訓練飲食動作時需要頭的控制、手眼協(xié)調(diào)、手的功能、咀嚼、吞咽時相應部位的運動；訓練更衣動作，洗漱動作，排泄動作，洗浴動作，書寫動作等。ADL訓練能改善腦癱患兒的日常生活自理能力，提高其生活質(zhì)量[177—180（]4個Ⅱ級證據(jù)）。應根據(jù)腦癱患兒的年齡、病情程度、腦癱類型、上肢功能、認知功能、學習功能等，由易至難，循序漸進地進行[181（]1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦ADL訓練能改善腦癱患兒的日常生活自理能力，提高其生活質(zhì)量（推薦強度B級）。
（三）姿勢控制
證據(jù)良好的姿勢保持是從事日常生活活動等所必需的一項基本內(nèi)容，尤其對于不隨意運動型、共濟失調(diào)型和肌張力低下的患兒，各種體位的姿勢保持顯得尤為重要[182（]1個Ⅱ級證據(jù)）。姿勢控制障礙是影響腦癱兒童運動功能的關鍵問題，所有腦癱兒童均表現(xiàn)出姿勢調(diào)控的動作策略障礙。而維持坐位對于腦癱兒童執(zhí)行手部前伸動作而言是不可或缺的輔助因素[183（]1個Ⅳ級證據(jù)）。身體軀干的姿勢控制會影響腦癱患兒手的精細靈巧度能力[184（]1個Ⅳ級證據(jù)）。8—9歲女生姿勢控制功能與認知功能相關[185（]1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦姿勢控制訓練有助于提高腦癱患兒上肢功能（推薦強度B級）。
（四）手功能訓練
證據(jù)手功能訓練對改善腦癱兒童精細運動功能障礙有明顯效果，大部分患兒肌張力有所改善，抓握、手眼協(xié)調(diào)能力有所提高，精細運動功能障礙有明顯改善，精細運動功能分值也有顯著提高[186（]1個Ⅱ級證據(jù)）。A型肉毒毒素配合康復功能訓練對痙攣型腦癱患兒上肢功能具有良好的作用[187（]1個Ⅱ級證據(jù)）。應該加強腦癱患兒手功能障礙訓練中的家庭指導[188（]1個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦手功能訓練對腦癱兒童精細運動功能障礙有明顯效果（推薦強度B級）。
（五）視覺功能訓練
證據(jù)腦癱伴視覺功能缺陷兒童早期進行弱視功能訓練，是可以得到視覺功能等方面的改善與恢復的[189—190（]2個Ⅱ級證據(jù)）。視覺功能訓練是根據(jù)患者的視覺功能異常狀況，通過一系列方法，從視敏度、調(diào)節(jié)、集合功能、眼球運動等多方面進行訓練，可使視力提高、增進視覺技巧、開發(fā)視覺潛能、改進視覺功能，從而矯治相應的視覺功能異常癥狀和體征[191—192（]2個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦視覺功能訓練可以改善腦癱患兒弱視及斜視等視覺功能缺陷（推薦強度A級）。
（六）手眼協(xié)調(diào)能力訓練
證據(jù)嬰幼兒精細動作是一個緩慢的過程，培養(yǎng)訓練腦癱兒童的手眼協(xié)調(diào)能力，可有效發(fā)展精細運動功能和認知能力[193（]1個Ⅳ級證據(jù)）。電腦游戲的介入能更大程度地改善患兒的手眼協(xié)調(diào)能力[194（]1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦手眼協(xié)調(diào)能力訓練可改善腦癱患兒的精細運動功能和認知能力（推薦強度D級）；利用電腦游戲訓練能有效改善患兒的手眼協(xié)調(diào)能力（推薦強度B級）。
（七）書寫能力訓練證據(jù)
書寫是腦癱徒手手功能分級系統(tǒng)（manualabilityclassificationsystem,MACS）的評定項之一，是腦癱患兒學習中手功能最主要的體現(xiàn)[195（]1個Ⅳ級證據(jù)）。腦癱患兒多數(shù)伴有手功能障礙，其主要由拇指內(nèi)收、緊握拳、屈腕等，以及程度不一的前臂內(nèi)旋、肩胛帶內(nèi)收引起，表現(xiàn)為不能抓握物品或抓握不靈敏、不穩(wěn)，即沒有手功能或手功能不靈敏、不協(xié)調(diào)，這些都限制了患兒的書寫功能的發(fā)揮[196（]1個Ⅳ級證據(jù)）。書寫前對手功能進行必要的康復訓練，有利于書寫的進行。書寫的訓練應注意訓練患兒的定向力、注意力、判斷力、解決問題的能力和社會生活適應能力[197（]1個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦應針對不同類型腦癱的書寫障礙，進行針對性的書寫的訓練（推薦強度D級）。
（八）游戲活動
證據(jù)游戲是兒童正常成長發(fā)育過程中不可缺少的部分，而腦癱患兒由于其自身運動、感覺等方面功能障礙，不能自如地進行游戲活動，但他們的正常身心發(fā)育卻是離不開游戲的[198（]1個Ⅳ級證據(jù)）。游戲具有很大的娛樂性，可激發(fā)患兒的積極性，使之主動地參與訓練活動[199（]1個Ⅲ級證據(jù)）；游戲是一種充滿樂趣又具有高度的可重復性的活動，有利于兒童反復進行訓練，使所學到的技能得到強化和鞏固[200（]1個Ⅳ級證據(jù)）；游戲需要患兒調(diào)動自己的各種感官來參與，有利于其感覺功能的恢復；游戲介于純訓練與真實生活之間，有利于腦癱患兒把所學的技能轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實生活中；游戲?qū)純鹤畲蟮囊嫣幘褪悄荛_發(fā)患兒的智力，便于患兒能盡可能的順利入學，融入社會[201（]1個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦游戲活動可以促進兒童多方面功能的發(fā)展（推薦強度C級）。
（九）進食訓練
證據(jù)進食作業(yè)訓練可通過降低患兒面部肌張力、姿勢控制、感覺訓練、進食技能訓練等康復治療，有效改善腦癱患兒的進食問題[202—203（]2個Ⅲ級證據(jù)）。訓練的過程中應選取易于抓握的食物，選擇黏稠度大的食物；借助自助具D形環(huán)、防滑墊、盤擋等[204—206]（3個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦及早開始進行進食能力及口咽運動訓練，能改善腦癱患兒進食功能（推薦強度B級）。
（十）更衣訓練
證據(jù)腦癱患者的ADL能力常受到損害，其程度依腦病變的部位、范圍的不同而不同，因此康復訓練必須與日常生活活動緊密結(jié)合[207—208（]2個Ⅳ級證據(jù)）。兒童的許多重要技能多在家庭中習得和應用，而訓練腦癱患兒的更衣就是很重要的一個方面，利用家庭環(huán)境，配合語言、玩具等多種誘導方法，逐漸引導、循序漸進的訓練患兒的更衣能力，使患兒在日常生活自理能力方面都得到了相應的提高[209（]1個Ⅱ級證據(jù)）。只有把專業(yè)的康復治療融入到患兒日常生活中，如穿衣時先穿障礙重的一側(cè)、脫衣時最后脫障礙重的一側(cè)，才能鞏固康復效果[210—211（]2個Ⅲ級證據(jù)）?？祻椭委煂μ岣吣X癱患兒的生存質(zhì)量，促進其生活能力和智力恢復具有積極作用。
推薦更衣能力訓練是腦癱兒童日常生活自理能力訓練的重要組成部分（推薦強度B級）。
（十一）如廁訓練
證據(jù)如廁是人們維持生活的最基本的活動，因此，如廁訓練是一個非常重要的項目，對腦癱兒童進行有規(guī)律地反復訓練，使良好的信息不斷傳入大腦，促使大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸活化，形成新的突觸和神經(jīng)環(huán)路，重組一個神經(jīng)細胞功能集團網(wǎng)絡系統(tǒng)，形成新的習慣性動作及印跡[212—213（]2個Ⅳ級證據(jù)）。同時，引導員、康復醫(yī)師、治療師及患兒家長應指導腦癱患兒經(jīng)群體的信號、氣氛、訓練和激發(fā)患兒的興趣，增加他們自信心[214（]1個Ⅲ級證據(jù)），并在訓練中貫穿衛(wèi)生知識教育，循序漸進，使他們建立一個新的良好習慣，抑制不良習慣[215（]1個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦如廁訓練是腦癱兒童日常生活自理能力訓練的重要組成部分（推薦強度C級）。
（十二）沐浴
證據(jù)腦癱患兒每日訓練項目繁多，活動量大，需要注意患兒自身清潔衛(wèi)生問題，洗浴顯得尤為重要[216（]1個Ⅳ級證據(jù)）?；純涸谙丛r可得到自由活動身體的快樂，從而緩和肌緊張，學習控制全身肌肉和身體的平衡及提高頭的控制能力。在水中，患兒為了抵抗水壓，需增強呼吸功能，從而增大胸廓運動強度，并可使胸廓肌肉放松，有助于調(diào)整呼吸節(jié)律，從而增強呼吸器官及發(fā)音器官功能，并可改善吞咽、咀嚼動作[217（]1個Ⅲ級證據(jù)）。洗浴還可以刺激皮膚，改善循環(huán)，增強患兒抵御疾病的能力?？祻椭委煂μ岣吣X癱患兒的生存質(zhì)量，促進其生活能力和智力發(fā)育具有積極作用[218—219（]2個Ⅳ級證據(jù)）。同時，洗浴對于緩解肌肉痙攣、改善肌肉血運及營養(yǎng)代謝、提高肌力有著其他療法無法替代的作用[220（]1個Ⅳ級證據(jù)）。
推薦
在洗浴訓練過程中，配合適當?shù)木C合康復治療，能夠進一步改善腦癱患兒運動功能和日常生活活動能力（推薦強度C級）。
（十三）學習與交流
證據(jù)腦癱兒童存在運動、交流、學習和情緒等各方面的問題，腦功能的可塑性是兒童學習潛力的基礎，為克服患兒的學習困難，需要創(chuàng)造最適宜的學習條件，患兒需要一種轉(zhuǎn)換訓練的方法，在一整天時間內(nèi)把學習從這一情景轉(zhuǎn)換成另一情景。與正常兒童一樣，患兒需在智力、情感、社會和運動等方面同時發(fā)展。除了基本的、常規(guī)性的教育之外，我們還需要從心理引導上入手鼓勵患兒與其他同齡人進行交流，針對患者身體功能性的障礙[221—222（]2個Ⅳ級證據(jù)），讓患者學習相關的基本知識，從而建立起協(xié)調(diào)的功能[223（]1個Ⅲ級證據(jù)）。引導式教育能有效地調(diào)動兒童和家長的積極參與，讓每個接受治療的兒童得到了比較好的功能康復，而在認知、語言、學習、表達以及參加集體社會等活動的能力也得到了比較全面的康復[224（]1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦學習與交流功能的提高是作業(yè)治療的重要組成部分，應采取綜合方法（推薦強度C級）；引導式教育有其獨特的優(yōu)勢（推薦強度B級）。
（十四）感覺統(tǒng)合訓練
證據(jù)感覺統(tǒng)合訓練為腦性癱瘓兒童提供了一種科學與游戲相結(jié)合的訓練環(huán)境。能作為一種有效的治療手段，用于腦癱兒童的感覺障礙及神經(jīng)心理發(fā)育的改善[225—226（]2個Ⅱ級證據(jù)）。感覺統(tǒng)合訓練對腦損傷患兒綜合能力的提高有明顯效果[227（]1個Ⅰ級證據(jù)）。感覺統(tǒng)合訓練之前庭—眼動系統(tǒng)刺激加視覺康復訓練有助于患兒視覺功能提高[228（]1個Ⅱ級證據(jù)）。對腦癱患兒在傳統(tǒng)神經(jīng)運動療法基礎上運用感覺統(tǒng)合訓練能有效提高粗大運動功能[229—231（]3個Ⅱ級證據(jù)），改善立位平衡和步行能力[232—233（]2個Ⅱ級證據(jù)），可明顯提高康復療效。感覺統(tǒng)合訓練不僅改善了功能障礙而且調(diào)整矯治了患兒心智成長、心理健康障礙，值得臨床推廣應用[234—235（]1個Ⅱ級證據(jù)，1個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦
1.感覺統(tǒng)合訓練對腦癱患兒綜合能力的提高有明顯效果（推薦強度B級）。
2.感覺統(tǒng)合訓練有助于提高患兒視覺功能、粗大運動功能，改善立位平衡和步行能力等（推薦強度B級）。
（十五）強制性誘導療法
證據(jù)強制性誘導療法用于腦癱兒童和腦外傷所致的不對稱性上肢功能障礙的治療，取得明顯的效果。強制性誘導運動療法可提高偏癱型腦癱患兒上肢作業(yè)治療的康復療效[236—240（]3個Ⅱ級證據(jù)，2個Ⅲ級證據(jù)），提高患兒的日常生活活動能力[241（]1個Ⅲ級證據(jù)）。
推薦強制性誘導療法可提高偏癱型腦癱患兒的上肢功能（推薦強度B級）。
（十六）鏡像視覺反饋療法
證據(jù)鏡像視覺反饋療法能提高患者的上肢運動功能和減少上肢疼痛[242—243（]2個Ⅱ級證據(jù)），能提高偏癱型腦癱患兒的上肢運動功能，增大其握力、前臂旋后角度及肌肉厚度，但對患兒肢體痙攣程度改善無明顯影響[244（]1個Ⅱ級證據(jù)）。
推薦鏡像視覺反饋療法能提高偏癱型腦癱患兒的上肢運動功能（推薦強度B級）
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