學術與研究 2010-04-01 11:54:26 閱讀0 評論0 字號：大中小
【頸椎間盤突出癥】
引用
廣州和諧骨科 的 【頸椎間盤突出癥】[病名概念]
由于受強力、屈、伸或旋轉外傷，導致頸椎間盤纖維環(huán)撕裂，髓核從椎間隙后緣突（膨）出，壓迫或刺激神經根或脊髓，而出現的一系列癥候群。也稱急性頸椎椎間盤突出癥。
[功能解剖和病因病理]
1．頸椎有7個，但椎間盤有6個，因頸1-2間無椎間盤。大部分頸椎間盤突出癥是在慢性勞損和椎間盤退變基礎上發(fā)病，因頸椎間盤較腰椎間盤小而弱，但其承受應力及活動范圍不亞于腰椎間盤，因此不管退變程度如何，當頸部突然過度屈、伸或旋轉或頭部受壓力而導致椎間盤纖維環(huán)撕裂或原有膨出脫入椎管，造成神經或頸髓受刺激甚至壓迫。
2．在前章椎曲論已論述，人類頸曲的形成是站立行走后才逐步形成的。頸椎的椎間盤從胚胎形成至一歲站立后，其髓核的位置均處于椎間隙的中央。當椎曲逐漸形成，椎間隙出現前寬后窄，髓核也從椎間隙的中央位置向前位移，從而形成了髓核前后活動的空間。髓核在頸曲（C4、5、6）的椎間隙內是隨頸椎的屈、仰和左右側屈、旋轉而滾動。
也就是說，髓核在椎間隙內從一周歲前的靜態(tài)到一周歲至發(fā)育成熟成為動態(tài)。因此，臨床上頸4、5，5、6的椎間盤突出最為常見。
3．因為頸髓在頸5~6處為頸膨大，頸髓相對說在椎管內與椎管壁空間較小，因此，無退讓余地，輕度壓迫即出現癥狀。
4．青春期富有彈性的椎間盤，可以由于外傷而急性突出，中年人已退變的椎間盤，由于原有膨出甚至已壓迫硬脊膜囊，但無任何癥狀。
可是由于頸部的突發(fā)外傷，也可使退變的原有膨出，因外力作用而突入神經根孔或椎管，導致急性椎間盤突出。特別是，退變的椎間盤，已經纖維化或骨化，一旦突入椎管，對脊髓造成的損傷又比青春期原發(fā)的椎間盤突出對脊髓損傷更為嚴重。
[病因]
1．頭部沖撞傷或過度的強力屈頸或后伸，造成椎間隙內壓增高，纖維環(huán)撕裂，椎間盤突出。
2．因外力過度的旋轉導致纖維環(huán)撕裂，椎間盤突出。
3．頸部肌肉因受涼或受濕，疼痛、痙攣、肌力不平衡、椎體旋轉、傾斜、椎間隙內壓增高，將髓核壓向纖維環(huán)薄弱的后緣。
[診斷]
● 臨床表現
急性期頸痛明顯，常影響睡眠，一夜常痛醒多次，嚴重者不能平臥，只能取坐位睡眠。頸部不活動時疼痛可減輕，如將有癥狀的一側上肢高舉過頭部，則病人感到較舒適，因此病人臥床時喜歡保持這個特殊體位，睡覺時頭枕在手上，或把頭偏向患側。
頭的位置影響癥狀，輕度后伸頸部即會引起較重的疼痛，因此夜間睡眠不自覺活動頸部會痛醒。急性期過后，癥狀稍減輕，病人能入睡。
● 診斷依據
1．突發(fā)的頸肩背痛并上肢麻痹、竄痛，頸項活動障礙。
2．突發(fā)頸項劇痛，并雙上肢無力，步態(tài)發(fā)抖，感覺、運動、甚至有膀胱、直腸功能障礙。
3．影像學診斷：（1）X線檢查青春期原發(fā)型椎間盤突出，X線照片不一定有側彎及椎曲紊亂，可以看到病變的椎間隙變窄，輕度椎曲改變。中年人陳舊的椎間盤突出，可有椎曲紊亂，椎間隙變窄。（2）CT或MRI可顯示突出的椎間盤大小、形狀，以及對頸髓壓迫的程度。
CT能對軸位斷層掃描，了解頸椎骨結構、軟組織與脂肪的輪廓，對頸椎間盤突出的部位、程度及方向的診斷有重要意義。頸椎間盤突出在CT圖像上常表現為突出椎間盤的密度比鞘膜囊或脊髓的密度稍高，椎體后緣有向外凸的軟組織影。
MRI具有比CT更高的對比分辨率，可獲得任意成角平面，可直接顯示頸椎間盤突出部位，類型及脊髓和神經根受損的程度，在MRI圖像上可顯示椎間隙變薄，梯形變，信號不均勻，裂隙點狀變性，真空現象，椎間盤的外緣超出椎體外緣。
● 診斷分型
頸椎間盤突出根據其向椎管內突出位置的不同，可分為以下幾種類型。
1．側方神經根型：突出部位在后縱韌帶的外側、鉤椎關節(jié)內側。該處是頸脊神經根通過之處，突出的椎間盤壓迫脊神經根而產生根性癥狀。主要癥狀有頸痛、頸僵直，疼痛放射至肩胛或枕部。
有時感覺以頸痛為主，部分病人隨神經根受壓時間的延長，而以麻木癥狀為主。疼痛和麻木可放射到一側上肢至肘處、腕背部，再至某個手指，很少發(fā)生于兩側上肢。頭頸往往處于僵直位，活動可受限于任何方向，但可有一個方向活動是自如的。頸椎棘突旁可有壓痛；在頭頂加壓使頸椎伸直或向患側屈曲常引起根性疼痛，向上拔伸頭部可使疼痛緩解。痛覺和觸覺減退或消失按神經節(jié)段分布而定。
（1）頸4~5椎間盤突出：頸5神經根受累。肩部疼痛和麻木，可放射到上臂的外側，頸5神經支配三角肌,所以有的患者出現上肢抬舉困難，兩側對比檢查可見患側三角肌肌力減弱，嚴重時三角肌癱瘓，病人不能梳頭、穿衣和進食困難。
（2）頸4~5椎間盤突出：頸5神經根受累。肩部疼痛和麻木，可放射到上臂的外側，頸5神經支配三角肌,所以有的患者出現上肢抬舉困難，兩側對比檢查可見患側三角肌肌力減弱，嚴重時三角肌癱瘓，病人不能梳頭、穿衣和進食困難。
（3）頸6~7椎間盤突出：頸7神經根受累。在我國，此部位發(fā)病率占第2位。疼痛和麻木由肩背部、上臂后面、前臂后外側放射至中指。頸6神經受累很少涉及中指，但頸7神經可同時涉及中指和頸6神經支配的范圍如拇、食、中指。檢查見肱三頭肌肌力減弱，少數病例胸大肌萎縮，肱三頭肌反射早期即表現減弱或消失。
（4）頸7胸1椎間盤突出：頸8神經根受累。疼痛和麻木由頸后肩背部、上肢后外側放射到手的外側、環(huán)指和小指。因為頸8神經大部分為運動神經纖維，因此頸8受累后疼痛和麻木較其他神經根受累輕，而主要表現為手部功能障礙，病人握物、持筷子、捏針等動作困難。檢查時小指和環(huán)指尺側一半感覺減退，肱三頭肌、尺側伸腕肌和屈腕肌部分功能減退。
2．旁中央脊髓型：突出部位偏于一側而介乎脊神經根與脊髓之間?？梢詨浩葍烧叨a生單側脊髓及神經根的壓迫癥狀。中央型或較大的頸椎間盤突出，以脊髓受壓癥為主，一般可分為3類。
（1）運動系統障礙：前角細胞皮質脊髓不受累，表現為痙攣性癱瘓，但相對較輕，沒有感覺障礙。
（2）脊髓中央綜合征：表現為嚴重的運動和感覺障礙，主要在上肢。
（3）上肢痛并脊髓受壓：表現為上肢是下運動神經元受損癥狀，下肢是上運動神經元損害癥狀，根性痛是本型的特征。
根據脊髓受壓的嚴重程度不同，神經癥狀可逐步出現，霍夫曼氏征呈陽性。開始時病人感到行動不靈，并逐漸加重，同時呈痙攣性輕癱，以后出現上肢麻木，作精細運動障礙，可伴大小便功能障礙。下肢癥狀出現較早、較重，上肢癥狀出現較晚。
3．中央脊髓橫貫型：突出部位在椎管中央，脊髓的正前方?？梢詨浩燃顾桦p側的腹面而產生脊髓雙側的壓迫癥狀。大部分傳導束受累，如皮質脊髓束、脊髓丘腦束以及后核其他部分，出現嚴重的痙攣性癱瘓和括約肌功能障礙，1/3病人表現有錐體系和錐體外系癥狀和體癥。
● 鑒別診斷
1．急性脊髓炎
急性脊髓炎為多種原因所致脊髓炎癥反應，表現病變節(jié)段以下的癱瘓、感覺減退和植物神經功能障礙。中下胸段脊髓最常受累。最初癥狀可為病變節(jié)段的脊柱痛、束帶感。脊髓癥狀出現急劇，數小時至數天內發(fā)展為最重。于急性期，病損節(jié)段以下肢體弛緩性癱瘓，深淺感覺消失、大小便失禁，為脊髓休克期。
經十數日至數月，腱反射出現，肌張力增高。繼而反射亢進，肌力和感覺有不同程度恢復。頸段脊髓炎出現四肢癱瘓，累及頸3、4者常需人工輔助呼吸。累及腰段者僅出現下肢感覺缺失。累及骶段者出現鞍區(qū)感覺缺失，無明顯運動障礙但有嚴重而持久的膀胱、直腸括約肌功能障礙。病變從胸腰段起始逐步上升到頸段乃至延髓者稱為上升性脊髓炎。
2．頸椎病——頸椎椎間盤退變、椎曲紊亂綜合征
頸椎間盤突出癥與頸椎病有相似的病理改變，都是在頸椎間盤退變的基礎上，椎間盤或髓核對神經根、脊髓的刺激，頸椎間盤突出刺激物只是突出的椎間盤或髓核，發(fā)病急，癥狀劇烈，頸椎病發(fā)病緩慢，突出物除椎間盤外還有骨贅等退變組織，受刺激部位除神經根及脊髓外，還有血管等周圍組織，因此癥狀多樣而稍緩和。
頸椎間盤突出癥反復發(fā)作，病情遷延，出現頸椎關節(jié)骨質增生，骨贅形成，與椎間盤組織一同壓迫刺激神經根、脊髓、椎動脈等組織，則發(fā)展成頸椎病。一般來講，頸椎病多有以下特點：①發(fā)病年齡偏大，40~60歲多見。②發(fā)展緩慢，反復發(fā)作，有緩解期。③病變部位多達2~3個椎間隙。④CT檢查可見兩側椎間孔大小不等，鉤椎關節(jié)骨贅形成。
3．頸椎椎管狹窄癥
本癥發(fā)病緩慢，以頭暈、上肢無力發(fā)抖，下肢步態(tài)顫抖為主要癥狀，影像學診斷X線片顯示椎曲加大或變直、反弓、側彎，多個椎間隙狹窄；CT和MRI顯示多個椎間盤突出或有韌帶鈣化。
● 辨證診斷
血瘀型：頸部有外傷史，頸項部疼痛劇烈，活動受限，可出現一側或雙側肩、背、手的麻木疼痛，伴頭痛、頭暈、頸肌緊張，壓痛明顯，舌暗有瘀斑，脈弦澀。
風寒型：頸項部疼痛劇烈，遇冷則發(fā)，頸部僵硬，活動不便，一側或雙側上肢麻木，有放射痛，皮膚感覺異常，伴頭暈、惡風寒。舌淡紅，苔薄黃，脈浮緊。
肝腎不足型：頸項部酸困疼痛，一側或雙側肩、臂麻痛，項部壓痛，伴放射痛，頸活動不利，伴眩暈耳鳴，失眠健忘，腰膝無力，易跌跤或出現下肢癱瘓。舌紅少苔，脈細數。
[治療]
急性期處理：
椎間盤急性突出，局部充血，炎癥水腫。應用消炎止痛藥物有很好療效。20%甘露醇注射液250ml，靜滴，1/日，5天為1療程。慢性患者可用改善微循環(huán)藥物。0.9%氯化鈉注射液250ml，加鹽酸川芎嗪注射液80~120mg，靜滴，1/日，15天為1療程。維生素E50~100mg，口服，3/日，30天為1療程，促進脊髓再生。
整脊療法：
理筋：（1）骨空針法：針頸4、5、6、7華陀夾脊，痛肢循經取穴；頸椎間盤突出癥壓迫部位不同，臨床癥狀各異，治療時應重視經絡辨證。側方突出型癥狀表現多在手足太陽經和手少陽三焦經循行部位，并與手三陰經有關；中央突出型表現為四肢癱瘓時與三陽經關系密切。
旁中央型病變表現部位與前兩型之經絡分布均有關。選穴時，局部取穴與循經遠端取穴并重。取穴 ①側方突出型主穴取風池、天柱、頸夾脊、合谷、曲池、外關；配穴取風府、大椎、天井、后溪。②旁中央突出型取穴同中央突出型。③中央突出型上肢癱瘓主穴取風池、頸夾脊、天柱、手三里、合谷；
配穴取肩骨髎、天井、曲池、外關、后溪。下肢癱瘓主穴取風池、頸夾脊、天柱、環(huán)跳、髀關、承扶、陽陵泉、足三里、委中、昆侖；配穴取秩邊、殷門、伏兔、風市、懸鐘、丘墟。方法 每次選3~5穴，急性期每日1次，好轉后隔日1次。
（2）頸椎牽引：取仰臥位布兜牽引3—5kg（中央型椎間盤突出慎用牽引）；（3）手法：對側方神經根型和旁脊髓型可施行牽引折頂法，1至2周后椎曲恢復時，配合頸胸樞紐旋轉法。
方藥辯證論治法：
血瘀型：治則：活血化瘀,通絡止痛。方藥：桃紅四物湯加減。
風寒型：治則：祛風散寒，通絡止痛。方藥：羌活勝濕湯加減。
肝腎不足型：治則：補益肝腎，強筋止痛。方藥：天麻鉤藤飲或疏風滋血湯，辯證加減。
練功療法：
癥狀緩解后，可參照“以宗健脊強身十八式”中第二、五、六、七、八、九、十式，做功能鍛練。
手術療法：
對經上述療法2周癥狀體征無明顯改善，或陳舊性椎間盤突出，旁中央型或中央型經上述療法觀察一周無改善可轉手術療法。
● 療效判斷
痊愈：癥狀體征消失，頸椎和四肢功能恢復；X線檢查青年患者頸椎椎曲恢復，無側彎，中年患者頸椎椎曲基本恢復，無側彎。
好轉：癥狀減輕，X線檢查椎曲和側彎改善。
無效：癥狀無減輕，X線檢查無改變。
治療注意事項
1．須明確診斷，手法只適用于側方突出型或旁中央突出型。
2．旋轉復位法需嚴格按照適應癥，對旁中央型和中央型突出已壓迫硬脊膜囊1/2者，不宜運用此法。
3．中央型應慎用牽引療法和折頂法。
[預后]
1．急性頸椎間盤突出癥，一般用整脊療法1—2周癥狀應顯著減輕，4—6周可完全恢復。
2．整脊療法以恢復頸椎的力學為治療目標，因此患者痊愈后，只要堅持功能鍛練，避免損傷，復發(fā)機會較少。
3．頸椎間盤突出后，頸椎的結構力學必定產生紊亂，例如，椎曲改變、側彎，因此，如此力學改變不恢復，癥狀雖然消失，并不等于治愈。由于結構力學的紊亂，會繼發(fā)多個椎間盤突出或退變，最后遷延日久形成頸椎病。
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