中醫(yī)學說認為脾胃同居中焦，互為表里，為“氣血生化之源”，“后天之本”乃“臟腑之本”。臟象學說常以脾升胃降來概括整個消化系統(tǒng)的生理功能，機體生命活動的持續(xù)，精氣血津液的化生，各臟腑組織功能的發(fā)揮，都有賴于脾胃運化的水谷精微的濡養(yǎng)滋潤或提供物質原料。李杲在前人研究成果的基礎上創(chuàng)立了“脾胃學說”，倡言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃升降相因，為氣機升降之樞紐，用辛開苦降法升清降濁治療脾胃病。
脾升胃降是對脾胃功能的高度概括
中醫(yī)學認為，脾胃、小腸、大腸是人體消化食物水谷精微的主要臟器，其中脾胃功能正常與否，直接關系到消化功能的正常與否，進而影響其他臟腑的生理功能。中醫(yī)理論認為飲食物的消化、吸收、轉輸、布散是在多個臟腑共同作用下完成的，正如《素問?經(jīng)脈別論》說：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，“食氣入胃，散精于肝，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑，府精神明，留于四藏，氣歸于權衡”。脾胃在其中起關鍵的作用，脾主運化，飲食入胃后，在脾氣的幫助下，經(jīng)過胃的“腐熟”和小腸的“化物”而分解成水谷精微和糟粕，正如《注解傷寒論》說：“脾，坤地。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉，則胃中水谷不得消磨”。水谷消化后形成的精微，必須在脾氣的作用下，經(jīng)過胃腸道的吸收，而后才能布散到全身，故《素問?奇病論》說：“夫五味入口，藏于肺，脾為之行其精液”。被吸收后的水谷精微通過脾的“散精”作用輸精于肺，經(jīng)肺之宣降布散到全身；同時脾氣可借自身的作用，即《素問?厥論》所說的：“脾主為胃行其津液者也”，將水谷精微轉輸全身。脾主升清，故“脾宜升則健”（《臨證指南醫(yī)案?脾胃》）。胃主受納，腐熟水谷；胃主通降，以降為和，故“胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案?脾胃》）。胃的通降還包括小腸將食物殘渣下輸于大腸，以及大腸傳化糟粕的功能活動在內。胃的通降，相對于脾的升清而言，則是降濁。胃的通降，是繼續(xù)受納的前提條件。小腸的受盛和化物功能和泌別清濁的功能，實際上即是脾胃升清降濁功能的延伸和具體體現(xiàn)。大腸的傳導變化作用，也是胃的降濁功能的延伸。同時脾胃氣機升降也與肺氣的宣降、腎的氣化功能有關。因以臟象學說中常以脾升胃降來概括整個消化系統(tǒng)的生理功能。
脾主運化升清，體陰而用陽，陽者主升；胃主受納腐熟，又主通降，體陽而用陰，陰者主降。由此可見脾升胃降是人體氣機升降之樞紐，所以《醫(yī)門棒喝》認為：“升降之機者，在乎脾胃之健。”生理上脾胃納運相合（《景岳全書?飲食門》引王節(jié)齋語：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”）、升降相因（《臨證指南醫(yī)案》說：“納食入胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”）、燥濕相合（《臨證指南醫(yī)案》）說：“太陰濕土得陽始運；陽明燥土得陰自安?！保?。脾胃納運功能正常，氣機升降協(xié)調，則正氣旺盛，邪不可干，百病皆無，正如《回圣心源》）說：“中氣健旺則胃降喜納，脾升而喜運，水谷腐熟，精氣滋生?！碑斊⒉簧?，胃不降濁，氣機升降失司，則出現(xiàn)諸多疾病，正如《素問?陰陽應象大論》說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。
脾升胃降失常以寒熱錯雜證多見
由于脾胃在生理上相反相成和理上相互影響，脾胃病寒熱錯雜證較多見。脾胃病寒熱錯雜證的病因病機與脾胃本身的生理特性有關。脾屬臟，藏精氣而不瀉，故滿而不能實也。脾所藏之精氣充沛，其運化水谷精微的功能正常，機體才能維持正常的生命活動。若因各種原因使脾氣虛衰，則不但不能供給機體所需的精微物質，而且脾本身失充，進一步影響其運化功能，造成惡性循環(huán)。因此脾病多虛，脾氣虛衰，由氣及陽，陽虛生內寒；胃屬腑，傳化物而不藏，故實而不能滿也。胃腑以通為順，以降為和，否則會產生水谷壅滯，氣機滯澀，痰瘀內結等胃氣壅實的病理變化，故胃病多實證，多郁而化熱導致熱證。
脾陽不足，寒從中生，寒性趨下，則其升清障礙，表現(xiàn)出氣機下陷的病證；若胃津不足，胃燥生熱，熱性炎上，則其降濁功能失常，表現(xiàn)為濁陰不降，胃氣上逆，產生氣機逆上的病證。故脾寒胃熱是脾升胃降失調的主要病理因素之一。臨床上，脾胃寒熱錯雜證多伴有脾胃升降失調，在治法上也常用辛開苦降、寒熱并治。脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥，只有當脾胃燥濕相濟，相反相成時，才能保證飲食物的正常消化和吸收，若濕盛傷脾或燥傷胃臟，可引起脾陽衰弱，寒自內生或胃陰不足，熱從中生，而分別導致寒熱之證。故脾胃可受其所惡的濕或燥邪損傷，而表現(xiàn)出寒熱錯雜病證。脾胃在生理上納運和諧，升降相因，燥濕相濟，相互制約，相反相成，共同完成飲食物的消化和吸收，在病理上也勢必相互影響，表現(xiàn)為脾胃同病，既然脾胃常同病，而因脾胃各自特性而產生的寒證和熱證也自然會同時存在，而表現(xiàn)為寒熱錯雜證。
辛開苦降調理脾胃氣機升降
辛開苦降，《中醫(yī)名詞術語選編》（中醫(yī)研究院，廣東中醫(yī)學院）解釋為：“用辛味藥開通胸脘的痰濕，用苦味藥治胸脘的濕熱，兩者合用，治療胸脘因痰濁濕熱阻滯而痞悶脹滿，惡心嘔吐等癥，辛味藥如厚樸、枳殼、干姜、陳皮等；苦味藥如黃連、黃苓等”。辛開苦降法不同于單純的“療寒以熱藥，療熱以寒藥”（《神農本草經(jīng)》）和“辛甘發(fā)散為陽，酸苦誦泄為陰”（《素問?.至真要大論》），而是利用兩類性味截然相反藥物的對立作用和不同屬性進行配伍，使其產生一種兩者都不具備的整體作用，擴大了主治范圍，用于治療寒熱錯雜、升降失司、陰陽失調之證。辛熱藥和苦寒藥配伍，一辛一苦，一熱一寒、一薄一厚，一陽一陰。一者開散升浮，輕清向上；一者通泄通降，重濁向下。升散之中寓通泄；通泄之中亦寄開散。使清熱而不患寒，散寒而不猶熱。二者相反相成，平調寒熱，調暢氣機，平衡陰陽。辛開苦降法治病的特點是通過調理脾胃氣機使脾胃功能恢復正常，有因勢利導之意，力撥千鈞之功。
辛開苦降法是治療脾胃病重要方法之一
脾胃病以寒熱錯雜證多見，據(jù)統(tǒng)計寒熱錯雜證占脾胃病總數(shù)的3.79～14.4%。仲景《傷寒論》針對脾胃不和，寒熱錯雜痞證而設半夏、生姜、甘草三個瀉心湯。董建華教授將辛開苦泄法列為治療胃脘痛的十大立法之一。劉渡者教授稱：“實為內科治療胃病開辟了法門”?，F(xiàn)代研究也顯示，寒熱錯雜與脾胃病有十分密切的關系，若氏對《干金要方》等6部具有代表性古籍中篩選出的700余首寒熱并用方劑進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其適應癥狀出現(xiàn)頻次最高的是以脾胃腸道癥狀為主的主體癥狀群。許多臨床報道也提示：以寒熱并用，辛開苦降法療慢性胃炎，胃癌前病變、消化性潰瘍，功能性消化不良，腸易激綜合征，潰瘍性結腸炎等消化道疾病，都取得了理想療效。由此可見辛開苦降法不僅適用于寒熱錯雜之痞證，對于其它原因導致的脾升胃降功能失常，都可以用此方隨證加減治療。
后世醫(yī)家用此法治療脾胃病多有發(fā)揮，李東恒升清降濁理論啟迪于辛開苦降法，重視脾升胃降，但側重于升發(fā)脾氣，獨創(chuàng)以諸風藥升發(fā)陽氣；在臨床用藥上，根據(jù)不同的病證而靈活應用辛溫、苦寒藥，且收效甚佳；臨床應用時，根據(jù)寒熱水平的不同，通過改變寒藥、熱藥的用量，針對具體癥證治療，提高了療效；清代葉天土治療寒熱錯雜痞證兼有便秘者，在辛開苦降的基礎上加用酸味藥，常用有養(yǎng)血作用的白芍和生津作用的烏梅；清代張乃修在《張聿青醫(yī)案》中提出“開上焦”的治法，加用杏仁、薤白、瓜萎皮；而且王仲奇醫(yī)案中，加用前胡效佳；宋代的《活人書》中用桔梗枳殼湯治療痞證；在辛開苦降藥中加用舒肝藥，通過通肝氣，提高療效；通過方劑組合，而整體上體現(xiàn)辛開苦降作用。由此可以看出辛開苦降實乃治療脾胃病重要方法之一，具有較高的臨床價值。臨床應用時應該守法而不拘泥于法，根據(jù)病種的不同，病情的變化，靈活應用辛開苦降法，不僅可以提高療效、而且可以促進中醫(yī)治則治法的研究，為理論與臨床的結合架起聯(lián)系的橋梁。
來源：丁香園
論文來源：《健康管理》 2015年12期
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