內(nèi)傷熱證溫引斂
——李可學(xué)術(shù)思想探討之十八
摘要 筆者在《熱病急病汗清下》一文中，探討了李可治外感熱病不用后世溫病方，“師仲景，遵六經(jīng)，汗清下，統(tǒng)溫??；承氣湯，融解毒，創(chuàng)新方，探新徑”，取得了令人矚目的成就。對(duì)于內(nèi)傷熱證，自朱丹溪?jiǎng)?chuàng)“陽有余陰不足論”，近代中醫(yī)皆宗丹溪之旨，從“陰虛火旺”立論，滋陰、清熱、降火定法。李可對(duì)內(nèi)傷熱證理論進(jìn)行痛苦的反思，感悟出深刻的道理。現(xiàn)根據(jù)其數(shù)則醫(yī)案，整理出以下內(nèi)容：
1 內(nèi)傷熱證的經(jīng)驗(yàn)
1.1 五志之火，疏氣降氣
李可認(rèn)為，情志為病，憂思郁怒。氣有余便是火，五志過激化火，非同實(shí)火，宜疏、宜降，氣降火即降，不宜清。火盛灼陰，養(yǎng)陰配陽（333、363頁）。
常用方藥 疏肝解郁，逍遙散，降氣加赭石30克（230、333 頁）；養(yǎng)陰配陽，一樹煎、二至丸（120、320 頁）。
乳衄 劉某，女，44歲。乳衄 2月余，由生悶氣漸致兩肋竄病，右乳結(jié)核如胡桃大，乳頭溢出鮮血。每適經(jīng)期，必頭眩泛嘔，血黑多塊。常覺布一股熱流從右肋下章門穴向乳房涌來，立即灼痛如針刺狀，隨即有鮮血溢出，轟熱自汗，左側(cè)亦有同感。毎月經(jīng)行2次，經(jīng)量少則乳頭出血必多。舌紅無苔口苦，脈沉弦而數(shù)。脈證合參，必是七情內(nèi)傷，肝氣久郁化火。今見一旦動(dòng)氣，病必發(fā)作，明是木強(qiáng)侮土。疏泄太過，則肝不藏血；脾胃過弱，則不能統(tǒng)血。治法擬養(yǎng)脾胃之陰，清金制木而解胃之圍，兼柔肝之體而斂其用：醋柴胡10g，當(dāng)歸、白芍、生地、石斛、沙參、枸杞、 山萸肉、烏梅各30g，麥冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑梔子、炙草各10g，3劑。二診：藥后塊消血止，但增少腹脹如孕狀，視之，少收鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌紅無苔，脈沉，右寸極弱。遂改投大劑補(bǔ)中益氣湯升提下陷，加腎四味溫養(yǎng)腎命：生芪60g，當(dāng)歸、白術(shù)各20g，紅參（另燉）、靈脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陳皮3g，腎四味20g，鮮姜10片，棗10枚，胡桃4枚（打）?；颊哌B服9劑，已痊愈，且腰困、經(jīng)亂亦愈（120頁）。
李按 初診見患者口苦舌紅，遂用大劑養(yǎng)胃湯之甘寒，丹梔之苦寒，致?lián)p中下之陽，中氣隨之下陷，故有此變，醫(yī)之罪也。情志之火，非同實(shí)火，宜疏、宜降，氣降火即降，不宜清。且前賢曹炳章氏謂“舌紅非常并非火”，“非常”二宇，當(dāng)細(xì)細(xì)咀嚼。
1.2 血熱妄行，降氣抑火
李可認(rèn)為，若胃失和降，則諸經(jīng)皆不降，氣逆而為火，血熱妄行，血從上溢則病吐衄（nǜ）。證見面赤氣粗，口苦苔黃，脈象數(shù)實(shí)。此時(shí)急以旋覆赭石湯加炙枇杷葉30克，降肺胃之氣。不可一味苦寒清火，應(yīng)以顧護(hù)胃氣為要。血證初期，亦見肝不藏血，血熱妄行。證見血上溢或下出，勢(shì)急量多，面赤氣粗，暴躁易怒，頭暈脅痛，口苦脈弦數(shù)，以丹梔逍遙散舒肝之郁，炙枇杷葉30克清金制木；生地、阿膠滋水涵木，涼血養(yǎng)血，止血柔肝、赭石降氣抑火平木（126頁）。
常用方藥 降肺胃之氣，旋覆赭石湯，加炙枇杷葉30克；降胃止嘔，雙嘔湯（吳茱萸、紅參、生半衰、 赭石、茯苓、姜汁、生姜、炙甘草、 疏肝降氣抑火，丹梔逍遙散，加炙枇杷葉、赭石各30克，二七粉6克 吞服05、126頁）。
肺結(jié)核大咯血 費(fèi)某，男，36 歲?；挤谓Y(jié)核10年，3年來不斷發(fā)生大口咯血，頻咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。毎次大咯血約200毫升，現(xiàn)仍頻頻咳喘，面赤氣粗，胸痛徹背，脈洪大，舌紅尖赤，邊有瘀斑。每次犯病，即用針劑止血。但降其氣，氣降則火降，血自歸經(jīng)。血證不可一味兜澀，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包）、代赭石30g，瓜蔞30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅(兌），丹參30g，檀降香各10g，炙枇杷葉30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升兌人，“三七5g、白芨10g”研粉點(diǎn)糊加紅白糖服，3劑。二診：血止，病象顯露，面色蒼白少華，擬培元固本散善后（310頁）。
按患者肺胃氣逆，血熱妄行，咯血不止，以旋覆代赭湯加炙枇杷葉，但降其氣，氣降則火降。又每次犯病，即用針劑止血，血雖暫止，胸隔積瘀已甚，證見胸痛徹背，舌有瘀斑，故用瓜蔞薤白合丹參飲加味，于行血之中行瘀，以免后患。
1.3 肝陽上亢，濁陰不降
清末、民國初，中西匯通派認(rèn)為高血壓、中風(fēng)均屬于“肝陽上亢”，最著名的就是張錫純之“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”。李可認(rèn)為，高血壓及中風(fēng)，其根本點(diǎn)就在于先天陽虛，清陽不升，濁陰不降，痰濕瘀濁竅踞陽位（44頁）。
常用方藥 藏陽，四逆湯或潛陽丹；鎮(zhèn)沖，溫氏奔豚湯加龍牡、磁石、煅紫石英；透邪，麻附細(xì)、大小續(xù)命湯；引導(dǎo)，引火湯（44頁）。
陽虛型高血壓兼肥胖病 胡某，女，46歲，1979年10月31日， 突然昏厥邀診，至則已醒，心有余悸，甚為恐懼。詢之，患腎性高血壓已5年。低壓常在110 ~ 120毫米汞柱之間，曾服鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚羊鉤藤湯近百劑，不僅無效，反增食少便溏。近3年異常發(fā)胖，頭暈畏寒，嘔逆腹脹，足膝冰冷。近1月服羚羊粉后，常覺有一股冷氣從臍下上沖，沖至咽喉部，人即昏厥。約三五日發(fā)作1次。其眩暈如騰云駕霧，足下如踏棉絮，越胖越覺無力。腰困如折，小便余瀝，咳則遺尿，時(shí)時(shí)有咸味之痰涎上雍。常起口瘡，頭面又覺轟轟發(fā)熱，每日中午面赤如醉。舌淡胖，苔白膩，脈洪不任按，久按反覺微細(xì)如絲。脈證合參，乃清陽不升，濁陰不降，下寒足真，上熱是假。復(fù)加誤用寒劑，更損元陽，陰盛于下，逼浮陽上越，故見上熱假象：予溫氏奔豚湯：附子30g，加吳茱萸15g，腎四味60g，生龍骨、生牡蠣、活磁石、紫石英(煅）、山萸肉各30g，益火之原，以消陰翳。上藥加冷水1500ml，文火煮取600ml，日3服，3劑。二診：患者在無人陪侍下坐班車來門診。主訴：服藥3劑，每天小便很多，全身舒適，頭不暈，腳底再不飄浮欲倒，腹中覺暖，再無冷氣上攻，心中也不覺怕了。每天服藥后，腹中陣陣響動(dòng)，矢氣極多，惹得孩子們哄堂大笑，幾年肚脹，一下子松寬許多。藥已中病，囑守方再服10劑。三診：其夫特來門診告知，諸癥均愈。舒張壓保持在80~90毫米汞柱，已正常上班。最奇的是服藥后尿特別多，10多天功夫，腰圍瘦了1寸多（383頁）。
李按 本案證屬命火衰微，不主溫煦，故怯寒肢冷；火不生土，中陽不運(yùn)，故見食少便溏。諸陰失陽之統(tǒng)攝，故上則飲逆頭眩，挾沖氣上沖，下則尿多不禁。異常肥胖亦屬陰盛陽衰，與寒濕停聚同理。復(fù)加誤用寒劑，更損元陽，陰盛于下遏浮陽上越，故見上熱假象。予溫氏奔豚湯加味，因嘔吐加吳茱萸，腰困如折，加腎四味，時(shí)發(fā)昏厥，加山萸肉固脫，服藥近半月，諸癥均愈，低壓亦維持在80~90mmHg。
1.4 氣虛發(fā)熱，土不伏火
氣虛發(fā)熱，多見食少便溏，消瘦潮熱，面色萎黃等。李可認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》中“陰虛生內(nèi)熱”，這“陰”指足太陰脾臟，土壤不能斂火，虛陽外散，當(dāng)溫之?dāng)恐案蕼爻裏帷?/span> 是也。而明初張景岳則是個(gè)折中派，他提出“陽非有余，陰常不足”論，強(qiáng)調(diào)了“陽虛多寒，宜補(bǔ)而兼溫；陰虛有熱，宜補(bǔ)而兼清。”試想脾陽虛的發(fā)熱（氣虛發(fā)熱）怎么可以用“清熱滋陰”？甚至是沾唇必殆（181頁）。
常用方藥 甘溫?cái)抗?，補(bǔ)中益氣湯加龍牡、山萸肉、烏梅各30克，焦三仙各15克（396頁）。
丁奚疳重癥 李某，男，7歲。 1975年4月5日初診。出生后斷臍不潔，致成爛臍（臍疝），久治不愈。且因過用祛濕解毒之劑數(shù)十劑，遂致食少腹脹，肚大筋青，便溏，四肢枯細(xì)，頭大脖頸細(xì)，面色萎黃，毛發(fā)枯焦，皮膚干癟，滿臉皺紋，如小老頭狀。四肢不溫，臍突，中心濕爛流黃水，味臭，午后潮熱，唇指蒼白，脈數(shù)無力，舌淡白無華，已成疳積重癥。此癥，由過用苦寒傷中，致中氣下陷，濕熱不化而致。法宜下病上取，內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯：生芪60克，當(dāng)歸，蒼白術(shù)、炙草各10克，紅參（另燉）、柴胡、升麻、姜炭各6克，生苡仁30克.鮮生姜3片，棗6枚，5劑；外敷化腐生肌斂瘡之品：五花龍骨、枯礬、無名異各10克制粉，毎日以鹽椒水洗凈干摻，紗布包扎。二診：藥后7年痼疾已痊愈，無絲毫痕跡。予培補(bǔ)脾腎方：全河車1具，紅參、三七、內(nèi)金、炒二芽各30克，共研細(xì)粉1.5克，2次7日。追訪至1983年底，病孩13歲，已上4年級(jí)，體質(zhì)增強(qiáng)，與健康小兒無異（85頁）。
李按 “丁奚疳"指小兒疳積，骨瘦如柴，其形似“丁”之證。由脾腎虛損，氣血衰頹，以致出現(xiàn)面色萎黃或蒼白，低燒潮熱，四肢細(xì)小，頸長(zhǎng)露骨，尻臀無肉，腹脹臍突，以及食多吐逆，吐瀉無度等癥，為脾疳重癥。本例病情更為嚴(yán)重，先以補(bǔ)中益氣湯加龍牡、山萸肉、烏梅、焦三仙，服至潮熱退凈，能食易饑時(shí)增損培元同本傲1料可愈。治疳如治癆，有熱莫清熱，有蒸莫退蒸，保得脾胃健，何愁病不痊。
1.5 肺癆潮熱，虛陽外散
李可認(rèn)為，肺癆首先是損傷脾胃之氣，然后耗散元陽，所以病人會(huì)不斷地發(fā)熱，而朱丹溪就認(rèn)為這種病應(yīng)該補(bǔ)“水”，就可以把那個(gè)“火”撲滅了，水火不就平衡了嗎？其實(shí)這種治療過程就是把丹氣進(jìn)一步損傷，最后連元?dú)庖脖２蛔×?，就是死亡?/span>68頁）。
常用方藥 甘溫?cái)柯?，補(bǔ)中龍牡梅萸湯；救陽固脫，參附龍牡救逆湯（23、300頁）。
肺結(jié)核危癥 劉某，女，22 歲。19”年5月23日初診：患干血癆5年多，經(jīng)某醫(yī)院診為肺空洞型肺結(jié)核，病危出院，羸瘦脫形，四肢枯細(xì)，體重銳減20公斤。骨蒸潮熱，晝夜不止半個(gè)。雙顴艷若桃李，口苦，舌光紅無苔而干，食少，干渴能飲，脈弦而數(shù)。古今醫(yī)家，皆謂“癆”為陽火灼陰，火炎水竭，真陰銷鑠。尤以晝夜皆熱為重陽無陰，當(dāng)亟瀉其陽，峻補(bǔ)其陰，乃選清骨散加龜板、黃芩、童便為治：龜、鱉甲（先煎）、地骨皮各30g，知母20g，銀柴胡、胡黃連、泰艽、青蒿、黃芩、炙草各3g，童便1杯兌入，水煎分2次服。次日黎明病情突變邀診。見患者呢逆頻頻，大汗肢厥，面如死灰，喘不能言，脈微欲絕。其母云：“昨日藥進(jìn)一煎，患者即不思飲食。睡前服二煎，瀉稀便一次，隨即陣陣汗出，氣喘不能接續(xù)。半夜服參湯一杯，才勉強(qiáng)支持到天亮?！敝链?，余已知前方誤投。蓋患者雖在青年，但3年癆病，其陰陽氣血已耗傷殆盡。初診見其面苦桃李，艷若涂丹，誤以為乃癆證必有征象，實(shí)則已是浮陽飛越之戴陽危象，當(dāng)救陽固脫為先，反投清骨散，是為一錯(cuò)。胡連、骨皮、知芩苦寒?dāng)奈戈?，稀便一泄，氣從下脫；銀胡、秦艽、青蒿之辛寒外散，多汗亡陽于上，尤以鱉甲一物，開破肝氣之力甚強(qiáng)，促使肝氣外泄，故藥后出現(xiàn)上下俱脫之危候。二錯(cuò)在對(duì)脈學(xué)的書本式理解，“數(shù)”面主火、主熱，然當(dāng)四診合參，全面分析，方不致誤。肺癆脈多數(shù)，瀕危之際，有一分鐘120 ~240次以上者，已是七急八敗之死脈，何來“火”與“熱”之可言!故數(shù)脈變局中有“數(shù)則為勞，數(shù)則為虛”兩條。若非躬行實(shí)踐，絕難領(lǐng)悟。遂急疏張錫純氏來復(fù)湯合參附龍牡求逆湯，以救陽固脫：紅參（搗末同煎）、附子各30g，干姜20g，炙草 60g，山萸肉90g，龍牡、白芍各30g。從煎沸10分鐘后，頻頻喂服，余守護(hù)病榻，以大艾柱灸神闕，藥進(jìn)5次，約200亳升，半小時(shí)許，呃止、汗斂、喘定、厥回，幸得脫險(xiǎn)（299頁）。
李按 這是我最痛苦的一個(gè)案例，打那以后余終生不用滋陰降火的套方。從中感悟出這所謂的潮熱，那是一種“相火離位，土不伏火，元陽虛弱”。這么一種外散的表現(xiàn)，你從這個(gè)元陽角度去斂它，就可以把熱斂住了。如果不在生死關(guān)頭你是體會(huì)不到這一點(diǎn)的。所以說，你若沒有親身經(jīng)歷這一過程，就不可能去鑒別歷史傳承下來的幾十萬張方中，哪些是正確的，哪些是不正確的（71頁）。
1.6 虛火上燔，火不歸原
李可認(rèn)為，腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽密。水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身氣化，是為健康無病。若因外感內(nèi)傷，致水虧于下，則火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔；腎水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致火不歸原之證。龍火上奔，多見種種上熱見證，如頭痛、頭暈、耳痛、齒浮、齒衄、目赤如鳩、面赤如醉、心悸暴喘，耳鳴如潮、口舌生瘡、咽痛如灼等（240頁）。
常用方藥 水淺不養(yǎng)龍，壯水?dāng)炕穑瑢?dǎo)龍歸海，引火湯：水寒不藏龍，溫臟斂陽，引火歸原，引火湯加油桂1.5克，飯丸先吞（241頁）。
三叉神經(jīng)痛 裴某，女，55歲?；荚l(fā)性三叉神經(jīng)經(jīng)痛8年，迭用酒精封閉、針灸，服中藥百劑皆無效。近年來發(fā)作頻繁，因外受風(fēng)寒，或大喜大怒，過度勞累，高聲說話，咀嚼食物，洗臉?biāo)⒀?，打呵欠，皆能觸發(fā)。8年前僅下頜枝患病。 2年之后累及上頜枝，去年冬眼枝亦病。以為齲齒作痛，牙巳拔光，病勢(shì)日見嚴(yán)重，以致不敢進(jìn)食咀嚼，以流質(zhì)食物維持不餓，致消瘦脫形，弱不禁風(fēng)。此次發(fā)病已3日，病前無故右眼赤如鳩目，淚如泉涌，日夜不止，右耳鳴如潮聲。 今晨，因大聲呼喚幼子起床，冷風(fēng)拂面，突覺畏寒。同時(shí)覺有熱氣從右腳心沿腿之內(nèi)側(cè)上攻頭面，迅如閃電，旋即整個(gè)右頭部如蛇咬蝎蟄，火灼電擊，劇痛嘹哭，驚擾四鄰。每次發(fā)作約5分鐘，頻發(fā)30余次，巳歷3小時(shí)之久。診脈洪大無倫，舌干紅無苔。頭暈?zāi)_軟，足膝冰冷，口干便燥，3~4日一行。擬傅山引火湯合芍藥甘草湯大劑，滋陰斂陽，引火歸原，柔肝緩急，以制雷火：熟地鹽巴戟天、天麥冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，3劑。二診：藥后腳底上沖之氣已斂，發(fā)病次數(shù)逐日減少。每有犮作，一閃即過，已可耐受，洪脈已斂，目赤、耳鳴均 愈?？紤]多年痼疾，久痛入絡(luò)，佐以蟲類搜剔。原方加細(xì)辛15克， 全蝎12只、娛蚣2條研粉沖服。 三診：服1劑發(fā)作停止，已4日未發(fā)，全家人大喜過望。囑原方再服3劑鞏固。追訪10年，未復(fù)發(fā) (240頁〕。
李按 本病為臨床常見疑難病之一，各家多以風(fēng)、寒、痰、火、瘀論治，或見效于一吋，后必復(fù)發(fā)。蓋本案想者年逝五旬，腎氣已衰，腎陰下奪，陰不戀陽，時(shí)值春令，陽氣升發(fā)。腳底為腎經(jīng)循行始發(fā)部位，龍雷之火之不能下安宅窟，循經(jīng)上攻，上奔沖擊無制，而成燎原之勢(shì)，法宜大劑滋水，考慮多年痼疾，久病人絡(luò)佐以蟲類搜剔，更加細(xì)辛引入少陰而驅(qū)伏寒，兼離火郁發(fā)之之意。
1.7 陰盛格陽，浮陽外越
李可認(rèn)為，陰盛格陽為下焦陰寒獨(dú)盛，格拒真陽不能回歸宅窟而浮陽于外；戴陽為下元虛極，真陽不能下守，浮游于上。故見種種外熱或上熱假象（23、137頁）。
常用方藥 破陰回陽，四逆湯；破陰通陽，白通加人豬膽湯（187、298頁）。
陰盛格陽證 趙某，女，29歲。因無故頭面陣陣發(fā)熱，服升陽散火湯1劑，變?yōu)樾募?、氣喘、自汗，頭面烘熱不止，而色嫩紅，煩躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脈微細(xì)時(shí)急，120次/分。本屬陰盛格陽，誤作上焦郁火而投升散之劑，致有此變。幸在壯年，未致亡陽暴脫。予白通加人尿豬膽汁湯，破陰通陽為治：附子、干姜各30g，蔥白3節(jié)，童便、豬膽汁各1杯對(duì)人，2劑。次日來告，七藥服1劑，心悸喘汗均止，足膝己熱，月余之烘熱證亦罷。本病病機(jī)，為下焦陰寒獨(dú)盛，格拒真陽不能回歸宅窟而浮越于上，故見種種上熱假象。以白通湯破陰通陽，因有假熱在上，以人尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒用，宜通上下，清除格拒，引浮越之陽歸于下焦而病愈（187頁）。
按 李氏在本案中指出，因有假熱在上，以人尿豬膽汁之苦咸寒為反佐，熱因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之陽歸于下焦?！耙≡街枤w于下焦”實(shí)際就是“引火歸原”。
肺結(jié)核戴陽危證 英某，女，68歲。傳染科住院病人，診斷：肺結(jié)核；肺氣腫合并急件感染。經(jīng)抗結(jié)核、抗菌治療無效，請(qǐng)中醫(yī)協(xié)治。李氏診見雙頰艷若桃花，雙目神采外露，發(fā)熱煩躁，咳喘月余。盜汗，渴喜熱飲，雙膝極冷，心動(dòng)神搖，六脈細(xì)數(shù)無倫，心率132次分，舌淡?；颊吣杲畔。I元久虛，復(fù)加久病耗傷，過服清熱涼劑，致成上盛下虛戴陽格局，有欲脫之虞。急急固腎斂肝，引火歸原，納氣歸根為治：山萸肉90g，紅參（另燉）15g，龍牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上藥連服3劑，脫險(xiǎn)，出院回家調(diào)養(yǎng)（23頁）。
李按 此戴陽為下元虛極，真陽不能下守，浮游于上，陰盛格陽之危候。又因過用秦艽鱉甲之類，開破肝氣，致肝虛不斂。故用參附龍牡救逆湯合來復(fù)湯（山萸肉 90g，紅參15g，龍牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固攝下焦、溫納浮陽，重用山萸肉斂肝固脫。
1.8 足心發(fā)熱，陰火沸騰
火神派始祖鄭欽安，將浮陽外越與浮陽上越之假熱統(tǒng)稱為“陰火"。李可在其書中兩次提及“陰火”，均指足心發(fā)熱。如陰虛型紅斑狼瘡案中指出，患者3日來腳心涌泉穴熱如火焚，夜臥非袒露雙腳不能入寐，脈大不任重按?？紤]病本則虛血寒，寒傷元陽，陽不統(tǒng)陰，致下焦陰火沸騰，列同浮陽外越，以加味四逆場(chǎng)溫而斂之（204頁）。
常用方藥 溫陽斂固，四逆湯 （236頁）
足心發(fā)熱怪癥 劉某，女，33歲，教師，1983年8月20日初診。足心發(fā)熱7年，日夜不休，日輕夜重，內(nèi)覺涌泉穴處呼呼往外冒火。不論冬夏，夜臥必把腳伸出被外，或踏于涼墻上始能人睡。曾多次求醫(yī)，服滋陰補(bǔ)腎、滋陰降火以及清骨蒸勞熱之劑百余劑，不效。又認(rèn)為陽陷入陰，用升陽敗火湯，反增頭面轟熱。診視見面色嫩紅，艷若桃李，陽浮于上顯然。詢其病史，因年久已不甚了然，似與產(chǎn)后失調(diào)有關(guān)。按脈細(xì)數(shù)，132次/分。干渴，小便清長(zhǎng)，飲一溲一，不存尿。中上脘處冷感，胃納不馨。食入稍一受涼，即覺酸腐不適，雙膝獨(dú)冷。是宜補(bǔ)火之原，真火旺，陰火自安：炙草60克，干姜、附子各30克，冷水1500毫升，文火煮取 500毫升，2次分服劑。二診：藥后熱勢(shì)頓減，多年之雙膝冷亦熱，自訴多年來從未有如此舒適過，且食納亦增。因在會(huì)議期間，不慎感覺腦冷，如風(fēng)從腦殼吹入狀，畏惡風(fēng)寒特甚。筋惕肉瞷，皮下如蟲行，脈反沉細(xì)。諸多見證，證屬陽微：麻黃10克，附子15克，細(xì)辛10克，炙草30克，干姜15克，2劑。藥后又愈，臨行特來致謝。囑服金匱腎氣丸1個(gè)月，以鞏固療效（236頁）。
李按 細(xì)思此癥，乃陰陽盛衰之變。陰陽之道，陽為陰根。命門位居下焦，乃人身真火，氣化之本原。此火一衰，火不生土，胄中水谷便無由蒸化，故見納少化艱；人身津液賴此火之溫煦，始能蒸騰于上，敷布于下，此火一衰，氣化便弱，津液不能升騰，故口干；涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，為腎氣之所出。今下焦陽衰，不能統(tǒng)攝腎陰，而致陰火沸騰，自覺涌泉穴處呼呼往外冒火，夜臥必把腳伸出被外，踏于涼墻上始能人睡。
1.9 消渴燥熱，假熱真寒
李可認(rèn)為，糖尿病在三陰，但統(tǒng)于太陰。過食肥甘對(duì)人體最大的影響是脾胃過勞（因肥甘厚味完全消化大約需要5小時(shí)，上一頓飯尚未代謝掉，下一頓又接上，脾胃的工作時(shí)問過長(zhǎng)），嗜食生冷直折脾陽。二者均可導(dǎo)致中氣虛餒，隨之脾氣左升不利則中滿，胃氣右降不利則產(chǎn)生郁熱。脾升不及則厥陰風(fēng)木過度調(diào)動(dòng)腎氣助脾散精，表現(xiàn)出肝疏泄太過，風(fēng)火相煽之消渴；肺胃降氣不利出現(xiàn)中上二焦之假熱（如面紅如醉，午后更甚，頭汗多），熱象背后卻是元?dú)獠粴w宅而上浮。升降左右兩端均能造成下焦虛寒，中上生熱的局面。故消渴者燥熱為本，陽虛為本，其病機(jī)主腦（《北京扶陽論壇講稿》）。
常用方藥 引導(dǎo)，引火湯、附桂地黃湯；溫?cái)?，烏梅丸、封髄丹；運(yùn)脾因腎斂肝，附子理中湯加砂仁、生半夏、白芍、山萸肉、油桂 (《北京扶陽論壇講稿》）。
虛寒型糖尿病 李某，男，52歲，1984年1月16日初診?；继悄虿?/span>10個(gè)月，曾用胰島累不能控制。消瘦，體重下降7公斤，乏力，脘痛而嘔酸涎。厭食，以僅進(jìn)食3 ~4兩。飲多，日6熱水瓶上下；尿多，日35 ~40次，幾乎不能系褲帶。畏寒甚，由平車?yán)瓉砭驮\。目赤氣喘，頭面烘熱，脈右微細(xì)，左沉滑細(xì)。當(dāng)日化驗(yàn)：尿糖〔+ + + + ），血糖65毫克/分升。擬滋陰助陽，引火歸原，納氣歸腎：熟地90克（砂仁10克拌搗），鹽巴戟肉、天麥冬各15克，茯苓15克，紅參（另燉）、吳茱萸、五味子、炙甘草各10克，山藥、山萸肉各30克，油桂1.5克（研吞），鮮生姜5片，大棗10枚，胡桃打4枚，3劑。二診：胃痛嘔逆、目赤氣喘、頭面烘熱均愈，食納已佳，飲水減至日1熱水瓶，尿減少至日10次。脈較前有力，自己走來就診。守方3劑。三診：尿雖日7次，夜間不尿。日可進(jìn)食0.5公斤之多，行動(dòng)如常。舌紅潤(rùn)，中有裂紋，脈沉滑。原方去吳茱萸，加生山藥、生黃芪、枸杞各30克，豬胰臟10克（另煮熟，連湯帶肉食之），10劑。四診：今日化驗(yàn)?zāi)蛱牵?/span>++），血糖37毫克/分升。上方加減調(diào)理月余，用豬胰臟40個(gè)。尿糖消失，血糖稍髙，癥情平穩(wěn)，體重回升（55頁）。
李按 證屬腎之氣陰兩虛，陰損及陽。腎氣不納，故喘；腎氣失于統(tǒng)束，膀胱失約故尿頻不能系褲；腎陰虛.水淺不養(yǎng)龍雷，故見相火上奔，目赤烘熱。命門衰微不主溫煦，津液不能蒸騰上達(dá)，故飲多；釜底無火，故胃脘冷痛，厭食嘔逆。治以人參胡桃湯納氣歸腎，參萸斂元固腎，引火湯壯水?dāng)炕?，油桂、巴戟、五味子溫命火以生脾土，吳茱萸降逆止嘔。3劑后，胃痛嘔逆、目赤轟熱、氣喘等諸證均愈。
1.10 腫瘤發(fā)熱，本寒標(biāo)熱
李可認(rèn)為，腫瘤病見口渴煩熱，惡熱喜涼飲食，持續(xù)高熱或低熱不退等現(xiàn)象。此為假熱或標(biāo)熱。這種假熱源于真寒，因寒主收引，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)升降出人受阻，郁而化熱。尤其是髙熱或長(zhǎng)期低燒，多為本寒標(biāo)熱。高熱的出現(xiàn)，多為正氣漸復(fù)，陰證化陽之佳兆，伏邪有望從陽明透發(fā)之機(jī)。若出現(xiàn)大熱、大渴、大汗、脈大四癥，可于附子劑中加石膏250克，冰炭同爐，熱退即止，不可過劑（《北京扶陽論壇講稿》）。
常用方藥 溫通，四逆湯，理中湯，當(dāng)歸四逆湯，麻黃附子細(xì)辛湯（《北京扶陽論壇講稿》）。
腦瘤積水高熱不退 劉某， 女，72歲。因神志淡漠10個(gè)月，高熱20天人院。數(shù)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，神情淡漠，大小便失禁。CT提示：后顱窩占位性病變一腦膜瘤。行腦聰瘤切除術(shù)1后上癥加重。又查CT，提示：腦積水。行右側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)高熱，中段尿培養(yǎng)提示腸球菌生長(zhǎng)，痰培養(yǎng)提示耐藥性葡萄球菌生長(zhǎng)，以多種抗生素治療，高熱仍不退，全身重度浮腫，乃告病危，求中醫(yī)協(xié)治。癥見高熱40.5℃，神昏，口噤唇焦，面色紅赤，無汗，少尿，大便10日未解，偶有咳嗽。項(xiàng)強(qiáng)，全身高度水腫，四肢萎軟無力，脈緊數(shù)而細(xì)。診為陽虛水泛，陰寒冰結(jié)。治以回陽救逆，開表透邪，遂擬破格救心湯合麻黃附子細(xì)辛湯：制附子90g，炙甘草120g，山萸肉90g，白術(shù)30g，茯苓30g，紅參30g（另燉），麻黃45g（另煎去沫），細(xì)辛15g，砂仁13g，龍牡各30g，磁石30g，生姜60g。日夜連服2劑。二診：藥后汗出，尿量增多，體溫降至38℃，上方加五苓散。三診：體溫正常，守方繼服。四診：神清，腫消，尿量正常，大便略溏。治以破格救心湯加白術(shù)、砂仁、補(bǔ)骨脂等健脾厚腸。四診：1個(gè)月后，又出現(xiàn)離熱面赤，汗多，發(fā)熱夜甚。邀李可會(huì)珍，癥屬陽氣來復(fù)之佳兆，但邪伏少陰，未能盡透，方改為麻黃附子細(xì)辛、白通湯加減：制附子200g，麻黃10g，細(xì)辛45g，紅參45g（另燉），炙甘草120g，蔥白4寸，生姜45g。日夜連服3劑。五診：發(fā)熱輕減，時(shí)有發(fā)作，汗多，加腎四味固腎，黃芪250g，白術(shù)60g，甘溫除熱是也。六診：發(fā)熱退，神志清，能言語，四肢活動(dòng)欠利，雙手僅能握物，不能下地行走，下肢輕度浮腫，帶藥出院（78頁）。
按 患者年巳7旬，元陽漸衰。腦瘤積水，全身浮腫，神忐昏憒，為陽氣失用，濁陰竅踞陽位。面色紅赤，高熱不退，證聞陰證化陽之佳兆。但伏邪未盡，正虛不能一鼓作氣而驅(qū)之，故以麻附細(xì)、白通湯溫通。
2 內(nèi)傷熱證的治療大法， 溫補(bǔ)、引導(dǎo)、斂固
李可治內(nèi)傷熱證10種，除五志之火、血熱妄行外，其它均與溫補(bǔ)，引導(dǎo)、斂固有關(guān)。總共涉及20首成方，含苦寒藥僅3方，如丹梔逍遙敗之丹、梔，封髄丹之黃柏，烏梅丸之連、柏，其它均屬溫補(bǔ)、引導(dǎo)、斂固方。
2.1 溫補(bǔ)法，補(bǔ)中益氣湯、烏梅 丸、四逆輩
溫補(bǔ)法，用于溫補(bǔ)二陰。如氣虛發(fā)熱，用補(bǔ)中益氣湯溫脾；消渴燥熱，用烏梅丸溫肝；足心發(fā)熱，用四逆湯溫腎。
2.2 引導(dǎo)法，引火湯、附桂地黃湯、潛陽丹
引導(dǎo)法，即引火歸原，主要用于火不歸原證。如虛火上燔，用引火湯；消渴燥熱，用附桂地黃湯；肝陽上亢，用潛陽丹。李可認(rèn)為，虛火上燔而見嗓子痛，臉上長(zhǎng)痘，舌尖紅，那是機(jī)體由內(nèi)向外自我修的一種機(jī)制。中醫(yī)講“從治”，就是 順其勢(shì)，他本來是一個(gè)熱證，一大片的熱象，然后你用熱藥，把它引到它應(yīng)該去的地方?！秲?nèi)經(jīng)》講 “君火以明，相火以位”。這個(gè)位很重要，這個(gè)相火應(yīng)該在什么地方？君之下，水之中。如果它離開水，跑到君的前面、上面去了，實(shí)際上就是你不應(yīng)該跑到上面去，你應(yīng)該回去。但是它的脾氣很暴，你要順著來，不要罵它、揍它，這個(gè)就是引導(dǎo)（157頁）。筆者在《火不歸原引火湯》一文中，根據(jù)李可的臨床經(jīng)驗(yàn)，將引火歸原分為狹廣二義：
① 狹義引火歸原：指火不歸原證，即水淺不養(yǎng)龍（陰不抱陽）與水寒不效龍（陰損及陽）；
② 廣義引火歸原：除了火不歸原證，還涵蓋格陽戴陽之熱藥冷服、或反佐苦寒、或少佐肉桂等。前者（火不歸原證）之引火歸原為《內(nèi)經(jīng)》從治法，而后者（熱藥冷服，佐苦寒、佐肉桂）之引火歸原為《內(nèi)經(jīng)》反佐法（巧詐法），如咽痛寒癥兼齒衄案之四逆湯冷服、陰盛格陽案之白通加人尿豬膽湯、戴陽危證案之參附龍牡救逆湯佐肉桂（23、187、289頁），從中可以看出，引導(dǎo)不僅用于火不歸原證，還用于上述之格陽、戴陽證。
2.3 斂固法，來復(fù)湯、參附龍牡救 逆湯、破格救心湯
斂固法，即收斂固守，主要用于斂肝固腎。如肺癆潮熱，用來復(fù)湯、參附龍牡救逆湯；消渴燥熱，用烏梅丸；浮陽上越，用破格救心湯 (《北京扶陽論壇講稿》）。李可將“收斂”法不僅用于肝木，還廣泛用于三陰。下面舉例證之：
① 斂肝木：如肺癆，中午一陣潮熱，聞肝虛失斂，疏泄太過，在主方內(nèi)加山萸肉斂肝（308頁）；
② 上不斂火：如氣虛發(fā)熱，為土不斂火，虛陽外敢，當(dāng)溫之?dāng)恐?，“甘溫可除熱”是也?/span>181頁）；
③ 斂元陽：中西匯通派認(rèn)為，中風(fēng)就是“肝陽上亢”，治法就是“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”。這所謂“肝陽上亢”，就是陽氣不守外越的一種表現(xiàn)，你把它收斂起來就對(duì)了（104頁〕；
④ 斂三陰：糖尿病若服六味地黃丸，那就大錯(cuò)廣要用金匱腎氣丸，主要從三陰經(jīng)的那陽的方面來斂（155頁）。總之，收斂亦有狹廣二義。狹義之?dāng)浚褐笖扛文荆糜谑栊固^之汗多而喘、寒熱往來，藥用山萸肉、烏梅、白芍等；廣義之?dāng)浚撼文就猓€涵蓋土不斂火、元陽不斂，如溫上斂火用四逆湯之干姜、炙甘草，收斂元陽用山萸肉、龍牡、腎四味等。其用藥各有所指，應(yīng)細(xì)心揣摩。
3 內(nèi)傷熱證的辨證要領(lǐng)
3.1 邪正交爭(zhēng)
邪正交爭(zhēng)，有外感與內(nèi)傷之分。關(guān)于內(nèi)傷之邪正交爭(zhēng)，李可在論四逆湯、金匱腎氣丸時(shí)指出：六十歲以上的老人，都可用小劑四逆湯常服，可以消除你長(zhǎng)期積累的“六淫外邪”，以及內(nèi)生的一些個(gè)寒邪，能對(duì)抗一些當(dāng)代錯(cuò)誤習(xí)慣對(duì)人身的傷害，調(diào)整你的元陽，延年益壽。一些陽虛引起的癥狀性髙血壓，也可服金腎氣丸。經(jīng)過一段時(shí)間就可以把屬于腎虛的證候都扭轉(zhuǎn)過來。即使血壓暫時(shí)升高也不要緊，要繼續(xù)吃，此系邪正交爭(zhēng)。只要陽盛陰退、血壓自會(huì)安寧 （153，155頁）。其中"內(nèi)生的寒邪”即內(nèi)傷之邪，高血壓之“邪正交爭(zhēng)”屬于內(nèi)傷，“邪”指痰濕瘀濁，“正”指陽氣，其病機(jī)為清陽不升，濁陰不降。詳見陽虛型高血壓案 (如頁）。
3.2 陰陽盛衰
所謂“自身陰陽盛衰之變”，是指內(nèi)傷雜癥之人體陰虛、陽虛、陰盛、陽盛，隨著陰陽盛衰之年節(jié)律、日節(jié)律而發(fā)作或加劇的時(shí)辰病。如病以上午（或后半夜）出現(xiàn)或加重者，多屬陰虛（或陽盛）病人。因?yàn)楸旧黻幪撜撸ɑ蜿柺⒄撸?，又逢陽升（或陽生）之助，故病?shì)更甚。同樣的道理，癥以下午（或前半夜）出現(xiàn)或加進(jìn)者，大多屬于陽虛（或陰盛）患者。李可在足心發(fā)熱案中指出，細(xì)思此癥，乃陰陽盛衰之變。陰陽之道，陽為陰根。涌泉為足少陰腎經(jīng)并穴，為腎氣之所出。今下焦陽衰，不能統(tǒng)攝腎陰，而致陰火沸騰，自覺涌泉穴處呼呼往外冒火，夜臥必把腳伸出被外，踏于涼墻上始能人睡（236頁、詳見紅 斑狼瘡案《204頁》）。
3.3 氣機(jī)不利
李可在論糖尿病、腫瘤的治療思路時(shí)指出，過食肥甘則引起脾胃過勞，嗜食生冷則直折脾陽。二者均可導(dǎo)致脾氣、胃氣升降功能失調(diào)，即中氣虛餒。脾不升則中滿，肺胃不降則產(chǎn)生郁熱，出現(xiàn)面紅如醉，午后更甚，頭多汗等。腫瘤病見熱象，多為假熱或標(biāo)熱。它源于真寒，因寒主收引，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)升降出人受阻，郁而化熱（《北京扶陽論壇講稿》）。從中可以看出，“氣機(jī)不利"亦是內(nèi)傷熱證的病機(jī)之一。詳見糖尿病案（55頁）。
3.4 陰證化陽
李可在論腫瘤的治療思路中指出，腫瘤出現(xiàn)高熱，多為正氣漸復(fù)，陰證化陽之佳兆，寒邪有望從陽明透發(fā)之機(jī)。若出現(xiàn)大熱、大渴、大汗、脈大四癥，可于附子劑中加石膏250克，冰炭同爐，熱退即止，不可過劑（《北京扶陽論壇講稿》）。從中可以看出，“陰證化陽”亦是內(nèi)傷熱證的病機(jī)之一。詳見風(fēng)心病陰證化陽案（200頁）。
3.5 浮陽外越
李可論內(nèi)傷熱證10余種，其涉及浮陽外越者有8種之多，如氣虛發(fā)熱、肺癆潮熱、虛火上燔、肝陽上亢、陰盛格陽、足心發(fā)熱、消渴燥熱、腫瘤發(fā)熱等。從中可以吞出，浮陽外越是內(nèi)傷熱證的最常見病機(jī)，不要誤以為浮陽外越就一定是急癥、重癥（這是浮陽外越的辨證誤區(qū)），它也見于小來小去的病癥，如咽痛、目赤、足心發(fā)熱等。詳見咽痛、足心發(fā)熱案（236、297頁）。
總之，李可論內(nèi)傷熱證辨證要領(lǐng)，多從內(nèi)傷邪正交爭(zhēng)人手，明察自身陰陽盛衰之變化，氣機(jī)升降之不利，浮陽外越之危急。而高熱的出現(xiàn)，多為正氣漸復(fù)，陰證化陽之佳兆。
4 內(nèi)傷熱證的理論誤區(qū)
4.1 朱丹溪的滋陰論，張景岳的折中派
李可認(rèn)為，漢唐以后出現(xiàn)了金元四大家，這個(gè)時(shí)候中醫(yī)就開始走向歧路了，其中走得最遠(yuǎn)的是朱丹溪。他當(dāng)時(shí)創(chuàng)造了一個(gè)理論，叫“陽常有余，陰常不足”。實(shí)際上是謬論，他混淆五臟之火與六淫外邪之火的區(qū)別，竟把肝腎虛火視為“元?dú)庵\"而加苦寒攻伐（48、84，381頁）。而明朝張景岳則是折中派，他提出“陽非有余，陰常不足”論，強(qiáng)調(diào)了“陽虛多寒，宜補(bǔ)而兼溫；陰虛存熱，宜補(bǔ)而兼清。”試想脾陽虛的發(fā)熱（氣虛發(fā)熱），怎么可以用“清熱滋陰"？甚至是沾唇必殆（181頁）。
4.2 陰陽平衡，似是而非
所謂“陰陽平衡”，它是中性的，滋陰派可以講，扶陽派也可以講，關(guān)鍵是右你在什么前提下講。朱丹溪講“陰陽平衡"的前提是“陽常有余，陰常不足”，所以治肺癆就應(yīng)該補(bǔ)“水”。李可則認(rèn)為肺癆潮熱是“相火離位，土不伏火，元陽虛弱”。這么一種外散的表現(xiàn)，你從元陽這角度去斂，就把潮熱退掉了（69頁）。所以當(dāng)記者講“一般人都認(rèn)為，一個(gè)健康的人，陰陽要平衡”時(shí)，李可才說：這個(gè)觀點(diǎn)（即陰陽平衡）不完全對(duì)，就是這個(gè)道理(50頁）。
4.3 陰陽一體與左陽右明
由于太極圖表示左為陽、右為陰，陰陽相抱，有人就誤以為陰陽是分開的。李可認(rèn)為，中醫(yī)上講的陰陽，其實(shí)是渾然一體、互相融合的，不能說這邊（右邊）就是陰，那邊（左邊）就是陽（47頁）。
4.4 陽為主導(dǎo)與平起平坐
張景岳在鉆研《內(nèi)經(jīng)》30年后，著成《類經(jīng)附翼》，把陰陽關(guān)系理解成半斤對(duì)八兩、平起平坐的關(guān)系，李可指出，《內(nèi)經(jīng)》講陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。陽氣是居于統(tǒng)帥地位的，是主導(dǎo)，而陰的東西都是在陽的統(tǒng)率下，絕對(duì)不是半斤八兩、 平起平坐的（50頁）。
4.5 助陽平和與滋陰平銜
李可認(rèn)為，陰陽的不平衡，不是你給它大量添“水” ，那個(gè)水火就能平衡了。而是因?yàn)殛柼撛斐傻?，所以還要助陽，只有你把陽虛扶得差不多了，即陽旺以后，陰陽自然就平和了（155頁）。
4.6 陰陽之要，陽密乃固
李可指出，《內(nèi)經(jīng)》講“凡陰陽之要，陽密乃固”。那陰陽的重要性在哪呢？那就是陽密。只有當(dāng)你的陽氣處于一個(gè)固秘（飽滿）的狀態(tài)下的時(shí)候，才能達(dá)到陰平陽秘（50 頁）。
上面列舉了內(nèi)傷熱證的理論誤區(qū)，亦是陰陽平衡的理論誤區(qū)。陰陽平衡理論誤區(qū)的根源，就在于朱丹溪的滋陰論、張景岳的折中派。前者創(chuàng)進(jìn)了“陽有余陰不足論”，后者把陰陽理解成平起平坐的關(guān)系。李可認(rèn)為，陰陽是渾然一體的，陽為主導(dǎo)。其不平衡是陽虛造成的，只有助陽，即陽旺以后，陰陽自然就平和了。陰陽的重要性就在于陽密，只有當(dāng)人身的陽氣處于茂密的狀態(tài)下，真火才能潛藏到水中，命根永固，健康長(zhǎng)壽。
關(guān)于熱證，筆者巳撰寫了《熱病急癥汗清下》、《火不歸原引火湯》、《肺癆陰陽氣血虛》、《血證關(guān)鍵在脾胃》、《濁陰不降高心病》、《中風(fēng)危癥不避麻》、《內(nèi)傷熱證溫引斂》等7篇文章，其中《熱病急癥汗清下》偏重外感，而《內(nèi)傷熱證溫引斂》是對(duì)《火不原引火湯》、《肺癆陰陽氣血虛》等文的小結(jié)。從中可以看出，古中醫(yī)學(xué)對(duì)熱證的診治特色。
（選自《李可老中醫(yī)急危重癥 疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》、《人體陽氣與疾病》）
聯(lián)系客服
