摘要
腰椎退變的過程通常會(huì)導(dǎo)致僵硬，但一般都是穩(wěn)定的，在少數(shù)情況下也會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)。腰椎滑脫是腰椎退變性不穩(wěn)的主要形式，表現(xiàn)為單一椎體相對(duì)另一椎體的水平移位，或更為廣泛的退變性脊柱側(cè)凸。各種形式的腰椎不穩(wěn)都可導(dǎo)致腰背痛和神經(jīng)卡壓。退變導(dǎo)致的不穩(wěn)大多都是自限性的，可進(jìn)行非手術(shù)治療，當(dāng)然，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的相對(duì)嚴(yán)重的癥狀，必須通過手術(shù)才能緩解。
1、引言
腰背痛非常常見，在發(fā)達(dá)國(guó)家超過70%的個(gè)體都可能出現(xiàn)過單純性的腰背痛，最多發(fā)的年齡為34-44歲[1-2]。這類腰背痛大多都是自限性的，對(duì)于任何脊柱?？浦委煻?，主要的目標(biāo)是通過盡可能少的干預(yù)措施使患者恢復(fù)到相對(duì)舒適的狀況。
在這個(gè)過程中，所有的脊柱專科醫(yī)生應(yīng)不遺余力地查找單一的疼痛激發(fā)點(diǎn)，然后才能進(jìn)行成功的治療。在一系列的退變過程中，任一結(jié)構(gòu)都可導(dǎo)致腰背痛，而腿痛也可能受多個(gè)位點(diǎn)的影響。
在脊柱退變這個(gè)類似于多米諾效應(yīng)的進(jìn)程中，大多數(shù)情況下最先出現(xiàn)的是椎間盤退變。椎間盤對(duì)于軸向應(yīng)力可起到緩沖墊的作用，同時(shí)它也是脊柱功能單位的重要組成部分。椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相互協(xié)調(diào)，可完成矢狀位和冠狀位上的活動(dòng)。
在退變過程中，椎間盤相關(guān)功能的喪失使脊柱功能單位前方的力學(xué)穩(wěn)定性下降。由于椎間盤退變導(dǎo)致穩(wěn)定性下降以后，在病變節(jié)段由于負(fù)荷增加，并出現(xiàn)新的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，可使韌帶結(jié)構(gòu)出現(xiàn)肥厚。退變突出的椎間盤以及肥厚的韌帶可使椎管容積減小導(dǎo)致椎管狹窄。隨著退變加重，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也出現(xiàn)退變、肥厚[3-5]。
然而，這是腰椎退變典型的次序，事實(shí)上脊柱不同區(qū)域退變的速率不盡相同。同一節(jié)段的一側(cè)可能比另一側(cè)退變得更快。通常，這種不對(duì)稱的病理改變被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致兩種常見的腰椎退變性不穩(wěn)，腰椎滑脫和脊柱側(cè)凸。當(dāng)然也存在一些復(fù)雜性的脊柱不穩(wěn)，比如同一患者既有退變性側(cè)凸也有滑脫。這些狀況往往會(huì)導(dǎo)致明顯的功能障礙和疼痛。
治療腰椎退變性不穩(wěn)首先必須充分認(rèn)識(shí)到患者的主訴。脊柱退變性不穩(wěn)的患者通常會(huì)抱怨腰背痛和下肢的癥狀，但很少會(huì)關(guān)注脊柱的畸形。對(duì)于脊柱外科醫(yī)生而言，在討論手術(shù)的必要性以及手術(shù)的范圍之前，必須引導(dǎo)患者先進(jìn)行保守治療。
2、脊柱滑脫 （Listhesis/spondylolisthesis）
“Listhesis”一詞源于希臘語(yǔ)，原意是指“滑動(dòng)”；“spondylo”一詞也源于希臘語(yǔ)，意義與“spinal”類似，指“脊柱”。脊柱滑脫最常見的方向是向前，當(dāng)然，其他方向的椎體滑動(dòng)也是可能的。表1根據(jù)方向例舉了各種描述退變性脊柱滑脫的術(shù)語(yǔ)。
表1 椎體平移或滑脫的類型
本文重點(diǎn)關(guān)注滑脫的退變機(jī)制，而Wiltse[6]則對(duì)其他原因?qū)е碌募怪盎?，如峽部裂、創(chuàng)傷性、病理性以及發(fā)育不良（先天性）等，進(jìn)行了分類和描述。Wiltse描述的所有其他類型的滑脫通常都與各種形式的椎弓骨性損害相關(guān)。Macnab描述了一種椎弓完整的脊柱滑脫，這種病變最初被稱為“假性脊柱滑脫”，并被認(rèn)為其與椎間盤以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損害都是脊柱退變過程的一部分[7]。
大多數(shù)退變性脊柱滑脫發(fā)生在L4-5節(jié)段，從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來看，在女性和50歲以上的人群中更常見[8]。并且在非洲裔美國(guó)人中比高加索人種更普遍[8]。目前仍無法解釋這種人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。有人推測(cè)由于激素的某些作用使得女性的韌帶更松弛[9]。也許正是因?yàn)檫@個(gè)原因，兒童的身體結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)這樣的問題，但是對(duì)于這一病理過程確切的病理生理學(xué)機(jī)制目前仍不清楚。
其他可能導(dǎo)致退變性脊柱滑脫的因素還包括不同區(qū)域關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在方向上的差異，男性和女性骨盆力線上的差異等。L4-5的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更傾向于矢狀位，而L5S1更傾向于冠狀位。L4-5節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在排列上的差異使得骨性的阻擋以及對(duì)抗矢狀位上滑移的阻力減少。此外，由于這一節(jié)段的活動(dòng)度很大，骨性關(guān)節(jié)炎的病變也更常見[10]。
Matsunaga等[11]隨訪了145例脊柱滑脫的患者，均進(jìn)行了至少10年的非手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，34%的患者脊柱滑脫有進(jìn)展，但是作者未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀的變化與脊柱滑脫的進(jìn)展存在相關(guān)性。圖1為腰椎滑脫嚴(yán)重程度的分級(jí)系統(tǒng)。
隨著椎間盤變性塌陷，患者的腰背痛緩解。此外，椎間盤塌陷的患者，也沒有發(fā)現(xiàn)滑移的程度會(huì)進(jìn)一步加重。最初無神經(jīng)癥狀的患者中，76%在十年后仍無任何神經(jīng)損害。而最初有神經(jīng)損害的患者中，85%在隨訪過程中出現(xiàn)了神經(jīng)功能的惡化。
圖1 椎體移位的程度越高，滑脫的等級(jí)也越高。1級(jí)<25%；2級(jí)為25%-50%；3級(jí)為50%-75%；4級(jí)為75%-100%；5級(jí)指>100%。
腰椎退變性滑脫通常表現(xiàn)為單一節(jié)段的不穩(wěn)，而退變性側(cè)彎則是一種整體性的不穩(wěn)。與特發(fā)性或先天性側(cè)彎不同，腰椎退變性側(cè)彎很少伴有椎體的結(jié)構(gòu)性畸形。隨著多個(gè)節(jié)段的退變不斷加重，從而導(dǎo)致這種彎曲形態(tài)。
由于骨質(zhì)疏松、椎間盤退變性疾病、骨關(guān)節(jié)炎的病理改變、椎管狹窄、軟骨板畸形、壓縮性骨折、關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的方向不對(duì)稱以及滑脫（尤其是側(cè)向移位）等因素的影響，可導(dǎo)致退變性側(cè)彎[12-15]，目前尚未證實(shí)退變性側(cè)彎與以上任何一種退行性改變之間存在直接的相關(guān)性[16]。
如果成年后影像學(xué)上脊柱是直的，隨著退變逐漸形成彎曲，這是與成人特發(fā)性脊柱側(cè)彎最好的鑒別點(diǎn)。退變性側(cè)彎通常以下腰部的彎曲為主，與之相反，未治療的成人特發(fā)性畸形多以胸彎為主[17, 18]。
Robin等[19]在一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究中對(duì)退變性脊柱側(cè)彎的患病率進(jìn)行了觀察，對(duì)554例受試者進(jìn)行X線檢查，年齡范圍50-100歲，以判斷在這些老年人中，是否存在脊柱側(cè)彎及其形態(tài)和進(jìn)展情況，并試圖探索腰椎退變性側(cè)彎與骨質(zhì)疏松及腰背痛之間的相關(guān)性。在13年的臨床工作中從3600例普通人群中選取了這些受試者，均具有完整的影像學(xué)資料。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)70%的受試者有不同程度的脊柱側(cè)彎，但10°以上的側(cè)彎僅見于1/3的受試者，無一例彎曲超過20°。隨訪過程中，10%的受試者先前沒有畸形后來出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。46%的受試者側(cè)彎程度增加了至少4°。先前有側(cè)彎的受試者有的進(jìn)展超過10°，平均7°（3°-18°）。無一例出現(xiàn)側(cè)彎緩解。一般來講，老年患者中側(cè)彎越大進(jìn)展越大。
研究結(jié)果顯示，脊柱側(cè)彎是否存在以及是否進(jìn)展與骨質(zhì)疏松沒有直接的相關(guān)性。并且脊柱側(cè)彎與腰背痛，以及脊柱側(cè)彎與影像學(xué)上脊柱的退行性改變都沒有直接的相關(guān)性，但有一種傾向，疼痛的程度越重，畸形越明顯。
在一項(xiàng)類似的研究中，Pritchett和Bortel[15]觀察了200例患者，這些患者具有臨床上更為明顯的側(cè)彎，平均24°（14°-60°）。1/4的患者側(cè)彎很明顯，超過35°。在所有的患者中，相關(guān)的發(fā)現(xiàn)包括椎間盤退變性疾病、椎間隙狹窄、終板硬化以及椎體旋轉(zhuǎn)等。
在彎曲的患者中，椎體旋轉(zhuǎn)（圖2）1度者21%；2度67%；3度12%。111例（55.5%）存在退變性脊柱滑脫。1/3的患者為L(zhǎng)4和L5的退變性滑脫，10例為多節(jié)段滑脫。78例患者存在側(cè)向移位，多見于L3-4和L4-5節(jié)段。在該研究進(jìn)行過程中，41例患者有超過10年的一系列的影像學(xué)資料，從而可以評(píng)價(jià)彎曲的進(jìn)展情況。大多數(shù)患者（73%）的彎曲平均每年進(jìn)展3°。
初始Cobb角、頂椎的旋轉(zhuǎn)程度、側(cè)向移位以及腰椎與髂嵴連線的關(guān)系都能進(jìn)行良好的預(yù)測(cè)。如果髂嵴連線通過L4-5間隙，或位于其下方，并且椎體旋轉(zhuǎn)≥2度，所有的彎曲都會(huì)進(jìn)展。彎曲進(jìn)展的其他因素還包括初始彎曲度，Cobb角≥30°或側(cè)向移位≥6 mm等。彎曲相對(duì)穩(wěn)定的所有患者，髂嵴連線均通過L4椎體。這些影像學(xué)標(biāo)志在后面的病例中都有描述，如圖3所示。
圖2 可在正位X線片上估測(cè)椎體旋轉(zhuǎn)的程度。先找到椎弓根，如椎弓根的位置和形態(tài)正常，則為0度；椎弓根位置正常，但有輕度傾斜，為1度；通過椎體劃垂線，將椎體三等分，并標(biāo)識(shí)出椎體中線。2度和3度時(shí)椎弓根分別通過第一條三等分線和中線；如果椎體繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，椎弓根逐漸移位超過中線，達(dá)第二條三等分線，則為4度旋轉(zhuǎn)。
圖3 患者為52歲，女性，右側(cè)腿痛主要分布在L3和L4支配區(qū)，伴有腰背痛功能障礙數(shù)年。曾行多種保守治療，如理療、抗炎鎮(zhèn)痛藥以及注射等，均無效。A和B為站立位X線片。圖B，站立位正位X線片顯示該患者存在腰彎進(jìn)展的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，如Cobb角≥30°，側(cè)向移位≥6 mm，髂嵴連線通過或低于L4-5間隙。圖C和D為T2加權(quán)MRI影像。該患者右側(cè)的側(cè)隱窩明顯狹窄。圖E和F為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定融合術(shù)后2年的影像，此時(shí)患者僅有輕微的腰背疼痛，腿痛完全緩解。
3、退變性腰椎不穩(wěn)患者的臨床癥狀和體征
有癥狀的退變性滑脫患者，無論是何種類型，都可能以腰痛為主訴。由于所有患者都存在軸性腰痛的主訴，往往難以判斷真正的疼痛激發(fā)點(diǎn)[20]。由于脊柱不穩(wěn)是椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變共同作用的結(jié)果，而這兩者本身都可導(dǎo)致疼痛。
一般認(rèn)為如疼痛來源于椎間盤，向前彎腰時(shí)癥狀加重，因?yàn)檫@一動(dòng)作將軸向負(fù)荷加載在椎間盤，是椎間盤內(nèi)的壓力升高。而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛，被認(rèn)為在脊柱后伸和旋轉(zhuǎn)時(shí)可能加重，且常伴有椎旁壓痛。
退變性滑脫的患者也可能存在神經(jīng)源性跛行或神經(jīng)根性癥狀和體征[21]。出現(xiàn)這兩種情況直接的原因都是神經(jīng)卡壓，這種病理改變是滑脫、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎增生的骨贅突入椎管導(dǎo)致椎管容積減小的結(jié)果。站立或行走時(shí)疼痛、痙攣、下肢沉重感等都是神經(jīng)源性跛行的臨床表現(xiàn)，這些癥狀主要位于臀部、大腿近端以及小腿，并可伴有麻木和下肢無力等。
患者通常都會(huì)注意到坐下或彎腰向前靠在某個(gè)物體上時(shí)疼痛緩解。比如，他們可能會(huì)說向前推購(gòu)物車，或在食品雜貨鋪購(gòu)物時(shí)，癥狀會(huì)減輕，并可以走更長(zhǎng)的距離（購(gòu)物車征，shopping cart sign）[9]。目前沒有臨床分型系統(tǒng)來評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度，因此，臨床醫(yī)生都會(huì)詢問患者可以連續(xù)行走的距離，以對(duì)其癥狀進(jìn)行量化。當(dāng)然，這主要取決于患者行走時(shí)的忍耐力。
對(duì)脊柱退變性不穩(wěn)的患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，首先應(yīng)該從觀察患者進(jìn)入診室的步態(tài)開始?；颊哌M(jìn)入診室時(shí)呈疼痛步態(tài)或減痛步態(tài)，通常是腰背痛或腿痛的表現(xiàn)。進(jìn)行體格檢查時(shí)，患者可能表現(xiàn)為腰椎前凸消失，或直接出現(xiàn)矢狀位或冠狀位失衡。通?；颊卟扇澭w位，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，腰背肌萎縮。在進(jìn)行脊柱查體時(shí)這些特征往往被忽視，而這些正可能是肌肉疲勞性腰痛的原因。
活動(dòng)范圍的測(cè)試，腰椎前屈顯示正?；蛟黾?，這主要因?yàn)楣?jié)段間的活動(dòng)過度以及廣泛的韌帶松弛。嚴(yán)重脊柱滑脫的患者，受累節(jié)段的棘突可觸及明顯的臺(tái)階。嚴(yán)重退變性側(cè)彎的患者，腰椎可出現(xiàn)明顯的駝背畸形，胸段凸側(cè)可見肋骨突起，并伴有不適感。必須進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)病學(xué)檢查，以排除神經(jīng)根受累的情況。此外，還必須進(jìn)行全面的血管檢查，以判斷是否由于外周血管病變導(dǎo)致的癥狀[9]。
3.1 影像學(xué)檢查
脊柱不穩(wěn)的X線檢查應(yīng)包括站立位腰椎過伸過屈位片，以判斷脊柱滑脫節(jié)段間不穩(wěn)的范圍。仰臥Bending位片對(duì)于特發(fā)性脊柱側(cè)凸是有用的，但對(duì)于退變性側(cè)凸意義不大。
站立伸髖伸膝位X線片對(duì)于嚴(yán)重畸形的患者評(píng)價(jià)矢狀位和冠狀位的平衡是有意義的。矢狀位平衡通過測(cè)量C7垂線與骶骨終板后上角的距離來判斷。冠狀位平衡的評(píng)價(jià)則需測(cè)量C7垂線與骶骨中垂線之間的距離。此外，彎曲所在的部位、彎曲的大小、受累的節(jié)段數(shù)、受累節(jié)段向前或側(cè)方滑移的情況、旋轉(zhuǎn)畸形的嚴(yán)重程度等，均可在X線片上進(jìn)行評(píng)價(jià)。
伴有神經(jīng)根性癥狀或神經(jīng)源性跛行的患者，有必要行MRI檢查。脊柱畸形的患者多個(gè)節(jié)段的中央椎管、側(cè)隱窩以及椎間孔都可能存在狹窄，這些都可以在MRI進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)價(jià)。這樣可以將影像學(xué)表現(xiàn)與患者的癥狀聯(lián)系起來，確定相關(guān)癥狀的責(zé)任節(jié)段。此外，MRI可以提供很多細(xì)節(jié)，如各個(gè)節(jié)段椎間盤的退變程度等，這些細(xì)節(jié)對(duì)于手術(shù)計(jì)劃的制定很有幫助，并且還有助于確定手術(shù)融合的范圍。
脊髓造影CT矢狀位和冠狀位重建對(duì)于嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形的患者是非常有用的。CT掃描可更好地提供骨性解剖細(xì)節(jié)，這有助于制定手術(shù)計(jì)劃。對(duì)于幽閉恐懼癥患者以及由于體內(nèi)有金屬（如耳蝸假體等）不能進(jìn)行MRI檢查，或者動(dòng)脈瘤夾或者脊柱有金屬內(nèi)置物可導(dǎo)致偽影，此時(shí)可選擇脊髓造影CT進(jìn)行評(píng)價(jià)。
4、腰椎退變性不穩(wěn)的保守治療
腰椎退變性不穩(wěn)的治療應(yīng)該先考慮保守的方法。非手術(shù)治療非常常用，但基本都是憑經(jīng)驗(yàn)，很少有隨機(jī)性研究的文獻(xiàn)證據(jù)支持。非手術(shù)治療與手術(shù)干預(yù)相比通常都很安全，通?？删徑饧毙园l(fā)作的腰背痛或神經(jīng)癥狀。保守療法中首選也是最常用的方法是短期休息，應(yīng)用非處方的NSAIDS藥物。休息的時(shí)間不應(yīng)超過2-3周，長(zhǎng)時(shí)間坐著可能導(dǎo)致無力。
在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用NSAIDS無論對(duì)腰背痛還是神經(jīng)根炎都有治療作用。與休息和NSAIDS類藥物相結(jié)合，理療師可以進(jìn)行模式化的治療，如脈沖波止痛治療、推拿、熱敷、冷敷以及拉伸牽引等以中止急性疼痛的發(fā)作。在進(jìn)行一段時(shí)間的休息以后，對(duì)于有神經(jīng)源性跛行癥狀的患者，理療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)彎腰練習(xí)，所有患者均應(yīng)加強(qiáng)腰背肌力訓(xùn)練以及有氧運(yùn)動(dòng)。
此外，也可以在固定的自行車上進(jìn)行練習(xí)，尤其是伴有神經(jīng)源性跛行的患者，因?yàn)槔碚撋隙?，在屈曲位時(shí)椎間孔開大，硬膜囊的壓迫減輕，從而緩解神經(jīng)源性跛行的癥狀[9]。應(yīng)該鼓勵(lì)患者不僅參加這一治療方案，還應(yīng)將其視為長(zhǎng)期治療計(jì)劃的一部分，尤其在腰背痛、神經(jīng)根性癥狀以及神經(jīng)源性跛行等再次發(fā)作時(shí)。
NSAIDS類藥物對(duì)于緩解關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的癥狀通常是有效的，但也應(yīng)該密切觀察，包括一些常見的副作用，如胃腸道不適以及腎毒性等[22]。三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)于夜間腿痛明顯的患者可能會(huì)有幫助，同時(shí)也可作為慢性腰背痛的輔助用藥。類似地，加巴噴丁和普瑞巴林也有助于緩解神經(jīng)源性疼痛。這些藥物也有一些副作用如疲勞、意識(shí)錯(cuò)亂等。臨床醫(yī)生在給老年人處方這些藥物之前應(yīng)慎重考慮相關(guān)的副作用。
應(yīng)用麻醉藥物治療腰背痛目前仍有爭(zhēng)議，主要因?yàn)檫@些藥物具有一定的成癮性。如果要長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物，應(yīng)考慮到疼痛科會(huì)診，不僅是因?yàn)槌砂a性的問題，還應(yīng)該讓患者意識(shí)到隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)耐藥，而使臨床療效下降[16]。
脊柱矯形器也可用來控制腰背疼痛。這一方法主要用于退變性側(cè)彎的患者以緩解癥狀，值得注意的是，這一裝置對(duì)于成人而言，從來沒有證據(jù)顯示其可阻止彎曲畸形或滑脫的進(jìn)展。疼痛緩解的原因，可能是穿戴支具的不適感產(chǎn)生的平衡作用，也可能是軀干肌肉放松的結(jié)果。佩戴支具的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，以防止進(jìn)一步的肌肉功能退化[16]。
脊柱注射是非手術(shù)治療的另一個(gè)選擇。臨床醫(yī)生可根據(jù)不同的患者選擇硬膜外類固醇注射、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯、神經(jīng)根阻滯以及痛點(diǎn)封閉等不同的注射方法[22]。硬膜外類固醇注射被廣泛應(yīng)用于伴或不伴有脊柱滑脫的椎管狹窄癥患者。理論上的優(yōu)勢(shì)主要是緩解腰背部和神經(jīng)根性的疼痛。目前沒有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)單純的脊柱滑脫或退變性側(cè)彎患者進(jìn)行硬膜外類固醇注射。也沒有3年以上臨床療效的文獻(xiàn)證據(jù)。
Everett等[23]對(duì)成人脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，他們發(fā)現(xiàn)理療、支具、推拿按摩等為IV級(jí)證據(jù)，而類固醇注射為III級(jí)證據(jù)。
退變性脊柱不穩(wěn)的非手術(shù)治療，雖然沒有充分的證據(jù)支持，但其有助于改善患者的功能狀態(tài)。在進(jìn)行保守治療期間，患者可努力減輕體重、優(yōu)化內(nèi)科合并癥的狀況，如果吸煙則應(yīng)戒煙。經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療，臨床醫(yī)生有機(jī)會(huì)和患者進(jìn)行進(jìn)一步的溝通，以明確患者對(duì)于非手術(shù)治療和手術(shù)治療的預(yù)期。
另外還可討論手術(shù)的類型、范圍、風(fēng)險(xiǎn)以及可能的好處。最后，如果患者確實(shí)需要手術(shù)，經(jīng)過這一段時(shí)間的保守治療后，可能使患者的手術(shù)準(zhǔn)備更充分，從而可以改善最終的臨床療效。
5、退變性腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療：從單節(jié)段脊柱滑脫到復(fù)雜性脊柱側(cè)彎的重建
術(shù)者與患者保持良好的溝通非常重要。只有在持續(xù)或復(fù)發(fā)性的腰背痛導(dǎo)致日?；顒?dòng)明顯減少或受限，并且保守治療無效，才考慮進(jìn)行手術(shù)治療。此外，對(duì)于退變性側(cè)彎的患者，畸形進(jìn)展可導(dǎo)致矢狀位和冠狀位失衡，這也是一個(gè)手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)者和患者應(yīng)權(quán)衡最佳的手術(shù)方案，從而為患者提供更好的生活質(zhì)量。
減壓手術(shù)是治療有癥狀的椎管狹窄癥的主要手段[24]。多項(xiàng)研究顯示，退變性脊柱滑脫進(jìn)行椎板切除術(shù)臨床療效良好，優(yōu)良率可達(dá)80%以上[25]，然而，這只是單純的減壓手術(shù)。廣泛減壓可能導(dǎo)致較差的臨床結(jié)果，尤其是關(guān)節(jié)突廣泛切除的病例。全關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的患者，優(yōu)良率僅為33%；保留關(guān)節(jié)突者可達(dá)80%；另外增加了后外側(cè)橫突間融合的患者優(yōu)良率增至90%[26]。
目前對(duì)于退變性不穩(wěn)在減壓以后再進(jìn)行融合已經(jīng)成為脊柱外科的常規(guī)，有一系列基于臨床療效的文獻(xiàn)報(bào)道。1991年，Herkowitz和Kur[27]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，連續(xù)50例退變性脊柱滑脫分別進(jìn)行單純減壓或減壓+雙側(cè)后外側(cè)融合，平均隨訪3年。減壓融合的患者，臨床結(jié)果明顯改善。融合組假關(guān)節(jié)形成9例，所有假關(guān)節(jié)形成的患者終末隨訪時(shí)臨床療效均為優(yōu)或良。
Ghogawala等[28]的研究也證實(shí)了這一結(jié)果，他們對(duì)融合是否能改善術(shù)后1年功能結(jié)果的問題進(jìn)行了回顧性分析。患者的年齡為50-81歲，退變性脊柱滑脫I度伴有腰椎管狹窄，無嚴(yán)重的不穩(wěn)（節(jié)段間的活動(dòng)<3mm）。20例患者進(jìn)行單純的減壓手術(shù)，14例性減壓及后外側(cè)融合內(nèi)固定。
兩組患者在基線水平人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、影像學(xué)表現(xiàn)、功能狀態(tài)（Oswestry功能障礙評(píng)分）以及健康狀況的SF-36調(diào)查問卷表等均類似。1年時(shí)的融合率為93%，與基線狀態(tài)相比，從Oswestry功能障礙評(píng)分和SF-36評(píng)分（P<0.001）來看兩種術(shù)式均明顯改善了患者的功能結(jié)果。作者的結(jié)論認(rèn)為，I度脊柱滑脫腰椎管狹窄癥的患者，手術(shù)后1年臨床結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，融合可獲得更大的功能改善。
在最近的文獻(xiàn)中，對(duì)減壓后外側(cè)融合內(nèi)固定的臨床結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。手術(shù)治療的目標(biāo)是改善臨床結(jié)果，同時(shí)還要權(quán)衡內(nèi)固定器材的費(fèi)用和并發(fā)癥情況。
1997年，F(xiàn)ischgrund等[29]發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，比較單純減壓融合與減壓融合內(nèi)固定的臨床結(jié)果。對(duì)67例患者隨機(jī)采用這兩種術(shù)式進(jìn)行治療，平均隨訪2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)脊柱內(nèi)固定提高了融合率（內(nèi)固定組82%：非內(nèi)固定組45%）。然而，應(yīng)用內(nèi)固定的患者臨床結(jié)果并沒有明顯的差異。從短期結(jié)果來看，成功的融合并不會(huì)影響患者的臨床結(jié)果。
Herkowitz和Kurz[27]、Fischgrund等[29]以及Kornblum等[30]的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，假關(guān)節(jié)形成的患者并沒有像堅(jiān)固融合的臨床結(jié)果一樣好。作者的結(jié)論認(rèn)為，堅(jiān)固的融合有利于取得良好的長(zhǎng)期療效，因此在初次手術(shù)時(shí)應(yīng)該聯(lián)合使用內(nèi)固定，以增加融合率。
在另一項(xiàng)研究中，Booth等[31]對(duì)腰椎退變性滑脫患者進(jìn)行后路減壓融合內(nèi)固定，通過5年隨訪評(píng)價(jià)其并發(fā)癥發(fā)生率、翻修率、影像學(xué)結(jié)果以及患者的滿意度。在隨訪過程中，無一例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、有癥狀的假關(guān)節(jié)形成（即疼痛、X線透亮帶及內(nèi)固定松動(dòng)等）、融合節(jié)段再發(fā)狹窄或滑脫等級(jí)進(jìn)展等不良后果。
Atlas等[32]提供了更長(zhǎng)期限的數(shù)據(jù)，在一項(xiàng)前瞻性觀察隊(duì)列研究中，對(duì)一組腰椎管狹窄癥患者分別采用手術(shù)或非手術(shù)治療，并進(jìn)行了8-10年的長(zhǎng)期隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論當(dāng)初選擇非手術(shù)還是手術(shù)治療，在腰痛緩解、主要癥狀改善以及對(duì)當(dāng)前狀態(tài)的滿意度等方面兩組無明顯差別。但最初進(jìn)行手術(shù)治療的患者腿痛的緩解以及腰背部相關(guān)的功能狀態(tài)更好。
Anderson等[33]最近報(bào)道，與非手術(shù)治療相比，腰椎退變性滑脫患者應(yīng)用棘突間減壓裝置的臨床療效更好。非手術(shù)治療組僅12%的患者在2年時(shí)獲得了良好的結(jié)果，而棘突間撐開裝置在63.4%的患者中獲得明顯的改善。
目前仍需要更長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)來支持常規(guī)應(yīng)用這一裝置，尤其是對(duì)于存在不穩(wěn)的患者，如退變性滑脫和側(cè)彎等。然而，這畢竟提供了一種可能性，可以通過更小的手術(shù)來解決問題，尤其對(duì)于老年人而言，內(nèi)科合并病癥較多，往往難以耐受減壓融合等較大的手術(shù)。
對(duì)于腰椎多節(jié)段退變性不穩(wěn)導(dǎo)致的脊柱側(cè)彎等畸形，同樣也存在減壓與減壓聯(lián)合融合的爭(zhēng)論。與其他脊柱畸形類似，手術(shù)適應(yīng)證包括嚴(yán)重的癥狀，頑固性疼痛如軸性腰背痛，神經(jīng)源性跛行或神經(jīng)根炎等。對(duì)于脊柱畸形的患者，關(guān)注畸形的進(jìn)展與進(jìn)行性畸形可能導(dǎo)致進(jìn)行性的功能障礙同樣都很重要。癥狀應(yīng)該包括日常生活活動(dòng)明顯的受限，因?yàn)榛问中g(shù)往往比較復(fù)雜，尤其對(duì)于老年人和身體狀況較差的患者，并發(fā)癥會(huì)更多。
有研究對(duì)多節(jié)段不穩(wěn)和脊柱側(cè)彎進(jìn)行過單純的減壓手術(shù)，但都是樣本量較小的病例系列研究和非隨機(jī)性的臨床研究，主要評(píng)價(jià)患者報(bào)告的功能結(jié)果。Frazier等[34]報(bào)道了19例退變性脊柱側(cè)彎，其中15例進(jìn)行單純的減壓，所有的病例均存在至少15°的彎曲，但大多數(shù)都是中度的。作者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的脊柱側(cè)彎與單純減壓手術(shù)后腿痛及行走能力的改善沒有相關(guān)性，但這些患者術(shù)后腰背痛的緩解更小。同樣，臨床結(jié)果與術(shù)后彎曲進(jìn)展之間也沒有相關(guān)性。
減壓聯(lián)合某種類型的融合已經(jīng)常委退變性腰椎側(cè)彎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Nasca等[35]報(bào)道了9例患者，年齡47-74歲，均行減壓融合內(nèi)固定。6例患者臨床結(jié)果良好，3例療效不佳。Marchesi和Aebi[36]對(duì)27例后路融合內(nèi)固定的患者進(jìn)行了隨訪，在疼痛緩解和行走功能方面，86%的患者均對(duì)其結(jié)果表示滿意。
同樣，Simmons和Simmons[37]觀察了40例退變性腰椎側(cè)彎的患者，均行后路融合內(nèi)固定，雖然83%的患者術(shù)后存在下肢癥狀，術(shù)后93%的患者訴下肢無痛或僅有極輕微的疼痛。
Grubb等[38]報(bào)道了25例退變性脊柱側(cè)彎：20例進(jìn)行了后路脊柱融合內(nèi)固定，1例行前路融合，4例前后聯(lián)合手術(shù)。20例患者單純后路融合至骶骨，假關(guān)節(jié)形成率40%。大多數(shù)病例仍然存在腰背痛。術(shù)后4年行翻修手術(shù)的比率為36%。持續(xù)性疼痛的來源通?？梢悦鞔_，因此翻修手術(shù)的比率相對(duì)較高。該研究由于樣本量都較小，無法比較各個(gè)亞組之間的臨床療效。4年隨訪時(shí)患者的滿意度為70%-80%。
其他還有一些手術(shù)入路，大多都沒有客觀的證據(jù)支持。Postacchini[39]提出一個(gè)假說，神經(jīng)源性跛行的患者，無或僅有很輕微的腰背痛，輕度的彎曲可通過單純減壓手術(shù)進(jìn)行治療。然而，大多數(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行減壓融合雙側(cè)內(nèi)固定。Vaccaro和Ball[40]認(rèn)為，單純減壓可能導(dǎo)致進(jìn)一步的塌陷、不穩(wěn)，使腰痛和神經(jīng)痛加重。因此，大多數(shù)患者都應(yīng)該選擇減壓融合手術(shù)。
作為一個(gè)指導(dǎo)原則，所有伴有神經(jīng)癥狀的患者都必須進(jìn)行減壓手術(shù)。融合伴或不伴內(nèi)固定應(yīng)該著重考慮是否存在彎曲進(jìn)展的相關(guān)預(yù)測(cè)性征象，如圖2和圖3所示。尤其是退變性脊柱側(cè)彎伴有的椎管狹窄可出現(xiàn)在彎曲的頂部也可能在代償彎。而這些癥狀也可能來自于側(cè)向移位>5mm或向前滑脫的部位。
為了減除這樣的壓迫，可能需要在局部進(jìn)行廣泛的減壓，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致不穩(wěn)。如果患者沒有明顯的冠狀位或矢狀位失衡，融合應(yīng)該局限在減壓的節(jié)段。然而，目前沒有很好的指導(dǎo)原則幫助外科醫(yī)生制定治療決策。
后路椎體間手術(shù)，如后路腰椎體間融合或經(jīng)椎間孔椎體間融合，尤其對(duì)于矯正短節(jié)段的畸形還是很有價(jià)值的。這些術(shù)式可對(duì)椎間孔進(jìn)行間接的減壓，在進(jìn)行了廣泛的后路減壓的區(qū)域，可增加融合的幾率。如果進(jìn)行單純的減壓或進(jìn)行短節(jié)段融合，術(shù)者必須注意到患者的脊柱側(cè)彎有進(jìn)一步進(jìn)展的可能性，甚至將來必須進(jìn)行更大范圍的翻修手術(shù)。
廣泛的融合必須包括所有神經(jīng)減壓的節(jié)段，以及所有結(jié)構(gòu)性彎曲的區(qū)域。這樣通常需要將融合范圍延伸到胸椎。脊柱側(cè)彎融合范圍的近端應(yīng)止于某個(gè)固定節(jié)段，或冠狀位或矢狀位脊柱彎曲的頂椎。通常根據(jù)這一原則應(yīng)選擇T10或上胸椎的某個(gè)節(jié)段。選擇T10是因?yàn)檫@一節(jié)段恰屬于剛性胸椎，周圍有肋骨架作為支撐。
融合范圍遠(yuǎn)端的終點(diǎn)，對(duì)于外科醫(yī)生而言往往面臨艱難的選擇：L5或骨盆。長(zhǎng)節(jié)段的融合不應(yīng)單純止于骶骨，因?yàn)閱渭內(nèi)诤现流竟鞘÷瘦^高。術(shù)者應(yīng)考慮另外行L5S1節(jié)段的椎間融合，可經(jīng)后路也可單獨(dú)從前路，以從結(jié)構(gòu)上加強(qiáng)L5S1節(jié)段，加速融合。
6、總結(jié)
腰椎退變性不穩(wěn)的治療應(yīng)該參考患者的癥狀、身體狀況和功能缺失情況，根據(jù)患者的目標(biāo)和生活質(zhì)量制定個(gè)體化的方案。目前有多種非手術(shù)和手術(shù)方法可供選擇。完成體格檢查后，首先應(yīng)考慮非手術(shù)方法，包括休息、藥物治療以及理療等。
如果腰椎滑脫的患者決定進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)者需要確定是進(jìn)行減壓還是減壓融合。制定退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)計(jì)劃時(shí)，是否需要融合以及融合的范圍，是否包括骶骨，是否需要前方結(jié)構(gòu)性支撐，是否需要截骨矯正畸形等都是需要認(rèn)真考慮的問題。
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