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患者既往體健，無手術(shù)史、外傷史、輸血史。
▎體格檢查
T 36.8℃，P 78次/分，RR 20次/分，BP 100/64mmHg。心臟叩診無異常，聽診心音無增強(qiáng)或減弱，未聞及病理性雜音；肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；腹部平軟，觸及可疑包塊，肝脾未觸及腫大。
▎入院診斷
便血查因：消化性潰瘍？腫瘤？缺血性腸??？
▎治療經(jīng)過
1. 禁食，靜脈營養(yǎng)支持；
2. 艾司奧美拉唑40mg ivgtt q12h抑酸護(hù)胃，生長抑素3mg ivgtt qd減少血流；
3. 輸注懸浮紅細(xì)胞。
根據(jù)入院診斷完善相關(guān)檢查：
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1. 常規(guī)檢查
血常規(guī)：WBC 6.7×109/L，RBC 2.8×1012/L，HGB 58g/L↓，PLT 113×109/L，N% 68%。凝血功能未見明顯異常。
2. 消化性潰瘍？
完善胃鏡：慢性淺表性胃炎。
圖1：胃鏡結(jié)果
3. 腫瘤？
腫瘤標(biāo)志物（-）；完善腸鏡：未見明顯異常，考慮小腸來源出血。
圖2：腸鏡結(jié)果
4. 缺血性腸病？
完善小腸CTA：可見小腸管壁增厚，考慮間質(zhì)瘤可能；腸系膜血管未見明顯異常。
修正診斷，便血，小腸間質(zhì)瘤可能性大。轉(zhuǎn)普外科行手術(shù)治療。
小腸出血也稱為不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。
小腸出血可分兩類：
1.年齡小于40歲：炎癥性腸?。肆_恩?。?、腫瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病以及息肉綜合征等。
2.年齡大于40歲：血管畸形、Dieulafoy病、非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、腫瘤、小腸憩室以及缺血性腸病等。
3.少見病因：過敏性紫癜、小腸血管畸形和/或合并門脈高壓、腸道寄生蟲感染、淀粉樣變性、藍(lán)色橡皮皰痣綜合征、遺傳性息肉綜合征、血管腸瘺和卡波西肉瘤等。
1.全消化道鋇餐造影：對小腸出血的總檢出率為10%～25%，此檢查對腫瘤、憩室、炎性病變、腸腔狹窄及擴(kuò)張等診斷價(jià)值較高，同時(shí)價(jià)格低廉，技術(shù)要求相對簡單，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，此檢查應(yīng)用較少。
2.小腸造影：
（1）CT小腸造影（computed tomography enterography，CTE）：CTE能清楚顯示小腸腫瘤病灶的大小、形態(tài)、向腔內(nèi)和腔外侵犯的范圍以及腫瘤的血液供應(yīng)情況等。CTE對小腸出血的總體檢出率為47.6%，其中出血明顯的病灶檢出率為64.3%，而隱匿性出血病灶的檢出率僅14.3%。
（2）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）：CTA對急性小腸出血的診斷價(jià)值較高，適用于活動性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者，診斷消化道出血的陽性率為70.8%。
（3）磁共振小腸造影（magnetic resonance imaging enterography，MRE）：MRE可觀察的腸道疾病包括腸壁增厚及強(qiáng)化、腸腔狹窄以及腸管擴(kuò)張等，對小腸克羅恩病的早期診斷價(jià)值較高。
3.選擇性系膜動脈數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）：對消化道出血的定位診斷率為44%～68%。DSA受消化道出血速度影響：當(dāng)出血速度達(dá)到0.5mL/min以上時(shí)，其對出血部位的檢出率達(dá)50%～72%；而當(dāng)出血速度低于0.5mL/min時(shí)檢出率則下降到25%～50%；同時(shí)可對出血病灶進(jìn)行注藥和栓塞等治療。
4.核素顯像（emission computed tomography，ECT）：主要用于出血病變的初篩和大致定位。運(yùn)用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)行掃描，對微量慢性出血有其他方法不可替代的作用。適用于出血量介于0.1～0.5mL/min的慢性反復(fù)性出血，其對小腸出血的檢出率為15%～70%，對于Meckel憩室的診斷陽性率為75%～80%。
5.內(nèi)鏡檢查
（1）胃鏡和結(jié)腸鏡：大多數(shù)初診為“潛在的小腸出血”的患者在常規(guī)胃腸鏡檢查中漏掉了出血部位，通過重復(fù)內(nèi)鏡檢查后可明確出血部位，其中重復(fù)胃鏡檢查患者的診斷率從2%提高至25%，重復(fù)結(jié)腸鏡檢查的診斷率從6%提高至23%。
（2）膠囊內(nèi)鏡：對可疑小腸出血的診斷率為38%～83%，膠囊內(nèi)鏡檢查陰性者再出血率為6%～27%，重復(fù)檢查能提高診斷率。最佳時(shí)機(jī)為出血停止后3天，最長不應(yīng)超過2周。
（3）小腸鏡：包括雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡，可經(jīng)口或/和經(jīng)肛途徑檢查，能直接觀察小腸腔內(nèi)的病變，可進(jìn)行組織活檢和內(nèi)鏡下治療。雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡對可疑小腸出血的診斷率分別為60%～80%和65%～74%，且對顯性小腸出血的診斷陽性率高于隱性出血。
圖4：小腸出血診治流程
1.支持治療：建立有效的靜脈通路（深靜脈置管），給予適當(dāng)?shù)闹寡⒀a(bǔ)液、輸血等治療。
2.小腸出血藥物治療：
（1）生長抑素及其類似物：通過抑制血管生成，減少內(nèi)臟血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集來減少出血，如奧曲肽、蘭瑞肽等。
（2）沙利度胺：抑制表皮生長因子的抗血管生成作用。
3.血管栓塞治療
4.外科手術(shù)治療
適應(yīng)證：1.急性大量出血合并腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腹膜炎者；2.出現(xiàn)失血性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療后仍不能糾正者；3.反復(fù)多次不明原因出血導(dǎo)致患者貧血，再次復(fù)發(fā)出血者。
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