如何降低綜合醫(yī)院的卵巢癌誤診率？復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院史庭燕教授告訴你！
卵巢癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于其起病隱匿，缺乏典型癥狀，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)是晚期，預(yù)后差、生存難是所有臨床醫(yī)生和患者面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。甚至一些患者輾轉(zhuǎn)許多科室，直至死亡都沒(méi)有得到明確診斷。不止在中國(guó)，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，卵巢癌的誤診問(wèn)題仍是亟待解決的公共健康問(wèn)題。降低卵巢癌誤診率，我們到底怎么怎么做？醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道誠(chéng)邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科史庭燕教授，詳細(xì)解讀卵巢癌誤診現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)措施。
▎醫(yī)學(xué)界：首先能否請(qǐng)您談?wù)勚袊?guó)臨床卵巢癌誤診的現(xiàn)狀？誤診率如何？史庭燕教授：其實(shí)要說(shuō)到中國(guó)目前卵巢癌誤診的情況，到目前為止并沒(méi)有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。首先卵巢癌癥狀通常是不典型的，并不是常規(guī)認(rèn)為的腫塊、包塊等，經(jīng)常表現(xiàn)為消化道癥狀比如腹水、腹脹甚至大便形態(tài)以及習(xí)慣的改變。甚至臨床中還遇到一些患者以呼吸道癥狀、心血管疾病癥狀為首發(fā)癥狀。因此，我在日常的教學(xué)中，也經(jīng)常跟學(xué)生強(qiáng)調(diào)：晚期卵巢癌臨床癥狀不典型，要學(xué)會(huì)尋找“蛛絲馬跡”以明確診斷。基于卵巢癌本身的病理學(xué)特征再加之基層醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院的一些醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知水平不足等原因造成了卵巢癌誤診率高的現(xiàn)狀。歐美國(guó)家的醫(yī)療體系與我國(guó)有所不同，卵巢患者的首診通常在家庭醫(yī)生或者GP（general physician，全科醫(yī)生），在國(guó)際上關(guān)于卵巢癌誤診率有一些研究報(bào)道：荷蘭學(xué)者的調(diào)查顯示卵巢癌延遲診斷的中位時(shí)間大概在70天左右；美國(guó)學(xué)者的研究調(diào)查也顯示卵巢癌延遲診斷的時(shí)間大概為2-3個(gè)月并且延遲診斷的比例超過(guò)1/3。卵巢癌誤診并不是中國(guó)特色，而是全球普遍存在的問(wèn)題。▎醫(yī)學(xué)界：卵巢癌患者確診前常常因?yàn)榘Y狀不典型而去消化內(nèi)科、外科，甚至部分在呼吸科、心內(nèi)科等就診，那么您認(rèn)為這些科室的醫(yī)生日常診療中應(yīng)該注意些什么？如何及時(shí)幫助患者轉(zhuǎn)診，您有哪些好的建議？史庭燕教授：我基于一個(gè)比較典型的病例來(lái)分享診療經(jīng)驗(yàn)：曾經(jīng)有這樣一個(gè)患者，首發(fā)癥狀為胸痛、心前區(qū)不適，因此該患者就去了心內(nèi)科就診。就診后，該患者做了一系列檢查，肺動(dòng)脈血管造影CT提示有肺栓塞。從基本國(guó)情來(lái)看，有兩大類(lèi)疾病在中老年人群中好發(fā)：一是心血管疾病，二是惡性腫瘤。當(dāng)一個(gè)老年女性在沒(méi)有明顯誘因的情況下出現(xiàn)肺栓塞，臨床醫(yī)生就該引起警惕：這會(huì)不會(huì)可能是腫瘤性的病變？隨后該患者的腫瘤生物標(biāo)志物的檢查結(jié)果提示：CA125水平明顯升高。對(duì)于這樣一個(gè)絕經(jīng)后的老年女性患者伴有栓塞性疾病并且腫瘤標(biāo)志物水平明顯升高，其惡性腫瘤病變的可能性非常大。比較可惜的是雖然該患者就診于三甲醫(yī)院的心內(nèi)科，但由于接診醫(yī)生對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)水平不足，忽視了絕經(jīng)后女性腫瘤標(biāo)志物的異常升高跡象，使該患者在后續(xù)的五個(gè)月中僅僅接受了針對(duì)肺栓塞的抗凝治療。五個(gè)月后患者又因出現(xiàn)腸梗阻等消化道癥狀，就診急診外科時(shí)再次復(fù)查CA125，指標(biāo)已經(jīng)上千，該患者最終確診卵巢癌，從不典型癥狀起病到最終診斷，耽誤了五個(gè)月的時(shí)間，對(duì)于一個(gè)惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，延誤了其最佳的治療時(shí)機(jī)。美國(guó)學(xué)者曾經(jīng)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：如果以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的中老年女性就診時(shí)增加腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查，就可以使卵巢癌提前4個(gè)月被準(zhǔn)確診斷，相當(dāng)于降低30%的晚期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。縱觀該患者的診療過(guò)程，我認(rèn)為是對(duì)臨床醫(yī)生非常好的提醒和警示：碰到這樣的患者，我們?cè)撛趺刺幚?？?duì)于老年女性，我們還是要警惕腫瘤性疾病的發(fā)生，做到早診早治，才能使患者獲得更優(yōu)的治療。▎醫(yī)學(xué)界：作為一名綜合醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，您為何會(huì)想到以綜合醫(yī)院為切入點(diǎn)談?wù)勅绾谓档驼`診率這個(gè)問(wèn)題？史庭燕教授：卵巢癌癥狀很多時(shí)候不典型，很多患者初診都會(huì)去綜合性醫(yī)院，比如消化科、內(nèi)科、急診外科等等。因此，在實(shí)際的臨床中，綜合性醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院所面臨的患者群體是不一樣的。腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)病情的診斷可能更明確，而對(duì)于綜合性醫(yī)院來(lái)講說(shuō)，接診的患者基礎(chǔ)情況復(fù)雜、合并癥多、主訴不明確等等情況都會(huì)掩蓋真實(shí)發(fā)病，從而混淆醫(yī)生的診斷。所以，綜合醫(yī)院的醫(yī)生更加需要火眼金星，對(duì)于醫(yī)生的綜合能力提出更高的要求。遠(yuǎn)離卵巢癌，普通人應(yīng)該做些什么？
▎醫(yī)學(xué)界：除了提高醫(yī)生對(duì)卵巢癌的認(rèn)知以外，您認(rèn)為普通女性，尤其是老年女性對(duì)于卵巢癌應(yīng)該注意些什么？史庭燕教授：第一還是要重視體檢，尤其是婦科體檢。門(mén)診時(shí)我經(jīng)常會(huì)遇到一些前來(lái)就診的患者，她們有良好的每年一次體檢的習(xí)慣，但是她們常常因?yàn)閶D科檢查不適感以及對(duì)婦科檢查的懼怕而不做婦科專(zhuān)科體檢。但是我還是建議女性，尤其是老年女性定期做婦科體檢，一些婦科惡性腫瘤通過(guò)婦科體檢還是可以做到早期診斷和早期干預(yù)的。尤其要強(qiáng)調(diào)的是，往往普通婦科門(mén)診體檢是不夠的，尤其對(duì)于卵巢腫瘤性疾病，建議到婦科腫瘤專(zhuān)科門(mén)診和專(zhuān)科醫(yī)生處進(jìn)行體檢。其次就是篩查出卵巢癌的高危人群，卵巢癌是一種有家族遺傳性的疾病。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在2017年發(fā)表了全國(guó)最大樣本量的卵巢癌的流行病學(xué)研究，該研究納入了近1000例卵巢癌患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者當(dāng)中攜帶BRCA基因突變的比例為16.7%，也就是說(shuō)將近1/5的卵巢癌患者發(fā)病與遺傳因素相關(guān)。對(duì)于攜帶有BRCA基因突變的女性，我們就稱(chēng)之為卵巢癌高危人群。目前的指南也推薦對(duì)這一部分女性進(jìn)行更加密集的監(jiān)測(cè)和隨訪，并且卵巢癌高危人群到達(dá)一定年齡之后，還可以考慮做卵巢癌輸卵管的預(yù)防性切除。但預(yù)防性的手術(shù)還存在一些問(wèn)題：比如切除時(shí)機(jī)的選擇，是否影響生育？甚至還會(huì)牽扯到家庭、倫理、社會(huì)等等方面的因素，但是作為臨床醫(yī)生至少要告訴這類(lèi)人群，讓她們知曉自己有高危因素，不斷地溝通和隨訪，最終在知情同意的情況下再選擇干預(yù)和處理方式。
史庭燕教授
現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦科腫瘤科副主任主持和參與多項(xiàng)多項(xiàng)國(guó)際、國(guó)內(nèi)多中心臨床研究2019年入選國(guó)際婦科腫瘤協(xié)作組GCIG全球青年臨床研究者培養(yǎng)計(jì)劃復(fù)旦大學(xué) “卓越2025”人才培育計(jì)劃兼任上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員中國(guó)醫(yī)促會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科腫瘤多學(xué)科專(zhuān)科學(xué)組委員首屆中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
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