看趙水平教授談中國人的降脂方案
近年來，我國的心血管疾病患病率和死亡率仍處于上升階段。由于居民血脂異常的流行趨勢日趨嚴(yán)重，更是對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在全國，每年就約有240萬人死于ASCVD，占所有死因的1/4[1]。
而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及其他含有載脂蛋白B（Apo B）脂蛋白膽固醇在動脈壁內(nèi)的蓄積可誘發(fā)復(fù)雜的炎性反應(yīng)，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的始動環(huán)節(jié)[2]?？梢?，有效控制LDL-C等膽固醇水平，是防治ASCVD的關(guān)鍵。然而HPS2-THRIVE研究發(fā)現(xiàn)，中國人群與西方人群的血脂管理是有所差異的。
在此，“醫(yī)學(xué)界”有幸邀請到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科趙水平教授，圍繞血脂管理以及適合中國人的降脂方式，進(jìn)行深入的探討與解答。
中西方人群膽固醇差異大，降脂用藥需謹(jǐn)慎
HPS2-THRIVE研究是由中國與歐洲合作完成的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，旨在探究ASCVD包括冠心病、缺血性卒中和外周動脈粥樣硬化性疾病的二級預(yù)防試驗(yàn)。
趙水平教授指出：“該研究的特殊之處在于：入組患者包含了一萬多名中國人，對我國和國際血脂異常治療和ASCVD 二級預(yù)防有重大意義。”
最后結(jié)果顯示，使用同等劑量的他汀治療，中國心血管病患者肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于歐洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）超過歐洲患者10倍，肌病風(fēng)險(xiǎn)也高于歐洲人群10 倍。而且采用完全相同的他汀藥物和劑量，中國人群比歐洲人群的LDL-C達(dá)標(biāo)率更高得多。
當(dāng)時眾多學(xué)者專家對此感到差異，并于香港專門組織了HPS2-THRIVE研究專家討論會，對這一問題進(jìn)行深入探討。
趙水平教授就曾參與其中，對此，他表示：“當(dāng)時我就認(rèn)為，中國人無法耐受大劑量他汀。因?yàn)樵谘墓芾砩?，無論是進(jìn)化環(huán)境或者基因的改變，必須要承認(rèn)人種之間的差異，一概而論是不現(xiàn)實(shí)也不理性的?！?/span>
由于在飲食習(xí)慣、生活方式等方面的差異，如中國人群的膳食中飽和脂肪酸和膽固醇含量相對較低，與西方人群相比，中國人群的總膽固醇（TC）和LDL-C水平較低，而血清甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平又較高。而遺傳基因的差異，又導(dǎo)致了中國人群和西方人群的肝臟對藥物的代謝作用的不同。
可見，中國人群和歐美人群在血脂上的管理也需要區(qū)別對待。
中國人群更適合起始中等強(qiáng)度他汀
趙水平教授一直不主張?jiān)谥袊巳褐惺褂酶邉┝?、高?qiáng)度他?。骸爸袊巳焊闻K清除他汀的能力沒有西方人群強(qiáng)。服用同等劑量的他汀，中國人群血液中的藥物濃度是西方人群的兩倍。這一情況就清楚地提示了我們?nèi)巳旱挠盟幉町悺！?/span>
《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中，也早已明確了針對中國人群的一般血脂異常的治療原則，并強(qiáng)調(diào)：臨床上應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療，并且起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。
談及該指南的修訂，作為主要執(zhí)筆人之一的趙水平教授談到：“我們從2014年就開始討論中國人群的防治策略，到2015年定稿，再到16年發(fā)表。那時國外正大推大劑量他汀，風(fēng)頭正盛，但我們?nèi)匀怀珜?dǎo)起始中等強(qiáng)度，甚至是小劑量他汀。事實(shí)證明，對于中國人群，增大他汀劑量不僅效果不佳，還會加重不良反應(yīng)。”
而在目前一眾中等強(qiáng)度他汀類藥物中，趙水平教授認(rèn)為普伐他汀是一個“好藥”。
普伐他汀因其水溶性和不經(jīng)肝藥酶代謝的優(yōu)勢常獲得臨床青睞。此外，該藥因不經(jīng)肝P450酶代謝，和其他藥物相互作用少，對于服用胺碘酮等多種藥物的患者而言更安全。
眾所周知，我國已經(jīng)逐漸步入老齡化社會，而老年人群中普遍存在多病共患、用藥復(fù)雜的情況，因此選用藥物相互作用更少、肝腎損傷不良反應(yīng)更低的普伐他汀，不僅是基于用藥安全的要求，更能最大限度的減少額外醫(yī)療費(fèi)用支出。
當(dāng)然，臨床用藥從來不是一概而論，趙水平教授更建議根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層、腸道吸收情況、生活習(xí)慣（抽煙、飲酒）等，為患者制定個體化用藥方案，此外，趙水平教授還推薦對于單用普伐他汀等藥物無法達(dá)到目標(biāo)膽固醇水平的患者，可以考慮聯(lián)合用藥，如加用依折麥布或PCSK9抑制劑等，他認(rèn)為：“聯(lián)合用藥是降脂領(lǐng)域的一個大趨勢?！?/span>
在最后，趙水平教授對廣大患者以及高危人群呼吁道：“無論患者是否需要啟用藥物進(jìn)行降脂治療，最根本的，還是需要注意日常的生活習(xí)慣，比如不要熬夜、戒煙、戒酒，保持飲食清淡，從源頭上控制膽固醇水平。”
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