最新綜述，從相關(guān)性、功效、耐受性和安全性方面評(píng)估了美國(guó)痤瘡治療的最新技術(shù)水平。
痤瘡仍然是一種充滿未知的皮膚和毛囊疾病，發(fā)病率很高。盡管其病因和病理機(jī)制方面已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，但對(duì)于大多數(shù)患者而言，治療的結(jié)果仍然不令人滿意。
歐洲醫(yī)學(xué)雜志皮膚病學(xué)子刊EMJ Dermatol編輯精選了Valeria De Debout博士的最新綜述，從相關(guān)性、功效、耐受性和安全性方面評(píng)估了美國(guó)痤瘡治療的最新技術(shù)水平。讓我們一起來(lái)看一看。
痤瘡是美國(guó)最常見(jiàn)的皮膚疾病，影響著一半以上的人口，還給患者帶去經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。它是一種炎癥性皮膚病，發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，包括毛囊導(dǎo)管過(guò)度角質(zhì)化、皮脂分泌增加、痤瘡丙酸桿菌在角質(zhì)層定植以及先天免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。
上個(gè)世紀(jì)，痤瘡開(kāi)始出現(xiàn)了新的治療選擇。圖1展現(xiàn)了局部和系統(tǒng)用藥如何隨著時(shí)間的發(fā)展而發(fā)展，目前有大量備選治療。個(gè)體化治療源自不同痤瘡表現(xiàn)、嚴(yán)重程度，此外還包括副作用、患者偏好、患者教育及治療期望。
圖1. 痤瘡時(shí)間線：近幾十年來(lái)的痤瘡治療
自古埃及，因硫磺有抗菌和角質(zhì)溶解特性，就已用于治療痤瘡。目前，硫磺主要為其他療法的輔助成分。外用硫磺耐受性好。硫磺是孕C類藥物，僅在收益大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下才應(yīng)在孕婦中使用。
幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，局部使用間苯二酚用于治療痤瘡的最低濃度為1%-2％，需與其他藥物結(jié)合使用。最高使用濃度高達(dá)40％，已用作化學(xué)剝脫劑用于治療色素沉著、紅斑和瘢痕。
克林霉素和紅霉素的功效隨時(shí)間而受到限制。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期治療（尤其是紅霉素）會(huì)增加耐藥率。2016年痤瘡臨床治療指南將外用抗生素分類為A級(jí)，證據(jù)水平為I–II。
外用米諾環(huán)素是治療痤瘡病變的相對(duì)較新的替代方法。兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照的III期研究評(píng)估了961例患者中米諾環(huán)素在12周內(nèi)治療痤瘡的療效，結(jié)果證實(shí)米諾環(huán)素在減少炎癥病變計(jì)數(shù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。
外用過(guò)氧化苯甲?？捎行?duì)抗痤瘡丙酸桿菌，可作為其他外用抗生素的輔助藥物，以降低對(duì)藥物耐藥性。多項(xiàng)研究已證明此藥單用或與其他藥物聯(lián)合使用均有效。2016年痤瘡臨床治療指南將其歸類為A級(jí)，證據(jù)級(jí)別為I–II。
外用維A酸類藥物包括維A酸、阿達(dá)帕林和他扎羅汀，它們?cè)陴畀徶委熤凶饔猛怀觥?duì)兩項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的III期研究進(jìn)行了分析，評(píng)估了外用維A酸對(duì)中度至重度痤瘡的療效。在154例患者中，與單獨(dú)使用安慰劑相比，維A酸可減少0.05％的痤瘡皮損數(shù)。美國(guó)FDA于1996年批準(zhǔn)阿達(dá)帕林主要與過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合使用的方案。外用他扎羅汀在1997年首次獲批用于痤瘡。2016年痤瘡臨床治療指南將其分類為具有I–II證據(jù)水平的A級(jí)。
水楊酸和壬二酸都可以用作痤瘡局部治療方案，兩種藥物的副作用均輕微，僅限于局部刺激性反應(yīng)。2016年痤瘡臨床治療指南分別將其分類為B級(jí)（證據(jù)級(jí)別II）和A級(jí)（證據(jù)級(jí)別I）。
氨苯砜于1955年首次獲得批準(zhǔn)，后來(lái)更高的濃度（5％）已于2008年獲得FDA批準(zhǔn)用于痤瘡。在臨床研究中安全性和有效性良好，包括對(duì)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者。2016年痤瘡臨床治療指南將其分類為A級(jí)，證據(jù)級(jí)別為I–II。
最近的報(bào)道和研究已經(jīng)評(píng)價(jià)了外用煙酰胺治療痤瘡的功效，但目前可用的數(shù)據(jù)太有限，無(wú)法提出正式建議?，F(xiàn)有研究證實(shí)，煙酰胺無(wú)論是作為單一藥物還是與抗生素聯(lián)合使用，都已可改善痤瘡皮損，且尚無(wú)嚴(yán)重副作用的報(bào)道。
避孕藥可減少痤瘡皮損數(shù)目和嚴(yán)重程度。FDA批準(zhǔn)將炔諾孕酮-乙炔雌二醇、屈螺酮-乙炔雌二醇、乙酸炔諾酮-乙炔雌二醇和乙炔雌二醇/屈螺烯酮/左旋葉酸鈣用于痤瘡。
與它們相關(guān)的最常見(jiàn)副作用包括體重增加、乳房脹痛、情緒變化和陰道出血。盡管很少見(jiàn)，但也有血管栓塞和中風(fēng)的報(bào)道。高血壓失控或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的偏頭痛患者不宜服用避孕藥。2016年痤瘡臨床治療指南在將其歸類為A級(jí)，證據(jù)等級(jí)為I。
螺內(nèi)酯首次于1960年獲FDA批準(zhǔn)使用，日劑量為50-100 mg，通過(guò)其抗雄激素作用和減少皮脂產(chǎn)生，對(duì)尋常痤瘡的治療顯示出良好的效果。最常見(jiàn)的副作用包括月經(jīng)不調(diào)、高鉀血癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，后者包括嗜睡、疲倦、頭暈和頭痛。2016年痤瘡臨床治療指南將其歸為B級(jí)，證據(jù)級(jí)別為II–III。
系統(tǒng)用抗生素因其抗菌和抗炎特性而廣泛用于尋常痤瘡的治療。盡管獲得性抗生素耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)增加，但還是建議維持6-8周的療程，總療程3-6個(gè)月。用于治療尋常痤瘡的最常用抗生素包括四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類。
四環(huán)素類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素和四環(huán)素等，在治療痤瘡方面取得了良好的效果。最常見(jiàn)的副作用有胃腸道不適、光敏性和色素沉著。2016年痤瘡臨床治療指南將其歸為A級(jí)，證據(jù)級(jí)別為I–II。
大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括阿奇霉素、紅霉素和克拉霉素，是多西環(huán)素治療痤瘡的安全替代品，特別是對(duì)多西環(huán)素治療耐受或療效較差的患者。應(yīng)特別考慮長(zhǎng)期應(yīng)用后的抗生素耐藥性， 2016年痤瘡臨床治療指南將其歸類為A級(jí)，證據(jù)等級(jí)為I。
異維A酸是一種FDA批準(zhǔn)的用于治療尋常痤瘡的口服類維A酸。它的作用機(jī)制涵蓋了痤瘡發(fā)展中涉及的四個(gè)主要致病因素，并且在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，與其他藥物相比，它在疾病控制方面更勝一籌。
異維A酸具有致畸性，因此在孕期、哺乳期以及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者中禁用。在有自殺傾向和精神疾病的患者中應(yīng)格外小心，雖然它們之間的明確聯(lián)系尚無(wú)定論。2016年痤瘡臨床治療指南將其分類為A級(jí)，證據(jù)級(jí)別為I–II。
光動(dòng)力療法（PDT）和激光可治療尋常痤瘡，但尚無(wú)嚴(yán)格、長(zhǎng)期的臨床研究數(shù)據(jù)。它們的作用機(jī)制主要?dú)w因于殺菌和抗炎作用，還有由于對(duì)皮脂腺的熱作用而導(dǎo)致的巨噬細(xì)胞因子生成減少和皮脂生成減少。
有研究將PDT與口服抗生素的功效進(jìn)行了比較，PDT組改善更明顯。Nicklas等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)研究，納入46位患者，結(jié)果表明，與多西環(huán)素100mg/d加0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療相比，PDT治療的患者在治療6周后的非炎性皮損計(jì)數(shù)和總皮損計(jì)數(shù)明顯降低。
激光治療以前僅用于痤瘡后瘢痕的治療，近些年來(lái)，一些激光已由FDA批準(zhǔn)用于治療炎性痤瘡，證明在治療炎性痤瘡（尤其是結(jié)節(jié)性皮損）方面取得了成功。最常報(bào)道的副作用是治療區(qū)域的輕度紅斑。
由于效果良好、低成本和安全性，在皮膚病學(xué)實(shí)踐中非常流行使用淺層和中等深度的化學(xué)剝脫治療。剝落、角質(zhì)層分解、皮脂生成減少、抗炎和抗菌特性以及粉刺分解作用都是化學(xué)剝脫的作用機(jī)制。用于痤瘡治療的最常用化學(xué)剝脫劑是水楊酸、乙醇酸、乳酸和三氯乙酸。2016年痤瘡臨床治療指南將其歸類為B級(jí)，證據(jù)級(jí)別為II–III。服用四環(huán)素類抗生素、避孕藥和異維A酸的患者需特別注意的是，他們發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。
在探索副作用更少的自然療法時(shí)，補(bǔ)充療法、替代療法、益生菌和飲食調(diào)節(jié)在社會(huì)上使用隨之增多。這些方法仍然缺乏強(qiáng)有力的、基于證據(jù)的建議。茶樹(shù)油、綠茶衍生物和白藜蘆醇是用于痤瘡的最常見(jiàn)的天然產(chǎn)品，可能具有抗炎和抑制皮脂的功效。2016年治療痤瘡的臨床指南將補(bǔ)充療法和替代療法歸類為B級(jí)，證據(jù)級(jí)別為II。
痤瘡是最常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)病癥之一，也是患者在皮膚科咨詢比較普遍的疾病。應(yīng)根據(jù)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度和患者的期望來(lái)指導(dǎo)治療。
外用和口服抗生素以及外用維A酸和/或過(guò)氧化苯甲酰（用于輕度至中度痤瘡）和異維A酸（作為嚴(yán)重病變的治療）可用于緩解癥狀，還可以防止瘢痕和其他并發(fā)癥。此外應(yīng)考慮對(duì)女性患者進(jìn)行激素治療，但可能并不適合所有人。替代療法或較少使用的療法為我們提供了改善痤瘡患者護(hù)理方法的選擇，但大多數(shù)情況下，必須與更傳統(tǒng)的療法一起使用。
何時(shí)開(kāi)始、選擇哪種藥物以及治療的持續(xù)時(shí)間通常是醫(yī)生和患者在考慮痤瘡治療時(shí)都會(huì)遇到的問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員必須不斷為其患者尋求更有效、安全和具有成本效益的治療選擇。
參考文獻(xiàn)
Valeria De Bedout, Jonette Keri. Acne therapy across time in the USA. EMJ Dermatol. 2019, 7(1): 81-88.
本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道
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