慢性高血壓是腦出血（ICH）的主要危險因素，急性ICH入院時常見高血壓。急性高血壓則可能會增加活動性腦出血和血腫的擴大。與此同時，也有一些研究人員堅持認(rèn)為，高血壓可能有助于維持正常的腦血流和防止血腫周圍缺血性損傷。
美國卒中協(xié)會（ASA）和美國心臟協(xié)會（AHA）修訂了急性ICH的指導(dǎo)方針，建議血壓在150-220mmHg之間的患者，將血壓降低至140mmHg后耐受性可能較好[1]。而2009年日本發(fā)布的卒中管理準(zhǔn)則中提出，急性ICH推薦收縮壓降至180mmHg[2]。臨床上針對急性腦出血的最佳血壓（BP）控制方案仍存有爭議。
01
靜脈注射尼卡地平，1小時內(nèi)助力達標(biāo)
一項發(fā)表于Journal of Hypertension的前瞻性、多中心、觀察性研究[3]，旨在探討靜脈注射尼卡地平將急性ICH收縮壓降至160mmHg或以下對急性ICH患者的影響。
研究主要終點為72小時內(nèi)神經(jīng)性惡化和因嚴(yán)重不良反應(yīng)需在24小時內(nèi)終止靜脈注射尼卡地平。次要終點包括24小時內(nèi)血腫擴大＞33%、mRS＞4級及用藥第三個月死亡。
研究人員在試驗中記錄了受試者在初始24h、48h和72h時，收縮壓、舒張壓和脈搏的變化趨勢。
圖1：靜脈注射尼卡地平后，收縮壓、舒張壓和脈搏的變化趨勢
該研究中的211名日本受試者的血壓基線收縮壓為201.8±15.7mmHg、基線舒張壓為107.9±15.0 mmHg，用藥后1小時內(nèi)，大多數(shù)受試者收縮壓迅速降至120-160mmHg之間，舒張壓降至90mmHg以下。達標(biāo)中位數(shù)時間為30分鐘（15-45分鐘）。此外，受試者基線脈搏為81.8±16.1/min，試驗中輕度升高至90/min，持續(xù)105min，約10 h后逐漸恢復(fù)初始心率。
研究中：發(fā)生的神經(jīng)惡化17例（8.1%）；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件僅2例（0.9%），其中一人心動過速且出現(xiàn)房顫；死亡僅4例（1.9%），1例為ICH、2例為肺炎、1例為肝癌。
表1：研究臨床終點
后對211名受試者進行3個月的隨訪，58.8%的受試者預(yù)后良好。與之前的研究對比發(fā)現(xiàn)，此次試驗中，神經(jīng)惡化相對少見且在72小時內(nèi)有所改善。這些結(jié)果表明，研究中采用的抗高血壓治療使大腦免受急性ICH的侵襲。第二個主要發(fā)現(xiàn)是，在嚴(yán)密的血壓監(jiān)測下，靜脈注射尼卡地平可在1小時內(nèi)將收縮壓降低至目標(biāo)范圍并保持住。不良事件也較少。
總體而言，使用尼卡地平將收縮壓降低到160mmHg或更低是可行的。值得注意的是，據(jù)報道，日本ICH死亡率比其他國家低得多，部分原因可能是即使是晚期患者也傾向于堅持強化治療。因此，降低血壓對降低死亡率的作用應(yīng)在一定程度上被低估。
而靜脈注射尼卡地平可耐受治療多種疾病的急性高血壓。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以≤160mmHg為目標(biāo)血壓的82%的日本受訪者將靜脈尼卡地平作為優(yōu)選降壓藥。[4]
02
互動時間
本研究證實了尼卡地平在控制ICH高血壓中的安全性和有效性，請結(jié)合您的寶貴臨床經(jīng)驗并嘗試從病理生理改變以及藥理學(xué)角度闡述尼卡地平適用于控制ICH高血壓的原因。
出血性卒中包括ICH和蛛網(wǎng)膜下腔出血，是嚴(yán)重的腦血管疾病。鹽酸尼卡地平注射液對ICH患者治療作用強效平穩(wěn)、快速可控。
原因有以下四點：
尼卡地平具有獨特的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，甲基芐氨基使其具有極強的水分配系數(shù)，使得尼卡地平比其他藥物更容易透過血腦屏障進入腦組織；
尼卡地平獨特的側(cè)鏈氨基易結(jié)合氫離子，可以使尼卡地平聚集在缺血區(qū)，可以改善腦組織缺血部位的供血，提升供氧，進而改善ICH患者預(yù)后，同時可以使尼卡地平有解痙效果；
尼卡地平是CCB，可減輕鈣超載，進而減少細(xì)胞凋亡，保證患者腦組織細(xì)胞的存活率；
尼卡地平可用于腦實質(zhì)出血，而對于腦出血破入腦室內(nèi)以及腦室引流治療的患者不建議使用。
首先，尼卡地平的分子結(jié)構(gòu)決定了可缺血區(qū)快速聚集。使用尼卡地平后，腦組織氧分壓可提升80%，即對局部血流起到積極作用，可有效地阻止血腫擴大，改善血腫周圍水腫，降低死亡率并改善預(yù)后。
其次，尼卡地平主要擴張痙攣血管和微小動脈，不擴張靜脈，可以保證腦血流量的供應(yīng)，故與其他靜脈降壓藥相比，不直接影響顱內(nèi)壓。而對于神經(jīng)性疾病非手術(shù)患者，尼卡地平用于治療急性腦血管病，可使升高的顱內(nèi)壓逐漸降至正常。
對于腦出血患者，血壓升高會加重出血或者再出血，同時在急性期可出現(xiàn)血腫導(dǎo)致周圍腦血流量降低，尼卡地平具有獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)優(yōu)勢，它是一個水溶性的二氫吡啶CCB類藥物，獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了可以在缺血去優(yōu)先聚集，并且可以透過血腦屏障，穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)。
同時也有研究證實在缺血區(qū)pH值條件下，尼卡地平以具有高度活性的質(zhì)子化形式在缺血區(qū)優(yōu)先聚集。此外，尼卡地平可提升腦組織的分壓，腦組織分壓是用藥前的1.8倍，在降壓的同時保證重要器官灌注，是理想的降壓藥物。
由此可見，在國內(nèi)的臨床實踐中，不乏尼卡地平的身影。
03
從研究到臨床，體會心得大分享
談及臨床經(jīng)驗，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院普愛醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師李磊表示：
用藥的選擇對治療ICH至關(guān)重要，尼卡地平作為二氫吡啶類CCB，國內(nèi)外指南都將CCB作為急性高血壓，包括腦出血、腦卒中管理的推薦藥物。在治療腦出血、腦卒中的過程中，具有快速平穩(wěn)降壓，可以改善腦出血的預(yù)后，有效降低收縮壓和舒張壓，同時改善腦循環(huán)、腦血管痙攣，而不升高顱內(nèi)壓。
此外，中國醫(yī)科大學(xué)盛神經(jīng)外科主治醫(yī)師付強也分享了自己的用藥感受：
尼卡地平是神經(jīng)外科用于降血壓的一個重要‘武器’，原液靜脈泵入時能快速有效地降低血壓。經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用，我們也發(fā)現(xiàn)尼卡地平確實具有起效快、有效控制血壓、效果平穩(wěn)、保護器官等優(yōu)勢。
參考文獻：
[1] Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:2108–2129.
[2] Shinohara Y, Yanagihara T, Abe K, Yoshimine T, Fujinaka T, Chuma T, et al. III. Intracerebral hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; 20 (4 Suppl):S74–S99.
[3] M Koga, K Toyoda, H Yamagami, et al. Systolic blood pressure lowering to 160 mmHg or less using nicardipine in acute intracerebral hemorrhage: a prospective, multicenter, observational study (the Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement-Intracerebral Hemorrhage study).[J]. journal of hypertension, 2012, 30(12):2357-2364.
[4] Koga M, Toyoda K, Naganuma M, Kario K, Nakagawara J, Furui E, et al. Nationwide survey of antihypertensive treatment for acute intracerebral hemorrhage in Japan. Hypertens Res 2009; 32:759–764.
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