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那么，硝酸酯類藥物有哪些適應(yīng)癥，又有何注意事項呢？一起來往下看！

常規(guī)劑量硝酸酯類藥物可擴(kuò)張靜脈、減少回心血量、降低心臟前負(fù)荷和室壁張力；另外可直接擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣。

因此，臨床上常用于心絞痛和心衰的治療。較大劑量的硝酸酯類能舒張外周阻力血管和心肌阻力血管，從而降低血壓，因此也可用于高血壓急癥的治療。接下來，我們一一說！

收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的重要指標(biāo)，對于收縮壓＞90 mmHg的患者可使用硝酸酯類藥物以緩解癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；對于收縮壓＜90 mmHg或癥狀性低血壓的患者，尤其是合并腎功能不全者禁用。

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者對容量更加敏感，因此使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。

硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病、二尖瓣返流的患者。推薦靜脈滴注硝酸酯類，緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油可每10～15 min噴霧1次（400 μg），或舌下含服0.3～0.6 mg/次。

表2  急性心衰常用硝酸酯類藥物及其劑量

控制心衰時，一般在病情穩(wěn)定后24～48 h逐漸停用硝酸酯類藥物。在減量或停止靜脈用藥后病情反復(fù)，常需重新靜脈用藥，同時調(diào)整口服用藥，直至病情穩(wěn)定。

對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。急性心衰患者口服硝酸酯類藥物治療管理見表3：

表3 急性心衰患者口服硝酸酯類藥物治療管理

注：eGFR：估算的腎小球濾過率

硝酸酯類藥物是優(yōu)選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑?！断跛狨ヮ愒谛难芗膊≈幸?guī)范化應(yīng)用的專家共識（2010年）》推薦，只要存在明確的缺血依據(jù)，均應(yīng)使用硝酸酯類藥物等進(jìn)行抗缺血治療。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。

長效硝酸酯藥物常用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動耐量，因此長效硝酸酯類藥物通常不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢性長期治療。

▍ST段抬高型心梗

急性心梗（AMI）早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48 h。對AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心衰或需處理的高血壓患者更為適宜。初始靜脈滴注時應(yīng)由低劑量開始，靜脈用藥后可使用口服制劑繼續(xù)治療。

表4  ST段抬高型心梗的硝酸酯類藥物的給藥方案

▍不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型急性冠脈綜合征

硝酸酯類藥物僅作為控制癥狀使用。在緩解心絞痛癥狀以及ST段恢復(fù)的治療選擇中，靜脈方式給予硝酸酯類藥物比舌下含服硝酸酯類藥物更為有效。

▍慢性冠脈綜合征

《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識（2010年）》及《硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議（2014年）》等指南推薦短效硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑聯(lián)合進(jìn)行抗缺血治療。

硝酸酯類藥物降低后負(fù)荷后，會反射性地增加交感神經(jīng)緊張度，引起心動過速，β受體阻滯劑可予以抵消；β受體阻滯劑會顯著減慢心率后，可能增加左心室容量、舒張末期壓力和室壁張力，從而增加心肌氧耗，應(yīng)用短效硝酸酯類藥物可克服。

因此，二者聯(lián)用較單獨(dú)用藥更優(yōu)。常用硝酸酯類藥物情況見表5：

表5 常用硝酸酯類給藥劑量

硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，以5～10 μg/min速度靜脈滴注起始，逐漸遞增劑量，可用至100～200 μg/min，期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓。主要用于治療合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。

靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。

硝酸酯類靜脈給藥用于控制血壓時，一旦血壓控制達(dá)到靶目標(biāo)，口服藥物已經(jīng)起效時，即可停用靜脈藥物，轉(zhuǎn)為口服藥物進(jìn)一步控制血壓。

硝酸酯類藥物耐藥現(xiàn)象呈劑量和時間依賴性。任何劑型的硝酸酯類藥物使用不規(guī)范、不合理均可導(dǎo)致硝酸酯類藥物耐藥，如連續(xù)24 h使用硝酸甘油靜脈滴注或不撤除透皮貼劑、未規(guī)范口服硝酸酯類藥物等。

一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對此我們可采取以下防范措施：

長期使用時應(yīng)采用“偏心給藥”方法（可參考表6），保證提供每天8～12 h的無硝酸酯或低硝酸濃度期。同一日不采用長、短效硝酸酯類藥物混合使用的方法給藥（臨時舌下含服硝酸甘油終止缺血急性發(fā)作除外）。

無硝酸酯類藥物覆蓋的時間段可加用β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作，臨時舌下含服硝酸甘油等予以終止。

表6 避免硝酸酯類藥物耐藥的偏心給藥方法

不良反應(yīng)中以頭痛最為常見，多為血管搏動性頭痛，常在用藥初始發(fā)生，常呈劑量依賴性，且隨用藥時間延長而減輕并逐漸消失，一般無需停藥。阿司匹林可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。

其他可見面部潮紅、心率加快、低血壓、皮疹，舌下含服硝酸甘油可引起口臭。長期服用或靜脈注射較大劑量藥物后，可能會發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥，尤其是伴有腎功能不全時，臨床表現(xiàn)為口唇發(fā)紺。

為盡量減少硝酸酯類藥物的ADR，我們應(yīng)至少做到：