作者：子衿
單位：安徽六安市中醫(yī)院
來源：藥評中心
痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。在我國，高尿酸血癥的患病率為5.0%-23.4%，而痛風的患病率在1%-3%。
一、別低估“高尿酸”的破壞力
古人對于痛風的痛苦有一個很恰當?shù)慕蟹ā鞍谆v節(jié)”，痛起來的樣子就像是百只老虎在啃咬你的關節(jié)，鉆心的痛。更悲劇的是，痛風發(fā)作常常影響下肢關節(jié)，可影響行走，甚至造成關節(jié)固定，導致終身殘疾。
由于血腦屏障的保護，除了我們的神經(jīng)中樞外，尿酸鹽可以沉積在機體的任何部位。
尿酸鹽晶體，析出沉積在關節(jié)上，可以損傷關節(jié)；沉積在腎臟上，可損傷我們的腎臟，形成腎臟結石，影響腎功能，造成腎功能不全，終末期可致尿毒癥的發(fā)生。
另外，痛風還可增加高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中等風險，進一步加重機體的負擔。
二、用于痛風發(fā)作期的藥物
在痛風急性發(fā)作后24小時內，及時應用“抗炎鎮(zhèn)痛”藥，可有效緩解痛風導致的機體疼痛。2016年版歐洲痛風診療指南推薦：痛風患者隨身攜帶治療痛風發(fā)作的藥物。
首選非甾體抗炎藥。
常用的非甾體抗炎藥有選擇性COX-2抑制劑：依托考昔、塞來昔布；非選擇COX抑制劑：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等。
有研究顯示，依托考昔在緩解疼痛方面優(yōu)于塞來昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛等。但是，COX-2選擇性抑制劑心血管風險高于非選擇性非甾體抗炎藥。
依托考昔、塞來昔布，可用于有消化道高危因素的患者，禁用于缺血性心臟病患者，慎用于明顯心血管危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病）患者。
溫馨提示：
塞來昔布的藥物結構中存在磺胺基團，因而禁用于磺胺類藥物過敏的患者。
其次選用低劑量秋水仙堿。
秋水仙堿主要是通過抑制中性粒細胞遷移，抑制急性發(fā)作時局部的粒細胞浸潤來發(fā)揮止痛作用，并不降低體內的尿酸含量。
高劑量秋水仙堿（4.8-6.0mg/d）的臨床效果并不優(yōu)于低劑量的秋水仙堿（1.5-1.8mg/d），且更易出現(xiàn)不良反應。
溫馨提示：
秋水仙堿與CYP3A4抑制劑（克拉霉素、紅霉素、伊曲康唑、葡萄柚汁等）、P-糖蛋白抑制藥（如環(huán)孢素）合用時應格外謹慎！
短期口服小劑量糖皮質激素。
很多患者的腦海中早已擴大和僵化了糖皮質激素的不良反應，因此在心理上會對糖皮質激素具有一定的排斥。
但研究發(fā)現(xiàn)，短期單用糖皮質激素（30mg/天，3天）的療效和安全與非甾體抗炎相當。
溫馨提示：
必要時，秋水仙堿可與一種非甾體抗炎藥，或與一種糖皮質激素合用。
三、用于痛風緩解期的藥物
2016年版《中國痛風診療指南》建議：對急性痛風關節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風關節(jié)炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸藥物治療。
第一類是抑制尿酸生成藥。
臨床上常用的是別嘌醇和非布司他。
別嘌醇：腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時劑量應更低，逐漸增加劑量，同時密切監(jiān)視有無超敏反應發(fā)生。
皮疹可能出現(xiàn)在嚴重過敏反應之前，當出現(xiàn)皮疹時立即停用別嘌醇。
非布司他：經(jīng)過肝臟代謝后，可經(jīng)肝和腎兩條路徑進行排泄，因此在輕、中度腎功能不全的患者中，非布司他的劑量不需要調整。但需要定期監(jiān)測肝功能。
雖然因果關系尚不明確，但非布司他治療時，心梗和中風的發(fā)生率高于別嘌醇。
溫馨提示：
非布司他40mg/日的降尿酸效果，與別嘌醇300mg/日的降尿酸效果類似。在安全性和有效性方面非布司他要優(yōu)于別嘌醇。
第二類是促進尿酸排泄藥物。
臨床上常用的促進尿酸排泄的藥物是丙磺舒和苯溴馬隆，二者都是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收來發(fā)揮作用。由于苯溴馬隆不會阻礙嘌呤核苷酸的代謝，因而更適于長期使用。
在使用苯溴馬隆期間，應注意從小劑量開始和堿化尿液。
尿液pH值小于5.5時，尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸少；但尿pH>7.0尿酸易形成草酸鈣及其他類結石?當pH值在6.2-6.9時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，易溶解并隨尿液排出體外。因此在使用碳酸氫鈉堿化尿液的時候要注意定期測量一下尿液的pH值。
臨床上堿化尿液的藥物一般有枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉和碳酸氫鈉。
枸櫞酸鉀不僅可以堿化尿液，促進尿酸排泄，還可以促進尿鈣的排出，降低腎結石風險。腎臟功能不全的或者不能耐受枸櫞酸鉀的患者，枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉可作為有效的替代藥物。
溫馨提示：
在降尿酸治療的最初3~6個月，建議使用小劑量秋水仙堿（0.5~1mg/日）預防痛風急性發(fā)作。
四、尿酸正常后的用藥策略
大多數(shù)指南會把360umol/L以下作為大多數(shù)痛風病人的目標，而對痛風石患者要降至300umol/L以下。
對于痛風患者的尿酸水平達標之后是否需要治療，臨床上存在三種爭議：
1）需要小劑量藥物的維持
多數(shù)尿酸高主要是體內尿酸代謝異常，因此還是需要小劑量的藥物長期維持。
2）可停藥，但需觀測尿酸的變化
痛風患者，在降尿酸治療達標后3-6個月，可嘗試停止服用藥物。
3）尿酸長期正常、痛風石消失、無痛風發(fā)作，可停藥
長期一般指時間大于或者等于5年，微小痛風結晶可以使用超聲評估的方法。
五、關注合并用藥
對于痛風患者，在臨床用藥過程中，應注意潛在的可干擾體內尿酸含量的藥物相互作用。
可降低血尿酸的藥物：
根據(jù)19版《哈里森內科學》維生素C、雙香豆素、二氟尼柳、雌激素、非洛貝特、糖皮質激素、氯沙坦、愈創(chuàng)木酚甘油醚等具有促進尿酸排泄的作用。
每日補充500~1500mg維生素C具有弱的尿酸排泄作用。
可升高血尿酸的藥物：
噻嗪類利尿藥、袢利尿藥、環(huán)孢素A、他克莫司、吡嗪酰胺、左旋多巴、果糖、煙酸等可以使體內的尿酸含量上升。
雖然阿司匹林（<2g>小劑量阿司匹林可有降低心血管風險，不能停！
六、健康飲食三個要點
對于痛風患者或者高尿酸血癥患者，改變生活方式，擁有健康的作息習慣，是身體的康健的不二法門。至少記住以下三個要點：
1、每天喝酒不得超過2兩（40°白酒）
2、每天喝1袋脫脂牛奶，吃1個雞蛋，吃1斤蔬菜。
3、每天至少喝4斤水（包括茶水和咖啡等）。
參考文獻：
[1]2016中國痛風診療指南
[2]高尿酸血癥與痛風患者膳食指導
[3]第八版藥理學
[4]依托考昔與塞來昔布治療急性痛風的療效與安全性
[5]不同劑量秋水仙堿治療急性痛風療效的meta分析
[6]哈里森內科學
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