作者：Gcplive
來源：藥評中心
王大叔，今年51歲，因單純收縮期高血壓口服氫氯噻嗪片（25mg，每日一次）。后因血尿酸偏高、性功能障礙，改服氨氯地平片（5mg，每日一次）。
服用氨氯地平一個月后，王大叔發(fā)現(xiàn)自己雙下肢足踝部水腫，懷疑自己得了腎炎，立即去醫(yī)院腎病科檢查，但檢查結(jié)果未見異常。
醫(yī)生判斷水腫是氨氯地平引起的，隨停用氨氯地平，改服氯沙坦片（50mg，每日一次）。服用氯沙坦一周后，足踝部水腫逐漸消退，血壓控制良好（130/75mmHg）。
1、三種降壓藥替換是否合理？
與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。當(dāng)收縮壓≥150mmHg，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療，但要盡可能使舒張壓≥60mmHg。
對于單純收縮期高血壓患者，國內(nèi)外指南多推薦噻嗪類利尿劑、長效鈣拮抗劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。
如發(fā)生不良反應(yīng)，上述三種藥物可互相替代。
2、選用氫氯噻嗪是否適宜？
臨床研究已經(jīng)證實，噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪、吲達帕胺、氯噻酮）可以降低單純收縮期高血壓患者的致殘率和死亡率，尤其適用于老年人。
雖然，目前噻嗪樣利尿劑仍是治療單純收縮期高血壓的首選藥物，但是，應(yīng)優(yōu)先選用長效的噻嗪樣利尿劑，如吲噠帕胺和氯噻酮。
藥品名稱
達峰時間
半衰期
常用量
氫氯噻嗪
4小時
9~10小時
12.5~25mg，qd
吲達帕胺
1~2小時
14~18小時
1.25~2.5mg，qd
氯噻酮
2小時
35~50小時
25~100mg， qd
噻嗪類利尿藥可引起“三高一低”：高尿酸、高血糖、高血脂、低血鉀。另外，勃起功能障礙是噻嗪類利尿藥最常見的、令人懊惱的不良反應(yīng)。
當(dāng)出現(xiàn)高尿酸血癥或勃起功能障礙時，應(yīng)停用噻嗪類利尿藥。
用藥交待：
口服噻嗪類利尿藥4~6周后才能達到最大降壓效應(yīng)，4~6周內(nèi)不應(yīng)擅自增加劑量。
開始用藥2~4周后檢測血鉀，若無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1~2次即可。
3、氨氯地平引起水腫，應(yīng)該怎么辦？
無論進口和國產(chǎn)，所有的鈣拮抗劑，如氨氯地平、硝苯地平（包括緩釋片和控釋片）、非洛地平、尼群地平等，都可能引起下肢，特別是踝部水腫。
鈣拮抗劑引起的水腫有“早輕，晚重”的特點。氨氯地平引起水腫的發(fā)生率與給藥劑量有關(guān)，且女性發(fā)生率比男性高。
不良事件
常見不良事件發(fā)生率
（摘自說明書）
男性
女性
水腫
5.6%
14.6%
潮紅
1.55
4.5%
心悸
1.4%
3.3%
嗜睡
1.3%
1.6%
引起水腫的機制：①鈣拮抗劑對微循環(huán)中前毛細血管（動脈）的擴張作用強，結(jié)果造成微循環(huán)的血流量增加；②對微循環(huán)中的后毛細血管（靜脈）的擴張作用弱，結(jié)果造成靜水壓增加，致使液體進入組織間隙，引起足踝部水腫。
鈣拮抗劑引起的水腫不是液體潴留造成的，因此口服利尿藥無效。
遇到水腫應(yīng)該這么辦：
第一，停用鈣拮抗劑：如果鈣拮抗劑非強適應(yīng)癥（如高血壓合并變異性心絞痛），可以停用鈣拮抗劑，換用其它降壓藥物（如普利類降壓藥、沙坦類降壓藥）；
第二，加用普利類或沙坦類降壓藥：普利類（ACEI）或沙坦類（ARB）降壓藥，既擴張動脈又擴張靜脈，可以消除鈣拮抗劑（CCB）引起的踝部水腫。
第三，減少給藥劑量或注意生活習(xí)慣：鈣拮抗劑引起的水腫與給藥劑量有關(guān)，減少劑量可以減少甚至消除水腫；避免長期站立，抬高腿部，可以減輕水腫。
用藥交待非常重要，告知患者藥品常見的不良反應(yīng)，至少可減少患者的不必要的恐慌！
