鑒別呼吸困難，尤其是危及生命的呼吸困難，需要把握“快速”，“準(zhǔn)確”。床旁超聲表示：“他可以”！
整理｜蘭蕙
編輯｜小卿
講者｜萬(wàn)智 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科
來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界急診重癥頻道
一
都是呼吸困難，病因能一樣嗎？
感染性休克，抗感染治療 12 小時(shí)后仍血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，伴呼吸困難；肺部腫瘤患者突發(fā)呼吸困難，血壓、氧飽和下降，緊急氣管插管?？紤]一下，這兩例是什么原因?qū)е碌暮粑щy？
感染性休克的患者液體復(fù)蘇未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，床旁心超找出“無(wú)冠竇瘤破入”。
病史：男性，21歲，因“咳嗽胸痛1周，心悸、氣緊3小時(shí)”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，BP88/54mmHg。胸片：肺紋理明顯增多增粗、雙側(cè)胸腔少量積液。診斷“肺部感染、感染性休克”，予液體復(fù)蘇、抗感染治療12小時(shí)無(wú)尿、無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。
查體：HR148bpm，BP92/60mmHg（大劑量多巴胺、去甲腎上腺素），R42bpm，SPO2 88%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，口唇紫紺，四肢花斑。頸靜脈怒張。胸骨左緣3、4肋間聞及舒張期雜音。雙肺滿布干、濕性啰音。
輔查：TB 128mmol/L，ALT 1456IU/L，CREA266umol/L。PT 26s，APTT 70s，F(xiàn)ib 0.82g/L。
抗感染治療12小時(shí)后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，病情危重之際床旁超聲解謎團(tuán)——無(wú)冠竇瘤破入右方。
床旁超聲：無(wú)冠竇瘤破入右房；胸外科會(huì)診：多器官功能衰竭、凝血功能障礙、無(wú)手術(shù)指征
床旁心超診斷急性肺栓塞一例
病史：60歲男性，診斷右肺鱗癌3+月，住院過(guò)程中突發(fā)呼吸困難，氧合下降。緊急氣管插管。
查體：BP 87/48mmHg，心率140bpm，SPO2 77%
輔查：PO2 43mmHg，PCO2 34mmHg，F(xiàn)iO2 100%
（予鎮(zhèn)靜、肌松后氧合改善差）CVP 21mmHg，D-dimer 2107，LAC 4.8mmol/L，ALT 1789IU/L，AST 1899IU/L，CREA 289umol/L。
該患者表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。
心臟超聲：右心增大、三尖瓣反流、下腔靜脈隨呼吸變異度??；提示：右心功能不全
肺超聲：胸膜滑動(dòng)、孤立B線、深靜脈超聲（+）
二
如何處理呼吸困難？
穩(wěn)定生命體征，完善體格檢查、病史采集、輔助檢查；警惕呼吸窘迫征象是關(guān)鍵。請(qǐng)看下圖：
三
床旁超聲鑒別急性呼吸困難的流程
看準(zhǔn)了超聲探頭放置的如下 5 處，可作快速評(píng)估。
eFAST 超聲評(píng)估部位
A. 劍下：心臟
B. 右上腹：肝腎間隙
C. 左上腹：脾腎間隙
D. 盆腔：膀胱直腸陷凹或子宮膀胱陷凹
E. 雙側(cè)胸腔：氣胸和胸腔積液
簡(jiǎn)單明了的操作步驟，請(qǐng)看如下流程圖：
四
呼吸困難危重癥，超聲上如何表現(xiàn)？
1. 急性肺水腫（心源性或單純?nèi)萘控?fù)荷增加）超聲影像：
① 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯下降或不下降
② 左心舒張末面積增加
③ 固定增寬的下腔靜脈，寬度隨呼吸變異度小
④ 雙肺彌漫的B線分布（≥3條/肋間，B3線）
2. 低血容量休克超聲影像：
① 左心舒張末面積明顯減小
② 左心收縮增強(qiáng)
③ 乳頭肌“Kiss征”
④ 下腔靜脈纖細(xì)，寬度隨呼吸變異度大
3. 肺實(shí)變和肺不張超聲影像：
① 組織樣征：類(lèi)似于肝臟組織樣結(jié)構(gòu)的征象
② 碎片征：胸膜下不均勻快狀高回聲征象
③ 支氣管充氣征
4. 氣胸超聲影像：
① 胸膜滑動(dòng)征消失
② B 線消失
③ 出現(xiàn)肺點(diǎn)
（注：以上圖片皆來(lái)源于萬(wàn)智老師課件，未經(jīng)萬(wàn)智老師本人允許，不得隨意使用）
