當(dāng)我們了解矮小癥的病因之后，要怎樣對患兒進(jìn)行病史采集？矮小癥患兒應(yīng)該做哪些檢查？矮小癥患兒是否都能使用生長激素治療？本文為你一一解答。
作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新
來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
在《
梅西：從矮小癥到足球巨星不止一步之遙（上）》我們著重講了矮身材定義、病因、遺傳靶身高預(yù)測以及體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲（即晚長），當(dāng)我們了解了上述的病因之后，我們需要通過問診、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室、放射科等檢查來確定病因。那么，怎樣對矮小癥患兒進(jìn)行病史采集？矮小癥患兒應(yīng)該做哪些檢查？矮小癥患兒是否都能使用生長激素治療？本文為你一一解答。
五、兒童矮身材的病史采集
1.孕期因素
包括病毒感染和營養(yǎng)不良，這些都會(huì)造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，從而影響孩子今后的身高。生產(chǎn)時(shí)孕周：判斷是否小于胎齡兒，過期產(chǎn)者是否患有先天性甲狀腺功能低下。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）是導(dǎo)致兒童矮身材的重要病因，直接影響到患兒出生后的正常生長發(fā)育，在我國的發(fā)病率約為3-10%。IUGR指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)以下或低于平均體重-2SD的新生兒。
2.出生史
矮身材還與異常分娩有關(guān)，比如臀位產(chǎn)、足先露等等，這些異位分娩方式容易導(dǎo)致垂體損傷，使孩子矮小的比例較高。有無難產(chǎn)史，有無窒息搶救史，Apgar評(píng)分（低于7分為青紫窒息，低于4分為蒼白窒息，分?jǐn)?shù)越低，腦缺氧越嚴(yán)重，將來對患兒的腦發(fā)育及體格不良影響也越大）。
3.生長速率
通過觀察和計(jì)算生長速率是早期發(fā)現(xiàn)生長異常最重要的方法。除嬰幼兒期外，一般以6個(gè)月~1年的生長數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)計(jì)算公式：(目前身高- n個(gè)月前身高) ×12/n（最小觀察月數(shù)=3個(gè)月，國外建議6個(gè)月以上）。不同年齡生長速率及異常如下圖：
年齡
生長速率
特點(diǎn)及異常
出生到1歲
長25cm/年，前3個(gè)月與后9個(gè)月各長12.5cm左右
身高增長迅速，出現(xiàn)第一個(gè)生長高峰。
1-2歲
2-3歲
長12.5 cm/年
長8 cm/年
身高增長速度減緩；
3歲-青春期前
5-7 cm/年
身高增長速度穩(wěn)定，直至青春期前；
青春期
可達(dá)15 cm/年；
身高增長迅速，出現(xiàn)第二個(gè)生長高峰；
4.精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況
如果患兒存在明顯的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、畸形和特殊面容，應(yīng)該考慮代謝因素、各種綜合征和染色體或基因異常導(dǎo)致的矮小，如甲低、苯丙酮尿癥、肝糖原累積病、Prader-Willi綜合征、先天性無丙種球蛋白血癥、Russell-Silver綜合征、Noonan綜合征、Turner綜合征、SHOX基因缺陷癥、先天性軟骨發(fā)育不良等等。
5.體格檢查
包括體型特點(diǎn)、身材比例和青春期發(fā)育階段。不僅要關(guān)注患兒身高和體重，評(píng)定矮小的程度和身材比例，包括臂距、BMI、坐高、上下部量比例、頭圍等。注意患兒有無特殊面容或體征，必要的時(shí)候進(jìn)行染色體核型分析或相關(guān)基因檢測。
其中應(yīng)特別注意患兒身材是否勻稱，身材比例異常，主要是從上部量/下部量來判斷，身材不勻稱性矮小如骨骼發(fā)育不良性疾病，如粘多糖病、先天性軟骨發(fā)育不良。上部量代表頭顱和脊柱長度：恥骨聯(lián)合上緣到頭頂高度；下部量代表下肢長度：恥骨聯(lián)合上緣到足底。體格生長的一個(gè)重要規(guī)律是從上到下。頭（腦和顱骨）的發(fā)育最快，而接近達(dá)到成人值的年齡也最早，因此年齡越小，它占身長的比例越大。脊柱在早期的生長快于下肢，下肢在青春期加速生長。因此，年齡越小，上部量的比例越大，至青春期，因下肢加速生長才使上下部量變均衡。出生時(shí)，上部量平均為30厘米，下部量平均為19.5厘米，即上部量長，下部量短，以后下部量增長加快，至12歲左右上部量與下部量大約相等。
身材比例異常疾病診治思路圖如下：
注：本圖來自：沈永年，羅小平主編. 《兒科內(nèi)分泌遺傳代謝性疾病診療手冊》
六、兒童矮身材的實(shí)驗(yàn)室檢查
1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查
進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查主要是為了排除其他系統(tǒng)功能紊亂引起矮小。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括三大常規(guī)、肝腎功能、血?dú)怆娊赓|(zhì)、血氨和甲狀腺功能等。兒童生長發(fā)育受遺傳因素、神經(jīng)調(diào)節(jié)、營養(yǎng)、激素調(diào)節(jié)和環(huán)境等多種因素的影響。如甲功，甲狀腺激素與骨的成熟有密切關(guān)系。兒童時(shí)期甲狀腺能低下時(shí)，軟骨的骨化與牙齒的生長受阻，各長骨骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間顯著推遲，影響骨路的發(fā)育和成熟，從而導(dǎo)致身材矮小。
2.特殊實(shí)驗(yàn)室檢查
如果患兒身高低于正常參考值-2SD，且存在生長速率異?；蚬驱g落后超過2年以上者應(yīng)該考慮進(jìn)行特殊檢查，需要進(jìn)行特殊檢查的其他指征還包括患兒存在畸形綜合征、內(nèi)分泌紊亂和慢性肝腎疾病等。特殊檢查項(xiàng)目主要包括：骨齡測定；GH激發(fā)試驗(yàn)和IGF-1、IGFBP3水平測定；染色體核型分析（特別是女性）；頭顱和垂體MR；其他內(nèi)分泌激素（包括ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL等）。其中GH-IGF-1-IGFBP3軸功能的評(píng)定最為重要。
Spagnoli等提出了生長過程由生長激素（GH）-胰島素樣生長因子1（IGF-1）-胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP）系統(tǒng)共同調(diào)控的學(xué)說。垂體分泌生長激素通過兩方面起作用，一方面直接作用于骨骼促進(jìn)骨骼的生長，另一方面通過IGF-1介導(dǎo)作用于骨骼，促進(jìn)骨骼的線性增長。GH分泌后作用于肝腎（主要是肝臟）產(chǎn)生IGF-1，IGF-1結(jié)合蛋白（IGFBPs）共有6種，IGF-1與其結(jié)合蛋白的合成受GH調(diào)控，正常血清中IGF-1結(jié)合蛋白最主要的是IGFBP-3，與GH的關(guān)系最為密切?？偟膩碚f，矮身材兒童的診斷看按以下流程圖進(jìn)行：
圖片來源：魏虹,梁雁,王慕逖.矮小兒童的生長激素:胰島素樣生長因子軸功能的檢查[J].中華兒科雜志，2005,43（2）：99-103
七、矮身材的治療
矮身材的治療主要取決于引起兒童身材矮小的病因，并采取針對性的治療。隨著基因重組人生長激素臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的大量積累，目前獲準(zhǔn)采用的rhGH治療的病種逐漸增多。必須強(qiáng)調(diào)的是，并非所有矮小患兒都能使用生長激素治療，許多家長甚至醫(yī)生認(rèn)為孩子只要矮小就可以使用生長激素促進(jìn)長高，這種觀點(diǎn)是不正確的。矮小治療最重要的是根據(jù)其原發(fā)病給予針對性治療，生長激素的治療是有一定適應(yīng)癥范圍的。生長激素首先被FDA批準(zhǔn)用于生長激素缺乏癥（GHD），隨后FDA又先后批準(zhǔn)了9項(xiàng)適應(yīng)癥，兒科常見的適應(yīng)癥有GHD、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材等等。目前，國內(nèi)可供選擇的GH有粉劑和水劑兩種，均為短效GH，每晚睡前注射，一周用6天停1天。目前，已有長效GH進(jìn)入臨床4期試驗(yàn)，每周僅需注射1次，可以大大提高患兒的依從性和舒適度，相信很快將在臨床上推廣使用。劑量方面不同疾病、不同個(gè)體可以進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。GHD 常用劑量： 0.23—0.35 mg/(kg .wk)，即0.1—0.15 IU/(kg.d)。而青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為0.35—0.46 mg/(kg .wk) , 即0.15—0.20 IU/(kg.d)。療程視需要而定，通常1—2年以上，亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定。
rhGH適應(yīng)癥
GHD、慢性腎功能衰竭、先天性卵巢發(fā)育不全、Prader-Willi綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材、SHOX基因缺陷、Noonan綜合征；
rhGH劑型
粉劑和水劑；
rhGH用法
短效的每晚睡前注射，一周用6天停1天；長效一周注射1次；
rhGH用量
GHD：0.1~0.15 IU/(kg.d)
青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒：0.15~0.20 IU/(kg.d)。
rhGH療程
通常1~2年以上，亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組. 矮身材兒童診治指南.中華兒科雜志,2008,46(6):428-430.DOI: 10.3321/j.issn:0578-1310.2008.06.007.
The Subspecialty Group of Endocrinologic HaMD, The Society of Pediatrics CMA.Guidelines for diagnosis and treatment of children with short stature.CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS,2008,46(6):428-430.DOI: 10.3321/j.issn:0578-1310.2008.06.007.
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[5]K,Lee,A.Morsi,O,Naga,Pediatric Board Study Guide,Springer 2015
[6]沈永年，羅小平主編. 《兒科內(nèi)分泌遺傳代謝性疾病診療手冊》
[7]魏虹,梁雁,王慕逖.矮小兒童的生長激素:胰島素樣生長因子軸功能的檢查[J].中華兒科雜志，2005,43（2）：99-103
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