來源：
《中華骨與關節(jié)外科雜志》2021年5月第14卷第5期
作者：
北京協(xié)和醫(yī)院骨科 余可誼
摘要
退行性脊柱疾病的微創(chuàng)手術是當前脊柱外科的研究熱點，最引人注目的領域是以側方腰椎融合術為代表的復雜退行性脊柱側凸微創(chuàng)重建手術和以脊柱內鏡為代表的微創(chuàng)精準減壓技術。本文擬從微創(chuàng)脊柱內鏡減壓技術、微創(chuàng)脊柱融合、微創(chuàng)脊柱畸形矯形三個方面對退行性脊柱疾病的微創(chuàng)手術發(fā)展進行概述。
在過去的20多年里，脊柱微創(chuàng)技術在退行性脊柱疾病的治療方面取得了長足的進步，各種技術令人眼花繚亂，其中最引人注目的領域是以側方腰椎融合術為代表的復雜退行性脊柱側凸微創(chuàng)重建手術和以脊柱內鏡為代表的微創(chuàng)精準減壓技術，可以用“一大一小”來概括整個脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展趨勢。
不同國家的學者對微創(chuàng)脊柱外科的熱點關注不同，以中國、德國、韓國為代表的國家更多地聚焦在脊柱內鏡（?。╊I域，而美國為代表的國家更多地聚焦在脊柱畸形微創(chuàng)重建（大）領域。
科技發(fā)展、工具改進帶來的技術進步是推動微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展的最重要因素，但毫無疑問，來自患者需求的推動也起到了很大的作用。Narain等[1]研究發(fā)現(xiàn)，如果需要脊柱手術，80%的患者傾向于選擇微創(chuàng)脊柱手術。患者在選擇開放還是微創(chuàng)脊柱手術時，最為看重的是以下三個方面：長期效果、來自醫(yī)師的推薦以及并發(fā)癥的發(fā)生率。相比于微創(chuàng)手術，多數(shù)患者認為開放手術可能更加疼痛、手術并發(fā)癥發(fā)生率更高、術后恢復時間延長、費用增加、需要更多的鎮(zhèn)靜藥物。Telfeian的研究[2]則表明，患者愿意跑更遠距離，甚至跨越國境來尋求創(chuàng)新性的脊柱微創(chuàng)技術進行治療。
到底哪一些微創(chuàng)脊柱外科新技術可以成為未來真正的金標準技術，仍然需要更多時間的檢驗才能明確。但毫無疑問，在青年脊柱外科醫(yī)師的培養(yǎng)體系中，微創(chuàng)脊柱外科技術已經(jīng)成為必不可少的一部分了。
本文擬從微創(chuàng)脊柱內鏡減壓技術、微創(chuàng)脊柱融合、微創(chuàng)脊柱畸形矯形三個方面對退行性脊柱疾病的微創(chuàng)手術發(fā)展做一個概述。
01
脊柱內鏡減壓技術的進展
1.1 腰椎內鏡減壓
1.1.1 椎間孔入路
經(jīng)椎間孔入路是我們的前輩開展經(jīng)皮脊柱內鏡時最先探索的一種手術入路，在此基礎上演化出現(xiàn)代的各種不同手術入路。1964年Smith報道嘗試經(jīng)椎間孔入路穿刺注射木瓜蛋白酶治療腰椎間盤突出癥，此后Hijikata報道了經(jīng)皮髓核摘除術，Kambin報道了在經(jīng)椎間孔入路中放置通道和進行操作的安全三角區(qū)，即后來被廣泛使用的Kambin安全三角的解剖理念。此后Kambin又將關節(jié)鏡技術引入脊柱疾病的治療中。
隨著技術的進步和工具的改進，經(jīng)椎間孔入路主要可以分為兩大類技術：Yeung提出的自內向外（inside-outside）技術[3]、Hoogland提出的自外向內（outside-inside）技術[4,5]。
椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內鏡手術中最關鍵的是椎間孔成形技術，隨著對局部解剖理解的加深、工具的進步（包括鏡下高速磨鉆、鏡外環(huán)鋸等），目前經(jīng)椎間孔入路椎間孔成形的能力越來越強，很多醫(yī)師已經(jīng)可以做到高效的按需成形，能處理各種類型的椎間盤突出，包括中央型突出、游離型突出、椎間盤鈣化等相對復雜的情況。經(jīng)椎間孔入路椎間孔減壓[6]、側隱窩減壓[7,8]也獲得了良好的效果。另外，隨著鏡下椎間孔成形能力的提升，對于穿刺的精確度要求相對降低，也降低了學習曲線。但另一方面，也要注意微創(chuàng)手術的前提仍然是精準，精準的穿刺、良好的工作通道的位置是精準減壓的前提，否則有可能增加神經(jīng)損傷的風險、延長手術時間、造成對正常結構的過多破壞，違背微創(chuàng)的宗旨。
另外，經(jīng)椎間孔入路可以很好地完成脊髓腹側的減壓，不需要明顯牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，在良好的椎間孔成形的基礎上，可以到達椎體的中線甚至對側。對于中央型巨大突出椎間盤、靠近中線部位的鈣化椎間盤以及椎體后緣離斷癥的處理，相比較椎板間入路有一定的優(yōu)勢。
1.1.2 椎板間入路
對于一些高髂嵴的L5-S1節(jié)段病變、中央椎管狹窄明顯、高度移位的椎間盤脫出（尤其是向頭側高度移位），椎間孔入路仍存在一定的技術困難，因此很多醫(yī)師開始探索椎板間入路經(jīng)皮脊柱內鏡手術，早期的技術包括Choi報道的局麻下直接置管技術[9]和Rutten的全身麻醉下逐層顯露技術[10]。隨著技術的發(fā)展，根據(jù)治療疾病的不同，椎板間入路經(jīng)皮脊柱內鏡手術又分為椎板間入路的椎間盤切除術、椎板間入路的側隱窩減壓術、椎板間入路的單側入路雙側椎管減壓手術（unilateral laminectomy for bilateral de?compression, ULBD）；對于黃韌帶的處理，又可以分為黃韌帶完全切除、黃韌帶部分切開以及黃韌帶劈開[11]。目前，對于腰椎間盤突出癥的椎板間入路經(jīng)皮內鏡手術，更多醫(yī)師采取逐層顯露的技術，劈開黃韌帶或者部分切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根外緣，再通過旋轉工作套管的方式將神經(jīng)根擋向內側，顯露突出椎間盤，再進行椎間盤切除；部分L5-S1椎間盤突出的患者，S1神經(jīng)根發(fā)出位置較高，并且以腋下突出為主，也可以先處理神經(jīng)根腋下病變，以減輕神經(jīng)根張力，再處理神經(jīng)根肩上和根前的病變。
Ruetten等[12]隨機對照研究顯示內鏡組和顯微鏡手術組治療腰椎間盤突出癥的臨床療效相似，但內鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，再手術率更低。經(jīng)皮脊柱內鏡下單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥可以獲得與顯微鏡下ULBD手術相類似的效果[13]。上述隨機對照研究為椎板間入路經(jīng)皮脊柱內鏡手術的優(yōu)勢提供了較高級別的循證醫(yī)學依據(jù)。
L5-S1節(jié)段的椎板間隙較寬大，比較適合經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術，多數(shù)不需要切除骨質即可完成手術。另外，S1神經(jīng)根發(fā)出位置相對偏高，在內鏡下可以利用神經(jīng)根腋部的空間進行操作，但需要警惕神經(jīng)根變異，如高位發(fā)出的S2神經(jīng)根，要充分顯露至S1上關節(jié)突內側緣、S1神經(jīng)根外緣，明確解剖關系后再進行操作，以免將S1、S2神經(jīng)根間隙誤以為S1神經(jīng)根與硬膜囊形成的腋部，從而造成神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷。L4-L5及以上節(jié)段椎板間隙相對較窄，經(jīng)椎板間入路難度相對增加，要注意評估椎板間隙的形態(tài)與寬度，多需要通過鏡下動力系統(tǒng)（高速磨鉆、超聲骨刀）或者鏡外環(huán)鋸進行椎板開窗、關節(jié)突部分切除，以獲得走行神經(jīng)根外緣的充分顯露，以避免對神經(jīng)根的過度擠壓。
1.2 胸椎內鏡減壓
胸椎經(jīng)皮脊柱內鏡技術具有很大的挑戰(zhàn)性，經(jīng)椎間孔入路有肋骨頭和橫突的遮擋，手術入路有可能損傷胸膜、肺和大血管，胸段脊髓也非常脆弱，而且胸椎疾病的發(fā)病率相對于腰椎、頸椎更低，因此開展和掌握胸椎內鏡技術的醫(yī)師相對較少[14]。胸椎內鏡手術入路包括常用的經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路，以及相對較少的椎間孔外入路和經(jīng)胸膜后入路。
目前，對于腹側脊髓受壓為主，如軟性胸椎間盤突出、胸椎間盤突出伴鈣化（偏一側）多采用經(jīng)椎間孔入路；而以背側脊髓受壓為主，如黃韌帶骨化、關節(jié)突囊腫，則多采用經(jīng)椎板間入路，并可以完成單側入路雙側減壓。
胸椎內鏡下減壓時，一般需要對硬膜囊或神經(jīng)根的背側先進行減壓，在頭尾端的減壓時預留出足夠的空間，一般要達到鏡下椎弓根上下切跡，這樣在腹側進行減壓過程中，神經(jīng)根和硬膜囊有避讓的空間，以保證腹側減壓的順利進行。另外，胸椎椎間盤突出常伴有鈣化或者后縱韌帶骨化，在腹側減壓的時候，頭尾側減壓的范圍都需要超過鈣化基底部，即Ruetten等提出“盒式”骨切除技術[15]，這樣才能保證手術的安全以及讓脊髓得到充分的減壓。
胸椎內鏡由于學習曲線陡峭，需要大量內鏡手術的經(jīng)驗支撐，臨床需要謹慎開展。
1.3 頸椎內鏡減壓
隨著人口老齡化，手機、電腦廣泛應用后長時間低頭的人越來越多，頸椎間盤突出癥、頸椎病的發(fā)病率越來越高，頸椎微創(chuàng)內鏡手術的需求越來越大，但由于頸椎周圍毗鄰重要結構較多，神經(jīng)組織與骨結構之間的空間較小，脊髓可以牽拉、移動的空間非常有限，頸椎內鏡手術具有一定的難度，應該在熟練開展腰椎內鏡的基礎上再開展這方面的工作以保障手術安全。另外一方面，目前頸椎內鏡手術的適應證仍然非常狹窄，需要嚴格地挑選合適的病例。
目前后路頸椎內鏡主要適用于軟性頸椎間盤突出伴有椎間孔狹窄，而前路頸椎內鏡主要治療軟性中央型頸椎間盤突出。
頸椎后路內鏡包括三種減壓手術：后方椎間孔切開減壓術（Key-hole手術）、后方椎間孔切開減壓+椎間盤切除術、頸椎內鏡下經(jīng)椎板間單側入路雙側減壓。Ruetten等[16]的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路內鏡下Key-hole椎間盤切除術與頸椎前路減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）的療效相當。對于一些短節(jié)段的頸椎管狹窄或者頸椎前路術后減壓不夠充分需要再次后路減壓的病例，頸椎后路經(jīng)椎板間單側入路雙側椎管減壓是一種可選的方案。
頸椎前路內鏡主要治療中央型椎間盤突出，但經(jīng)椎間隙入路有可能導致術后椎間盤塌陷，影響手術遠期療效；有一些學者嘗試前路經(jīng)椎體入路頸椎內鏡手術[17]，但該手術難度較大，有發(fā)生椎體骨折的風險，目前并沒有很好地普及。因此，目前更多的醫(yī)師開展頸椎后路內鏡手術，只有少數(shù)醫(yī)師仍在探索頸椎前路經(jīng)皮脊柱內鏡。
1.4 雙通道內鏡
與其他學科的內鏡手術發(fā)展不同，如腹部外科、婦產(chǎn)科的腹腔鏡，胸外科的胸腔鏡技術都是從三孔、雙孔逐漸發(fā)展到單孔技術，而脊柱內鏡技術似乎特別“早熟”，很多醫(yī)師一接觸到脊柱內鏡，學習的就是單孔技術。然而我們回顧一下脊柱內鏡的發(fā)展歷史，會發(fā)現(xiàn)Kambin、Schreiber等先驅早期就嘗試過雙通道的技術，不過當時采用的是雙側入路。后來，DeAntoni[18]在1996年發(fā)表了單側入路雙通道脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥，但隨著楊氏技術、Hoogland的TESSYS技術的發(fā)展和成功，雙通道技術被逐漸“遺忘”。
近年來，雙通道脊柱內鏡手術（biportal endoscop?ic spinal surgery, BESS）又有逐漸復興的態(tài)勢，尤其是韓國學者在該領域做出了巨大的貢獻，將單側雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopic spine sur?gery, UBE）發(fā)展到既可以做椎板間入路，也可以做椎間孔入路，涵蓋了腰椎、頸椎、胸椎疾病，并創(chuàng)立了專門的UBE學會，推動了該技術在世界范圍內的發(fā)展。雙通道內鏡需要在脊柱上人為制造出工作腔隙，在腰椎上，一般多利用手術節(jié)段上位椎體棘突與椎板交界處作為內鏡手術的起始部位，此處棘突與多裂肌的內側附著點存在潛在間隙，內鏡下用等離子刀頭適當擴大該間隙后，與椎板間隙以及減壓后的椎管形成工作腔隙。
相對于單通道內鏡治療腰椎間盤突出癥，雙通道內鏡手術的創(chuàng)傷相對更大，對于向頭側高度移位的脫出椎間盤或者伴有明顯側隱窩狹窄的椎間盤突出可能有一定的優(yōu)勢。對于相對嚴重的腰椎管狹窄癥，雙通道下的ULBD可能在減壓效率上具有一定的優(yōu)勢，但是目前還缺乏與大直徑單通道內鏡下ULBD的比較研究。既往的研究顯示，雙通道下的ULBD相比較顯微鏡下ULBD具有更小創(chuàng)傷、更快康復的優(yōu)勢，臨床療效相當[19,20]。
02
微創(chuàng)脊柱融合的進展
2.1 側方腰椎椎間融合術
斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar inter?body fusion, OLIF）最早的手術方法是1997年由May?er[21]在Spine雜志上報道的，但在當時并沒有得到普及。2006年，Ozgur和Pimenta[22]報道了極外側腰椎椎間融合術（extreme lateral interbody fusion, XLIF），該技術主要的優(yōu)點是經(jīng)腰大肌入路，不需要血管外科醫(yī)師進行顯露，以減少腰椎前路椎間融合術（anteriorlumbar interbody fusion, ALIF）的血管并發(fā)癥，但需要專門的神經(jīng)電生理監(jiān)測裝置，以減少腰叢神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。盡管有神經(jīng)電生理監(jiān)測，但XLIF這種經(jīng)腰大肌入路術后仍有較高的下肢無力、麻木、疼痛等并發(fā)癥。2012年，為了與其他微創(chuàng)前方腰椎融合術區(qū)別，Silvestre等[23]將Mayer的手術方式正式命名為OLIF術式并報告了臨床結果。OLIF是利用腹膜后間隙的腰大肌前緣和腹部大血管（多數(shù)是左側入路、腹主動脈外緣）的天然間隙進入椎間隙，而不是像XLIF那樣，需經(jīng)腰大肌進入椎間隙，以減少腰叢神經(jīng)損傷的風險。OLIF早期的操作指南是通過手指的觸診結合透視放置定位針，然后再置入工作通道，上述步驟是非完全直視的操作，術者需要承受較多的放射線暴露，并且在此過程中有血管、交感神經(jīng)腹膜和輸尿管損傷等風險。
范順武等[24]對“OLIF顯露技術”進行改良，簡化手術操作，通過特殊設計的長的直角拉鉤來顯露目標椎間隙，緊貼椎間盤適當剝離交感干和腰大肌前緣，并將其向后牽開，再置入定位針并通過透視確認，降低了手術風險，減少了放射線暴露，關鍵在于將非完全直視的操作改為完全直視操作，更加安全，學習曲線更平緩，相對容易掌握。
微創(chuàng)側方腰椎椎間融合術由于采用的是間接減壓的技術，需要嚴格掌握手術適應證，早期開展OLIF時需要注意血管損傷的問題，術前需要仔細評估腰大肌和主動脈之間的間隙，注意有無血管的變異，開展經(jīng)腰大肌入路的XLIF時，要避免腰叢的損傷，需要有神經(jīng)電生理的監(jiān)測。另外，要注意椎間隙的處理，避免終板的損傷，以防止椎間融合器（Cage）的移位以及下沉。
2.2 內鏡輔助下腰椎椎間融合術（單通道和雙通道內鏡）
從目前的文獻來看，內鏡輔助下腰椎椎間融合手術可以分為在上關節(jié)突腹側經(jīng)Kambin三角的椎間孔入路（伴或不伴有椎間孔成形）和切除上關節(jié)突后內鏡輔助下的經(jīng)椎間孔入路（單通道或者雙通道）。
Harms最早將Kambin三角的解剖理念用于腰椎融合，Wang等[25]在2019年提出了Kambin三角的立體解剖概念以適應內鏡下的手術需求。經(jīng)Kambin三角入路一般需要使用可撐開的Cage，優(yōu)勢是可以保留關節(jié)突關節(jié)，甚至可以在局麻下實施手術，可應用于椎間隙塌陷比較明顯的病例，但該入路的早期臨床報道顯示有較高的神經(jīng)損傷的風險和椎間融合器下沉的風險（20%~30%）[26]。
之后出現(xiàn)了切除上關節(jié)突后內鏡輔助下的經(jīng)椎間孔入路（單通道或者雙通道），可以采用普通的Cage，手術方式類似于通道輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術（minimally invasive transforaminal lumbarinterbody fusion, MIS-TLIF），需要在全身麻醉下手術，一般需要完全切除一側的關節(jié)突關節(jié)[27]。雙通道內鏡下的腰椎椎間融合術可以實現(xiàn)實時監(jiān)控椎間隙的準備、Cage的植入等全過程，相對學習曲線更加平緩[28,29]。
目前，單通道或者雙通道內鏡輔助下腰椎椎間融合術都可以實現(xiàn)直視下處理軟骨終板，顯露骨性終板，達到滿意的椎間隙處理，但遠期的融合率仍然是被關注的焦點。內鏡輔助下腰椎椎間融合術是否具有良好的應用前景，還需要在手術安全性、手術效率以及遠期融合率等方面與傳統(tǒng)的開放腰椎椎間融合術或者MIS-TLIF相比較，這些都需要大宗病例的隨訪以及隨機對照臨床研究來證實。
03
脊柱畸形微創(chuàng)治療的進展
成人脊柱側凸的治療是一個巨大的挑戰(zhàn)，尤其是隨著老齡化社會的到來，退行性脊柱側凸的發(fā)病率逐漸增加。傳統(tǒng)的開放手術可以取得良好效果，但并發(fā)癥發(fā)生率非常高，微創(chuàng)技術有助于減少軟組織損傷、出血、術后感染，尤其在一些高齡患者和合并癥較多的病例具有明顯優(yōu)勢。
退行性脊柱側凸的微創(chuàng)手術治療進展包括XLIF/OLIF 在內的微創(chuàng)側方腰椎椎間融合術（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）的應用、經(jīng)皮椎弓根螺釘、導航技術與機器人手術。但微創(chuàng)技術對于僵硬、嚴重的脊柱畸形，Mumanneni等[30]根據(jù)側彎Cobb角、矢狀面平衡（sagittal vertical axis, SVA）、骨盆傾斜角（pelvic tilt, PT）、骨盆入射角與腰椎前凸角的差值（pelvic incidence-lumbar lordosis, PI-LL）、有無側方滑移等發(fā)展出了MISDEF分型，用于指導采用微創(chuàng)技術進行退行性脊柱側凸的矯形或者開放手術。隨著微創(chuàng)技術在退行性脊柱側凸的應用，逐漸發(fā)現(xiàn)LLIF+經(jīng)皮椎弓根螺釘技術在矯正脊柱畸形方面存在一些天花板效應。為了提高微創(chuàng)技術矯正矢狀面畸形的能力，近年來美國的學者逐漸開發(fā)出ACR（anteriorcolumn realignment）技術、大前凸角的Cage以及小切口的PSO（pedicle subtraction osteotomy）截骨技術。為了更好地選擇合適的病例，Mumanneni等改進了MISDEF分型，將其拓展為4型。MISDEF分型主要是基于影像學結果分析，但在臨床應用中還要注意結合患者的臨床癥狀特點、合并癥情況來綜合考慮，以選擇合適的退行性脊柱側凸病例進行微創(chuàng)手術。
目前，從文獻來看，單節(jié)段的LLIF+ACR可獲得10°~15°的前凸，單純的LLIF可獲得5°~10°的前凸，而TLIF僅能獲得0~1°的前凸，可以看到LLIF技術的應用可以更好地重建腰椎前凸，改善矢狀面平衡[31]，以減少截骨手術的應用，從而減小手術創(chuàng)傷，減少出血，達到微創(chuàng)和快速康復的目的。
04
小結
脊柱微創(chuàng)技術是未來的發(fā)展方向，正在經(jīng)歷一個從治療簡單疾病到復雜疾病的發(fā)展過程，目前仍然處于一個變革的早期。未來結合數(shù)字化、智能化的趨勢，脊柱微創(chuàng)技術可以延伸到更加復雜的脊柱疾病的診治。脊柱微創(chuàng)技術需要更好地普及，要推動技術的規(guī)范化，更要嚴格掌握手術適應證。
在與患者共同決策制定手術方案的時候，我們要遵循安全、有效、微創(chuàng)的順序來考慮是否選擇脊柱微創(chuàng)技術。首先要保證醫(yī)療安全和手術的效果，在此基礎上根據(jù)自身對技術的掌握情況選擇合適的脊柱微創(chuàng)技術，切不可因為患者的單方面需求或者為了追求新技術的開展，而沒有很好地掌握手術適應證。另一方面，我們也要辨證地看待脊柱微創(chuàng)技術的手術適應證。隨著技術的進步，醫(yī)師跨越學習曲線提升個人能力后，手術適應證會逐漸拓寬，但手術的安全性和有效性始終應該是界限。
參考文獻
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作者簡介
余可誼，北京協(xié)和醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師，曾擔任北京協(xié)和醫(yī)院青年工作部部長，2016年獲北京協(xié)和醫(yī)院第二屆“杰出青年獎”。
現(xiàn)為中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱內鏡專家委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會內鏡分會脊柱內鏡學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師協(xié)會脊柱疼痛微創(chuàng)工作組委員、國際矯形與創(chuàng)傷外科學會（SICOT）中國部微創(chuàng)脊柱外科分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會顯微脊柱外科學組委員、中國研究型醫(yī)院學會骨科創(chuàng)新與轉化專業(yè)委員會數(shù)字微創(chuàng)脊柱外科學組委員、北京醫(yī)學會骨科學分會微創(chuàng)學組委員兼學組秘書；中國老年保健協(xié)會老年照護評估與管理專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學人文委員會青年委員會副主任委員。
擔任骨科在線編委員會脊柱專業(yè)副主編、《協(xié)和醫(yī)學雜志》編委、《脊柱外科》通訊編委、《中華骨科雜志》、《中華骨與關節(jié)外科雜志》特約審稿人。
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