第四章 職業(yè)病和職業(yè)性危害因素
隨著科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，人們對健康的認識也不斷更新，國際上"勞動衛(wèi)生"、"工業(yè)衛(wèi)生"的概念逐漸被"職業(yè)衛(wèi)生"和"職業(yè)健康"、"職業(yè)安全"觀念所替代。在這里，"職業(yè)"一詞涵蓋了幾乎人類所有從事的職業(yè)，無論是工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、服務(wù)行業(yè)，還是科技及辦公室文秘工作；人們所關(guān)心的不僅是在生產(chǎn)勞動中由于接觸有害性因素而導(dǎo)致的有明顯臨床表現(xiàn)的職業(yè)病，而且包括職業(yè)因素的不利作用(adverse effect)所導(dǎo)致的所有心理、生理和病理改變，無論其是否有明顯臨床表現(xiàn)。
第一節(jié) 職業(yè)病
健康人體對職業(yè)性有害因素的作用有一定抵抗和代償能力，職業(yè)性有害因素作用于人體的強度和時問未超出人體的代償能力時，僅表現(xiàn)為亞臨床的有害作用(adverse effect)。當人體不能代償時，導(dǎo)致功能性或器質(zhì)性病理改變，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，影響勞動能力，該類疾病統(tǒng)稱職業(yè)病(Occupational diseases)。《中華人民共和國職業(yè)病防治法》將職業(yè)病定義為："企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒有害物質(zhì)等因素而引起的疾病"。
從廣義上講，職業(yè)病是指作業(yè)者在從事職業(yè)活動中，因接觸職業(yè)性有害因素而引起的所有疾病，但從法律角度出發(fā)，職業(yè)病有其特定的范圍，僅指政府部門或立法機構(gòu)根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療水平等綜合因素所規(guī)定的法定職業(yè)病。我國從1957年首次公布了14種國家法定職業(yè)病后，歷經(jīng)擴充和修改，2002年衛(wèi)生部和勞動保障部頒布了職業(yè)病目錄，共有10類115種，并公布了相應(yīng)的診斷和管理辦法；辦法規(guī)定，經(jīng)確診為法定職業(yè)病的，患者在治療和休息期問及在確定為傷殘或治療無效而死亡時，均應(yīng)按勞動保險條例給予勞保待遇。大部分發(fā)達國家立法規(guī)定，雇主或國家應(yīng)給予患職業(yè)病的工人經(jīng)濟上的補償，故也稱為需賠償?shù)募膊?compassable diseases)"。
職業(yè)安全與衛(wèi)生將關(guān)注和研究的重心從丁業(yè)生產(chǎn)中的有害因素、工人及這些有害因素導(dǎo)致的工人的職業(yè)病擴展為所有工作和職業(yè)、所有職業(yè)人群，職業(yè)因素的有害作用(ad-verse effect)所導(dǎo)致的所有心理、生理和病理改變及其機制，無論是無癥狀的亞臨床改變或出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)。因此，廣義的職業(yè)安全衛(wèi)生要考慮職業(yè)性因素和非職業(yè)性因素的聯(lián)合作用，采取綜合干預(yù)措施，保護和促進職業(yè)人群的健康。
工作是人類生存和發(fā)展的必需，適宜的、愉快的工作與健康是相輔相成、相互促進的。然而，不良的工作條件，會影響勞動者的生活質(zhì)量，進而危及健康、導(dǎo)致職業(yè)性病損和工傷，嚴重者甚至可危及生命。工作條件由三方面組成，即：①工作過程，是工作的最基本程序，隨生產(chǎn)或工作技術(shù)、機器設(shè)備、使用材料、工具或器具、工藝流程或工作程序變化而改變；②工作組織，它涉及針對工作流程的工作組織、器具和設(shè)備布局、作業(yè)者操作體位、行為和工作方式、勞動強度、智力和體力勞動比例、作業(yè)者的心理狀況等；③工作環(huán)境，原先指作業(yè)場所環(huán)境，包括按工藝過程建立的室內(nèi)作業(yè)環(huán)境和周圍大氣環(huán)境，以及戶外作業(yè)的大自然環(huán)境，現(xiàn)在也包括可影響作業(yè)者心理狀態(tài)、導(dǎo)致職業(yè)性緊張的"人際環(huán)境"。總之，工作條件指的是一個涉及"工藝"、"工作"和"環(huán)境"的復(fù)合體系。職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的任務(wù)應(yīng)從該復(fù)合體系的三方面同時入手，評價工作條件優(yōu)劣，探究癥結(jié)所在，研究干預(yù)對策，從而為創(chuàng)造健康和諧統(tǒng)一的工作條件提供理論依據(jù)和具體技術(shù)措施。
第二節(jié) 職業(yè)性有害因素致病(傷)模式與特點
一、職業(yè)性病損致病模式
職業(yè)性有害因素是引發(fā)職業(yè)性病損的原因，但這些有害因素使接觸者產(chǎn)生職業(yè)病病損，還需一定的作用條件和接觸者的特殊個體特征。只有當有害因素、作用條件和接觸者個體特征三者共同存在，并相互作用，符合一般疾病的致病模式時，才能造成職業(yè)性病損(圖4-1)。
作用條件包括：①接觸機會或頻率，即在勞動過程中經(jīng)常接觸某些職業(yè)性有害因素；②接觸方式，即職業(yè)有害因素經(jīng)呼吸道、皮膚或其他途徑進入人體；③接觸時問，即每天或一生中累計接觸的總時間；④接觸強度，即指接觸濃度或水平；⑤管理和防護水平，即有嚴格的管理制度和防護措施，可有效降低職業(yè)性有害因素的接觸和危害，尤其可明顯減少急性中毒事故和工傷事故的發(fā)生。③④條件是決定機體接受危害劑量的主要因素，常用接觸水平(exposure level)表示，與實際接受量有所區(qū)別；實際接受量是指進入機體的量，與接觸水平呈正比。據(jù)此，改善作業(yè)條件，控制接觸水平，降低進入機體的實際接受量，是預(yù)防職業(yè)性病損的根本措施。
在同一作用條件下，不同個體發(fā)生職業(yè)性病損的機會和程度不同，這與以下因素有關(guān)：①遺傳因素(遺傳易感性)，如患有某些遺傳性疾病或存在遺傳缺陷(變異)的人，容易受某些有害因素的作用；②年齡和性別差異，不同性別對某些職業(yè)性有害因素敏感性不同，通常女性對某些職業(yè)性有害因素更為敏感，尤其是在經(jīng)期、孕期和哺乳期，孕期和哺乳期還涉及到對胎兒和的影響，未成年人和老年人也更易受到職業(yè)性有害因素的損害作用；③其他疾病，如肝病影響對毒物的解毒能力，皮膚病降低皮膚防護能力；⑧文化水平，文化水平低者一般缺乏對職業(yè)性有害因素的認識，自我防護和保健意識差；⑤營養(yǎng)不良，缺乏體育鍛煉使機體抵抗力降低；⑥心理和行為因素，存在心理問題者，在長期緊張的職業(yè)生活中更易患某些疾病，或更易發(fā)生工傷事故；不良的行為習(xí)慣，如吸煙、酗酒、不遵守勞動紀律和操作規(guī)程等，均能增加職業(yè)性有害因素的損害機會和程度，甚至釀成重大傷亡事故。這些因素統(tǒng)稱個體危險因素(host risk factors)，存在這些因素者對職業(yè)性有害因素較易感，或較易發(fā)生職業(yè)傷害，故稱易感者(vulnerable group)，或高危人群(high risk group)。
充分認識和評價各種職業(yè)性有害因素及其作用條件，以及個體特征，并針對三者之間的內(nèi)在聯(lián)系，采取措施，阻斷其因果鏈，才能預(yù)防職業(yè)性病損的發(fā)生。
二、職業(yè)病的特點
職業(yè)病具有下列五個特點：①病因明確，病因即職業(yè)性有害因素，發(fā)病需一定作用條件，在消除病因或阻斷作用條件后，可消除發(fā)?。虎谒佑|的病因大多數(shù)是可檢測的，需達到一定的強度(濃度或劑量)才能致病，一般存在接觸水平(劑量)一效應(yīng)(反應(yīng))關(guān)系，降低和控制接觸強度，可減少發(fā)病，但在某些職業(yè)性腫瘤(如接觸石棉引起的胸膜問皮瘤)則不存在接觸水平(劑量)一效應(yīng)(反應(yīng))關(guān)系；③在接觸同一因素的人群中常有一定的發(fā)病率，很少只出現(xiàn)個別病例；④如能得到早期診斷、處理，大多數(shù)職業(yè)病預(yù)后較好；但有些職業(yè)病如硅沉著病(原稱矽肺)，迄今為止所有治療方法均無明顯效果，只能對癥綜合處理，減緩進程，故發(fā)現(xiàn)越晚，療效越差；⑤除職業(yè)性傳染病外，治療個體無助于控制人群發(fā)病，必須有效"治療"有害的工作環(huán)境。從病因?qū)W上來說，職業(yè)病是完全可以預(yù)防的，故必須強調(diào)"預(yù)防為主"。
職業(yè)性疾病可累及各器官、系統(tǒng)，涉及臨床醫(yī)學(xué)的各個?？疲▋?nèi)科、外科、神經(jīng)科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等。所以，需要牢固掌握和充分運用臨床多學(xué)科的綜合知識和技能，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷，有效治療，積極康復(fù)，還需要掌握就業(yè)禁忌證、勞動能力鑒定等問題。
工傷的發(fā)生特點是，雖然隨著接觸機會的增多，發(fā)生工傷的幾率增加，但并不是成比例的，也不存在"接觸水平"問題，一般是個別發(fā)生的，與惡劣的工作條件、缺乏嚴格管理、心理和行為因素關(guān)系密切，通過改善工作環(huán)境，嚴格規(guī)范管理、操作和行為，心理輔導(dǎo)與治療，加強防護措施，一般可以有效控制工傷的發(fā)生。
第三節(jié) 21世紀職業(yè)安全衛(wèi)生所面
一、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、就業(yè)狀態(tài)變化對勞動者健康的影響
隨著計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)為市場經(jīng)濟，我國的用工制度也由終身制變?yōu)楹贤疲R時工、合同工大量出現(xiàn)，導(dǎo)致工作時間不定和工種、工作單位頻繁變動，其所接觸的職業(yè)有害因素也隨之頻繁變動，職業(yè)衛(wèi)生的應(yīng)有保障難以落實。
有些雇主過分追求利潤，違反國家法令和雇員意愿，不重視職業(yè)安全衛(wèi)生。從業(yè)者往往缺乏正規(guī)培訓(xùn)，工業(yè)生產(chǎn)知識貧乏，尤其缺乏職業(yè)衛(wèi)生和安全知識，自我防護能力差，因此將會出現(xiàn)許多職業(yè)衛(wèi)生問題。
很多勞動密集型個體和"三資"企業(yè)雇傭了許多女性職工。女性的生理特點，使其易受職業(yè)性有害因素的危害，如不能對這些人群加以有效的保護，將會帶來嚴重的職業(yè)衛(wèi)生問題，甚至影響后代健康和人口素質(zhì)。
二、職業(yè)有害因素范圍的擴展和所致病損類型的改變
改革開放以來，我國的工業(yè)發(fā)展速度很快，出現(xiàn)了一大批科技含量和生產(chǎn)水平都很先進，甚至在某些方面居國際領(lǐng)先水平的企業(yè)、生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品；同時，由于我國是最大的發(fā)展中國家，家底薄，發(fā)展很不平衡，許多落后甚至非常落后的企業(yè)、生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品還大量存在。所以，當前我國職業(yè)有害因素的特點是，種類多，存在范圍廣，不僅有發(fā)展中國家落后生產(chǎn)方式普遍存在的職業(yè)有害因素，還有發(fā)達國家存在的高科技、高技術(shù)生產(chǎn)帶來的新的職業(yè)有害因素。當前，威脅我國職業(yè)人群的主要有害因素仍以粉塵、化學(xué)毒物和某些物理因素(如噪聲)為主，居前數(shù)位的職業(yè)病為塵肺病、化學(xué)中毒、職業(yè)性皮膚病和噪聲性聽力損傷；其次為不良體位、局部緊張和勞動組織不合理造成的肌肉骨骼損傷(如腰背痛)的工效學(xué)問題；以及不遵守操作規(guī)程、疏于安全防范所致工傷(亡)事故，尤其應(yīng)該注意的是，近年來，礦山重大惡性事故頻頻發(fā)生，造成慘重人員傷亡和財產(chǎn)損失。
隨著信息技術(shù)的高度發(fā)展，智力密集的"辦公室"型腦力勞動將取代傳統(tǒng)的體力密集型勞動。充分運用信息技術(shù)來組織和操縱生產(chǎn)過程，對危險作業(yè)甚至可以采用遙控進行生產(chǎn)，為職業(yè)衛(wèi)生與安全創(chuàng)造了許多有利條件，但高度機械化生產(chǎn)和先進的流水作業(yè)帶來的快節(jié)奏和工作單調(diào)、對作業(yè)者技術(shù)素質(zhì)的高要求，導(dǎo)致精神高度緊張、職業(yè)心理負荷(psycho10gical work10ad)、腦力疲勞和功效學(xué)問題；由于辦公室密閉，加上大量電子辦公設(shè)備及裝修材料產(chǎn)生的污染物，使室內(nèi)空氣質(zhì)量(indoor air quality)惡劣，引起"不良大樓綜合癥"(sick building)"等。本世紀以微電子工業(yè)和生物基因工程技術(shù)的發(fā)展在高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)中占據(jù)顯著地位，它們對職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)提出的挑戰(zhàn)將是新材料、新工藝、輻射和潛在的生物致病原。例如，微電子工業(yè)曾被認為是第一個"清潔生產(chǎn)"(cleaner production)的產(chǎn)業(yè)，而實際上是接觸化學(xué)品最多的工業(yè)，包括醚、醇、酯、酮及苯系有機溶劑，金屬化合物(如銻、鍺、砷、硼、磷)，以及氟化物(氟化氫)、硅化物(如三氯氫硅)等。此外，極低頻磁場(extremely 10w frequency magnetic fields)和射頻輻射(radio frequency radiation)也是不容忽視的問題。迄今雖尚未見到由于生物基因工程的應(yīng)用導(dǎo)致重大職業(yè)危害事例的報道，但鑒于基因重組或突變而產(chǎn)生新的生物致病原的潛在危害，西方發(fā)達國家已制訂出比控制放射性核素污染更為嚴格的生物基因工程實驗室安全衛(wèi)生管理條例；基因工程產(chǎn)品對人類的安全性問題，亦將是毒理學(xué)評價的一個新課題。2003年的SARS災(zāi)害在神州大地肆虐的情形，至今令人們記憶猶新。
在一些傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，如采煤業(yè)，由于綜合機械化采煤工藝的廣泛應(yīng)用，工人的勞動強度大大降低，由勞動強度過大和不良體位造成的人體功效學(xué)問題得到了解決，工傷事故也明顯降低；但由于切割煤層的速度加快，相應(yīng)降塵措施沒能及時跟上，作業(yè)面粉塵濃度大幅度上升，又對煤礦工人的健康造成嚴重危害。由于極高的濃度和過長時間的接觸，一些傳統(tǒng)毒物導(dǎo)致過去罕見的病癥，例如1，2一二氯乙烷引起的急性中毒性腦病。
為適應(yīng)人民生活水平提高的需求，一些產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，如珠寶首飾加工業(yè)和服裝干洗業(yè)，隨之出現(xiàn)了以前非常罕見的珠寶加工業(yè)工人的速發(fā)型矽肺，干洗工接觸有機溶劑的職業(yè)衛(wèi)生問題等。
總之，近些年內(nèi)，我們將面對傳統(tǒng)的職業(yè)有害因素和不斷出現(xiàn)的新問題同時并存的局面，將面臨十分艱巨的任務(wù)，除了傳統(tǒng)的職業(yè)有害因素外，必須努力應(yīng)對新的職業(yè)衛(wèi)生問題；故應(yīng)對經(jīng)典的"識別、評價、預(yù)測和控制職業(yè)危害"的概念，賦予全新的理念，努力探索前瞻性的控制策略。
全球經(jīng)濟一體化(g10balization)是當今世界經(jīng)濟發(fā)展的主潮流，對有效利用各種資源、推動各國經(jīng)濟發(fā)展、縮小包括職業(yè)衛(wèi)生與安全在內(nèi)的各個方面和領(lǐng)域的國際差距，起著重要作用，但是在經(jīng)濟一體化過程中，將不可避免地帶來某些負面效應(yīng)。其中，發(fā)達國家或地區(qū)將在本國或地區(qū)禁止的原料、生產(chǎn)過程或產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國家或地區(qū)進行生產(chǎn)就是一個嚴重的問題，稱之為"危害轉(zhuǎn)嫁"(hazard transfer)。在2000年，衛(wèi)生部共收到上報的"三資"企業(yè)的急性中毒病例，比1999年增加43．8％。據(jù)某市的一項調(diào)查，在總數(shù)為1407家的"三資"企業(yè)中，62．8％屬有職業(yè)危害企業(yè)；有14．2％的職工接觸不同類型的有害因素，包括物理因素(49％)、化學(xué)因素(32％)、硅塵(18％)，以及傳染性病原體(1％)。20世紀90年代以來，某省的"三資"企業(yè)頻頻發(fā)生有機溶劑急性中毒事故，僅因二氯乙烷、三氯乙烯，以及在發(fā)達國家早已"嚴格限制使用"的苯和正己烷，中毒致死人數(shù)就達28人，有嚴重后遺癥和皮膚損害的數(shù)十人，在這個省和另兩個制鞋工業(yè)非常發(fā)達的省，為數(shù)不少的工人因接觸苯和正己烷而發(fā)生了再生障礙性貧血和周圍神經(jīng)病變。
應(yīng)該說，絕大多數(shù)北美和西歐工業(yè)化國家投資的企業(yè)，都比較重視職工的衛(wèi)生與安全問題，大多在廠房和生產(chǎn)工藝設(shè)計的同時，就設(shè)計了工業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護設(shè)施，并在生產(chǎn)設(shè)備安裝時同步安裝工業(yè)衛(wèi)生和環(huán)保設(shè)施，為創(chuàng)建"清潔生產(chǎn)"起了示范作用。但是，也有一些外國或境外地區(qū)投資方，單純追求經(jīng)甚至對有害因素采取"雙重標準"，故意隱瞞有害物質(zhì)的化學(xué)名，有意地向投資國和地區(qū)轉(zhuǎn)嫁危害。這種傾向也發(fā)生于某些國內(nèi)經(jīng)營的企業(yè)，表現(xiàn)為發(fā)達地區(qū)向欠發(fā)達地區(qū)、城市向農(nóng)村轉(zhuǎn)移危害。而某些地區(qū)的地方政府僅為短期的經(jīng)濟利益，對引進項目不嚴格審查，或明知其危害性，采取"睜一只眼，閉一只眼"的態(tài)度。對這種現(xiàn)象，在加強宣傳教育的同時，應(yīng)加強立法和執(zhí)法監(jiān)督，嚴加防范。對于已經(jīng)引進的有毒有害項目，要堅決按我國職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護法規(guī)進行整改，達到標準后，方可繼續(xù)生產(chǎn)；危害巨大并且難以整改者，要堅決取締。
四、加入WT0后帶來的挑戰(zhàn)
加入"世貿(mào)"后，我國的經(jīng)濟和社會發(fā)展、國民生活將會發(fā)生前所未有的變化，作為衛(wèi)生事業(yè)一部分的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)也將面臨挑戰(zhàn)。首先是立法和執(zhí)法方面的挑戰(zhàn)，我國有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生與安全方面的法規(guī)有許多還未與國際接軌。在職業(yè)衛(wèi)生管理服務(wù)方面，國際上已通行將職業(yè)有害因素的識別、評價、控制納入IS09000、ISO14000和I10職業(yè)安全衛(wèi)生管理體系導(dǎo)則(I10 Guidelines on Occupational Safety and Health Management Sys-tems，I10／OSH2001)，作為職業(yè)安全衛(wèi)生管理的國際標準化體系，成為評價企業(yè)質(zhì)量、環(huán)保、職業(yè)安全衛(wèi)生方面的國際標準。對企業(yè)的質(zhì)量、環(huán)保、職業(yè)安全衛(wèi)生管理的考核正逐漸成為國際貿(mào)易的必備條件，隨著全球經(jīng)濟一體化的發(fā)展，可能成為國際貿(mào)易的主要非關(guān)稅壁壘；某些發(fā)達國家已經(jīng)提出把職業(yè)安全衛(wèi)生水平納入貿(mào)易條件，借環(huán)保、職業(yè)安全衛(wèi)生問題，對發(fā)展中國家進行經(jīng)濟制裁。因此，我國必須盡快將職業(yè)安全衛(wèi)生法規(guī)、管理體系與國際接軌，并在此過程中，不斷提升我國職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的科研、服務(wù)、管理工作水平，保護人民健康，促進經(jīng)濟發(fā)展。
五、職業(yè)緊張導(dǎo)致心理障礙增加
目前，在我國的作業(yè)環(huán)境中，除存在化學(xué)性、物理性和生物性有害因素外，隨著生產(chǎn)自動化程度的日益提高、高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，生產(chǎn)效率不斷提高，現(xiàn)代工業(yè)重復(fù)、單調(diào)、緊張、快節(jié)奏、高腦力低體力逐漸成為主要生產(chǎn)方式。就業(yè)的激烈競爭，使對就業(yè)人員的素質(zhì)和能力的要求越來越高。由此導(dǎo)致就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定，角色更迭和人際沖突，使就業(yè)人員產(chǎn)生"職業(yè)性緊張"(occupational stress)，引起不良的心理行為效應(yīng)和精神緊張效應(yīng)(strain)，以至于誘發(fā)與緊張有關(guān)的疾患(stress--related disorders)、職業(yè)性緊張綜合癥，甚至"過勞死"，已成為職業(yè)衛(wèi)生的突出問題。我國的職業(yè)緊張研究尚處于起步階段，通過對"工作有關(guān)疾病"的研究、行為功能測定和癥狀自評量表分析發(fā)現(xiàn)，高度腦力負荷的科研人員、噪聲環(huán)境作業(yè)人員、商場營業(yè)員、"三資"企業(yè)員工的心理障礙因子，如強迫癥、人際關(guān)系緊張、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)等得分明顯增高。我國精神性疾患的總患病率已從20世紀70年代中后期的0．32％～0．73％上升到目前的1．56％。所以，職業(yè)緊張已成為我國職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不容忽視的問題。
六、職業(yè)衛(wèi)生"大環(huán)境"觀的樹立及和環(huán)境衛(wèi)生的融合
科學(xué)技術(shù)和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)無節(jié)制的發(fā)展，使其所產(chǎn)生的化學(xué)和物理性有害因素由工廠內(nèi)釋放到環(huán)境中，由"職業(yè)性有害因素"變?yōu)?環(huán)境有害因素"，對環(huán)境造成嚴重的污染和破壞，導(dǎo)致大氣臭氧層耗竭，形成酸雨，熱帶雨林遭到破壞，生物多樣性瀕臨消失，以至整個生態(tài)系統(tǒng)失靈。這些"環(huán)境有害因素"將成為21世紀人類主要的致病因子。慘痛的教訓(xùn)已經(jīng)證明，以往那種以職業(yè)人群為對象，以"二級預(yù)防"為主要途徑，和環(huán)境衛(wèi)生分離，忽略生產(chǎn)過程對環(huán)境污染問題的職業(yè)衛(wèi)生傳統(tǒng)模式，已難以滿足科學(xué)研究和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)進入高速發(fā)展階段的現(xiàn)代社會的需要。因此，職業(yè)衛(wèi)生工作者，必須樹立"大環(huán)境"的觀念，將自身工作視為"環(huán)境衛(wèi)生"工作的一環(huán)，將嚴防生產(chǎn)過程對環(huán)境可能造成的危害列為職責(zé)范圍，從創(chuàng)造"清潔生產(chǎn)"、改善職業(yè)生活質(zhì)量和實施"可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略"(sustainable deve10pment strategy)高度，來看待和處理職業(yè)性危害問題，使本學(xué)科真正成為工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)可持續(xù)發(fā)展的有力保障。
1．早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)損傷
1996年世界衛(wèi)生組織提出"人人享有職業(yè)衛(wèi)生"的全球策略，職業(yè)衛(wèi)生工作的目標是，保護職業(yè)人群"身體、精神、社會良好適應(yīng)狀態(tài)"，具有良好的職業(yè)生命質(zhì)量。因此，消除、阻止或大幅度降低職業(yè)人群對職業(yè)性有害因素的接觸，深入研究低強度(劑量)長期接觸職業(yè)性有害因素對人體的影響，早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)人群在細胞乃至分子層面出現(xiàn)的損傷，將成為21世紀職業(yè)衛(wèi)生的主要任務(wù)。為此：①應(yīng)提出并實施控制有害因素的適宜技術(shù)；②進行有效的健康促進教育，使作業(yè)人員能自覺地自我防護；③掌握接觸評定的策略和方法；④從其他學(xué)科引進新理論、新方法，掌握探索亞臨床損傷、甚至極輕微功能改變的技術(shù)，尤其是生物標志物的研究，及時篩檢(screening)受到輕微損害的作業(yè)者，早期處理，保障健康。
2．人類工效學(xué)
在發(fā)達國家，尤其在北歐和西歐，人類工效學(xué)原理和方法已被廣泛用于建立和諧的"人一機一環(huán)境"關(guān)系，為創(chuàng)造安全、高效和滿意的勞動條件，發(fā)揮了重要的作用。我國學(xué)者已在某些方面進行了卓有成效的研究，如"職業(yè)生物力學(xué)的應(yīng)用"，"工作有關(guān)肌肉骨骼疾患的暴露與劑量分析"。但我國的工效學(xué)研究起步較晚，研究單位也較少，仍然是個有待加強的薄弱領(lǐng)域。展望21世紀，隨著信息化、自動化程度的進一步提高，及作業(yè)者對安全、高效、滿意、舒適的工作條件的需求，人類工效學(xué)研究必將成為我國職業(yè)衛(wèi)生關(guān)注的"熱點"。
3．職業(yè)安全與職業(yè)衛(wèi)生融合
在許多發(fā)達國家，工傷已列入職業(yè)病范疇，在科學(xué)研究和實際管理工作中，都把職業(yè)安全和衛(wèi)生融為一體，統(tǒng)稱"職業(yè)安全衛(wèi)生"(occupational safety and health)，美國早已組成綜合的科學(xué)研究機構(gòu)(NIOSH)和監(jiān)督機構(gòu)(OSHA)。在我國，過去職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)安全分別由衛(wèi)生部和國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局管轄，在教育、科研和管理方面相互獨立，不僅存在諸多不便，而且由于資源不能共享，對兩方面的工作都帶來負面影響。近年來，我國生產(chǎn)生事故頻繁發(fā)生，且多數(shù)為大規(guī)模惡性事故；而這些事故中很大部分是由于嚴重，的職業(yè)衛(wèi)生問題引起的，例如：高濃度煤塵引起的爆炸、高濃度毒碭尋可甬孵虱互市毒死亡。因生產(chǎn)性事故死亡和傷殘所致經(jīng)濟損失和社會影響，已超過職業(yè)衛(wèi)生問題，因此，搞好職業(yè)安全工作是一個非常迫切的任務(wù)。衛(wèi)生部門和勞動安全部門必須加強協(xié)調(diào)和合作，充分發(fā)揮各自的專長和互補作用。建議國家吸取國外經(jīng)驗，將職業(yè)安全與職業(yè)衛(wèi)生融為一體，統(tǒng)一管理，充分發(fā)揮保障勞動人群生命安全與健康的作用。
4．職業(yè)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)信息
隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)信息檢索正在蓬勃發(fā)展，發(fā)達國家的職業(yè)安全：衛(wèi)生管理、研究機構(gòu)、期刊雜志及圖書館大部分都設(shè)置了自己的網(wǎng)站，通過這些網(wǎng)站，可以方便快捷地查到有關(guān)最新的研究信息、法規(guī)標準、數(shù)據(jù)等。新中國成立50多年來，職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做了大量的工作，取得了令人矚目的成績，積累了豐富的經(jīng)驗。參與互聯(lián)網(wǎng)交流，不僅有利于國內(nèi)同行及時互享研究成果，而且可將我們的研究成果介紹給國外同行，同時可以汲取他人先進成果，資源共享，促進職業(yè)衛(wèi)生的發(fā)展。現(xiàn)在我國大多數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理和研究單位還未設(shè)立自己的網(wǎng)站，也沒有我國國家級的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。因此，應(yīng)盡快建立各職業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)站，充實內(nèi)容，逐步形成國家級的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，最終加入WHO信息互聯(lián)網(wǎng)站(http：／／www．wh0．int)。
5．非工業(yè)生產(chǎn)的職業(yè)危害
職業(yè)衛(wèi)生起源于工業(yè)衛(wèi)生，多年來，由于工業(yè)生產(chǎn)中的職業(yè)危害問題遠大于其他行業(yè)，職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的重點一直放在工業(yè)生產(chǎn)上。近十余年來，非工業(yè)生產(chǎn)的職業(yè)危害問題日益顯現(xiàn)出來，主要有圖書、檔案、文獻管理作業(yè)，視頻作業(yè)(信息產(chǎn)業(yè)、銀行、保險、證券業(yè)、電視臺等)，精神緊張作業(yè)(設(shè)計院、醫(yī)院、政府機關(guān)、報社、大學(xué)及科研機構(gòu)、警察、經(jīng)理人員和企業(yè)管理人員、駕駛員等)，這些行業(yè)的工作人員除了受到一些化學(xué)、物理、生物、工效學(xué)因素的影響外，主要受職業(yè)緊張的影響，導(dǎo)致心理、精神問題，以及高血壓等疾病。在21世紀，隨著第三產(chǎn)業(yè)的日益擴大，非工業(yè)生產(chǎn)的職：業(yè)危害問題將會越來越嚴重，逐漸成為職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)關(guān)注的主要問題。
第四節(jié) 職業(yè)性有害因素和職業(yè)性病損
不同工作條件中存在各種職業(yè)性有害因素(occupational hazards)，在一定條件下，它們對健康產(chǎn)生不良影響，進而導(dǎo)致職業(yè)性病損。
一、職業(yè)性有害因素及其來源
職業(yè)性有害因素按其來源可分為下列三類。
(一)工作過程中產(chǎn)生的有害因素
1．化學(xué)因素
1)有毒物質(zhì)如鉛、汞、苯、氯、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥等。
2)生產(chǎn)性粉塵如硅塵、煤塵、石棉塵、有機粉塵等。
2．物理因素
1)異常氣象條件，如高溫、高濕、低溫。
2)異常氣壓，如高氣壓、低氣壓。
3)噪聲、振動。
4)電離輻射，如X射線、y射線等。
5)非電離輻射，如可見光、紫外線、紅外線、射頻輻射、微波、激光等。
3．生物因素
1．皮毛工可能接觸到的炭疽桿菌、甘蔗渣上的真菌、寄生在林木樹皮上帶有腦炎病毒的壁蚤，醫(yī)務(wù)工作者所接觸的生物傳染性病原等。
(二)工作組織中的有害因素
1)工作組織和制度不合理，工作作息制度不合理等。
2)精神(心理)性職業(yè)緊張。
3)工作強度過大或生產(chǎn)定額不當，如安排的作業(yè)或任務(wù)與作業(yè)者生理狀況或體力不相適應(yīng)等。
4)個別器官或系統(tǒng)過度緊張，如視力緊張等。
5)長時間處于不良體位或使用不合理的工具等。
(三)工作環(huán)境中的有害因素
1)自然環(huán)境中的因素，如炎熱季節(jié)的太陽輻射；寒冷季節(jié)的低溫，工作場所的微小氣候。
2)廠房建筑或布局不合理，如有毒工段與無毒工段安排在一個車間。
3)工作過程不合理或管理不當所致環(huán)境污染。
在實際工作場所和工作過程中，多種職業(yè)有害因素往往同時存在，對作業(yè)者的健康產(chǎn)生聯(lián)合作用。
二、職業(yè)性有害因素所致健康損害
職業(yè)性有害因素可致多種健康損害，可由輕微的健康影響到嚴重的損害，通稱職業(yè)病，嚴重者可造成工傷(occupati．elinjuries，)和職業(yè)性疾患(Occupant)，甚至導(dǎo)致傷殘或死亡。
1．職業(yè)中毒
①鉛及其化合物中毒(不包括四乙基鉛)；②汞及其化合物中毒；③錳及其化合物中毒；④鎘及其化合物中毒；⑤鈹病；⑥鉈及其化合物中毒；⑦釩及其化合物中毒；⑧磷及其化合物中毒(不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鋁)；⑨砷及其化合物中毒(不包括砷化氫)；⑩砷化氫中毒；⑩氯氣中毒；⑩二氧化硫中毒；⑩光氣中毒；⑩氨中毒；⑩氮氧化物中毒；⑩一氧化碳中毒；⑥二硫化碳中毒；⑩硫化氫中毒；⑩磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒；⑩工業(yè)性氟??；⑨氰及其腈類化合物中毒；④四乙基鉛中毒；③有機錫中毒；③羰基鎳中毒；③苯中毒；③甲苯中毒；⑤二甲苯中毒；⑧正己烷中毒；◎汽油中毒；⑩有機氟聚合物單體及其熱裂解物中毒；⑨二氯乙烷中毒；③四氯化碳中毒；④氯乙烯中毒；⑦三氯乙烯中毒；③氯丙烯中毒；③氯丁二烯中毒；⑤苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯)中毒；⑦三硝基甲苯中毒；@甲醇中毒；⑩酚中毒；⑧五氯酚中毒；⑧甲醛中毒；⑩硫酸二甲酯中毒；⑩丙烯酰胺中毒；⑥有機磷農(nóng)藥中毒；⑩氨基甲酸酯類：良藥中毒；殺蟲脒中毒；⑩溴甲烷中毒；◎擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒；⑩根據(jù)《職業(yè)性中毒肝病診斷標準與處理原則》可以診斷的職業(yè)性中毒性肝??；⑨根據(jù)《職業(yè)性急性中毒診斷標準及處理原則總則》可以診斷的其他職業(yè)性急性中毒。
2．塵肺
①矽肺；②煤工塵肺；③石墨塵肺；④炭黑塵肺；⑤石棉肺；⑥滑石塵肺；⑦水泥塵肺；⑧云母塵肺；⑨陶工塵肺；⑩鋁塵肺；⑩電焊工塵肺；⑧鑄工塵肺。
3．物理因素職業(yè)病
①中暑；②減壓??；③高原?。虎芎娇詹?；⑤局部振動??；⑥放射性疾病，包括急性外照射放射病、慢性外照射放射病、內(nèi)照射放射病、放射性皮膚燒傷。
4．職業(yè)性傳染病
①炭疽；②森林腦炎；③布魯氏桿菌病。
5．職業(yè)性皮膚病
①接觸性皮炎；②光敏性皮炎；③電光性皮炎；④黑變??；⑤痤瘡；⑥潰瘍；⑦根據(jù)《職業(yè)性皮膚病診斷標準及處理原則》可以診斷的其他職業(yè)性皮膚病。
6．職業(yè)性眼病
①化學(xué)性眼部灼傷；②電光性眼炎；③職業(yè)性白內(nèi)障(含放射性白內(nèi)障)。
7．職業(yè)性耳鼻喉疾病
①噪聲聾；②鉻鼻病。
8．職業(yè)性腫瘤
①石棉所致肺癌、皮瘤；②苯胺所致膀胱癌；③苯所致白血??；④氯甲醚所致肺癌；⑤砷所致肺癌、皮膚癌；⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；⑦焦爐工人肺癌；⑧鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌。
9．其他職業(yè)病
①化學(xué)灼傷；②金屬煙熱；③職業(yè)性哮喘；④職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎；⑤棉塵肺；⑥煤礦井下工人滑囊炎；⑦牙酸蝕癥；等等。
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