這是一組由延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科賈云峰主任團(tuán)隊(duì)帶來了的顱腦創(chuàng)傷開顱血腫/挫傷清除術(shù)后保留骨瓣且預(yù)后良好的病例；同時(shí)，結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)對重型顱腦損傷患者是否保留骨瓣進(jìn)行了充分地討論。
去骨瓣減壓術(shù)作為一種控制顱內(nèi)壓的有效手段，廣泛應(yīng)用于包括顱腦創(chuàng)傷、腦出血、大面積腦梗塞的外科治療。但在降顱壓的同時(shí)，也可能帶來腦膨出、硬膜下積液、皮瓣凹陷綜合癥等一系列并發(fā)癥。賈主任的經(jīng)驗(yàn)根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中的情況結(jié)合各個(gè)單位的具體條件（針對顱腦創(chuàng)傷的治療條件）判斷是否需要去骨瓣，并介紹了華西“去骨瓣積分”，很有啟發(fā)，盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，仍值得我們參考。
去骨瓣減壓術(shù)的目的是控制顱內(nèi)壓，所以對于顱腦創(chuàng)傷的患者開顱術(shù)中是否行去骨瓣減壓術(shù)，還是應(yīng)該綜合臨床資料，比如意識狀態(tài)、術(shù)前有無發(fā)生腦疝、影像學(xué)檢查是否提示中線移位等，并結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下做出判斷（當(dāng)然，并非所有的單位都有進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的條件）。要保證去骨瓣減壓術(shù)的效果首先是篩選合適的患者，避免不必要的去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)前并未出現(xiàn)腦疝、清除血腫和挫傷后ICP監(jiān)測提示顱內(nèi)壓不高、腦搏動(dòng)良好的當(dāng)然可以回納骨瓣，術(shù)后根據(jù)ICP監(jiān)測繼續(xù)施行其他有效的降顱壓手段。當(dāng)然對于缺乏ICP監(jiān)測條件的基層醫(yī)院而言，可以考慮適當(dāng)放寬去骨瓣的指征。其次，去骨瓣減壓術(shù)仍然要強(qiáng)調(diào)規(guī)范，比如足夠大的骨瓣范圍、硬腦膜減張縫合、骨瓣勿過于接近中線等，以使得去骨瓣減壓的效果最大化、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。最后要強(qiáng)調(diào)在顱腦創(chuàng)傷急性期過后，排除手術(shù)禁忌前提下盡早地行顱骨修補(bǔ)術(shù)以避免大范圍的顱骨缺損帶來的一系列問題。
對于顱腦創(chuàng)傷，指南、專家共識為我們指明了大的方向，但具體的治療并非是對共識指南的生搬硬套，需要結(jié)合每一位患者、每一家醫(yī)院的具體情況而定。任何的治療手段都是一把雙刃劍，別人眼中稀疏平常的太祖長拳，喬峰用起來就是絕世武功。所以對于顱腦創(chuàng)傷沒有絕對好的治療方法，我們需要在基本的原則下，靈活運(yùn)用現(xiàn)有的手段并竭盡全力救治患者（對于有條件的醫(yī)院，ICP、CPP的監(jiān)測是需要強(qiáng)調(diào)的）以獲得最好的效果。
楊小鋒 教授
浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心主任
中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會委員/神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)組組長
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