國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào)
所謂“星期五”
對(duì)于醫(yī)生，能夠深入到每個(gè)病例是最滿足的事情。
今年，我們新的團(tuán)隊(duì)成為神經(jīng)內(nèi)外科的MDT團(tuán)隊(duì)(腦血運(yùn)重建中心Cerebral Revascularization Center,CRC)，增強(qiáng)了實(shí)力，增加了新員。因此每個(gè)人也都會(huì)“動(dòng)”起來，每兩周在「卒中視界」推送一期小文章， 記錄工作心得、病例分析、文獻(xiàn)思考，甚至是人生感悟。喜歡的請(qǐng)關(guān)注一下，不喜歡的也歡迎吐槽，無論好壞，都是我們成長的足跡……
——焦力群
本期病例
周末查房時(shí)，這樣一個(gè)病例吸引了我們的注意。
患者是一位64歲的老年女性，因間斷發(fā)作頭暈（非眩暈）3年，加重1個(gè)月入院。暈時(shí)不伴有肢體活動(dòng)障礙，無意識(shí)喪失、黑朦等伴隨癥狀，頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄收入院。既往有近20年的高血壓病史，無其它動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。
患者CTA示：左側(cè)頸動(dòng)脈起始部狹窄后即出現(xiàn)明顯彎曲；重建后迂曲更是明顯。而右側(cè)的頸動(dòng)脈貌似并沒有特別明顯的迂曲。
次日我們?yōu)椴∪诉M(jìn)行了DSA檢查，頸動(dòng)脈起始部的狹窄比較局限，位于頸2-3椎體水平，斑塊導(dǎo)致偏心狹窄，斑塊以遠(yuǎn)的頸動(dòng)脈呈現(xiàn)明顯狹窄后擴(kuò)張，而之后的這個(gè)迂曲在DSA上似乎更有喜感，形態(tài)活像正在進(jìn)行“深蹲”訓(xùn)練呢
需要思考的問題來了！
Q
這樣的頸動(dòng)脈迂曲，在臨床常見嗎？
目前并沒有對(duì)頸動(dòng)脈迂曲的流行病學(xué)研究，都是在血管造影時(shí)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頸動(dòng)脈迂曲的血管造影檢出率為4-16%不等。在兒童及青少年的血管造影中檢出率為0.4%，但在15歲以下的兒童中檢出率可高達(dá)15.7%。
Q
這種迂曲是怎么來的？
其實(shí)在嬰兒及胎兒期即可觀察到頸動(dòng)脈迂曲。在胚胎發(fā)育上，頸動(dòng)脈來源于第三弓和背側(cè)主動(dòng)脈根部。在胚胎早期，頸動(dòng)脈都是迂曲的。變直出現(xiàn)在胚胎心臟和大血管降至縱膈內(nèi)。換句話說，由于心臟位置的降低“拉直”了我們的頸動(dòng)脈。因此，頸動(dòng)脈的胚胎發(fā)育紊亂或心臟降位異常，均可導(dǎo)致頸動(dòng)脈出現(xiàn)迂曲，這種原因?qū)е碌挠厍?，常常是雙側(cè)性的。
迂曲的形成也有后天獲得性的理論。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的局部湍流可導(dǎo)致動(dòng)脈失彈性，發(fā)生延長，從而形成迂曲，甚至動(dòng)脈瘤。
本例患者的迂曲僅存在于左側(cè)頸動(dòng)脈，且位于狹窄遠(yuǎn)端，與狹窄后擴(kuò)張關(guān)系密切，后一種成因的可能性更大。
對(duì)于這樣一例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄，我們?cè)诔浞衷u(píng)估后為患者安排了左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除及“整復(fù)”手術(shù)。
因?yàn)榛颊唧w型較胖，頸部較短，術(shù)中游離這樣一個(gè)頸動(dòng)脈頗費(fèi)了些周章。當(dāng)這樣一個(gè)頸動(dòng)脈展現(xiàn)在我們面前時(shí)，讓我們來好好分析一下。
圖中麻線表示的是頸總動(dòng)脈，藍(lán)色帶標(biāo)記的是頸外動(dòng)脈，紅色帶標(biāo)記的是頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的近180°成角已完全顯露出來，而位于迂曲近端的頸內(nèi)動(dòng)脈剛好被舌下神經(jīng)勒得緊緊的，這段迂曲，仿佛就是舌下神經(jīng)限制了近端頸動(dòng)脈的活動(dòng)，而遠(yuǎn)端延長扭曲形成的！那么，接下來的問題就是：內(nèi)膜剝脫手術(shù)應(yīng)該怎么做呢？那就有必要了解一下迂曲處特別的病理結(jié)構(gòu)特征了。
頸動(dòng)脈迂曲的病理學(xué)研究
從生理結(jié)構(gòu)上看，頸總動(dòng)脈屬于彈性動(dòng)脈，而頸內(nèi)動(dòng)脈屬于肌性動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部恰好處于由彈性動(dòng)脈向肌性動(dòng)脈的過渡階段。上世紀(jì)70年代，美國學(xué)者曾對(duì)兒童頸動(dòng)脈迂曲行病理檢查發(fā)現(xiàn)，這類患者存在迂曲處的彈力組織發(fā)育不良。本世紀(jì)初，意大利學(xué)者對(duì)于成人迂曲處頸動(dòng)脈的病理學(xué)研究表明：迂曲處存在彈力纖維及平滑肌細(xì)胞的減少，同時(shí)結(jié)締組織纖維的代償性增加。由此得出假說：頸動(dòng)脈迂曲是不是一種“化生（指一種已分化組織轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N分化組織的過程）”所致。
這樣看來，迂曲導(dǎo)致的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)變化進(jìn)而會(huì)引起動(dòng)脈壁強(qiáng)度的減弱。而頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，由于斑塊及部分中膜層被切除掉，動(dòng)脈壁只剩下外彈力層和外膜，動(dòng)脈壁強(qiáng)度也會(huì)隨之下降。如果不去除迂曲單純縫合或是使用補(bǔ)片修復(fù)彌補(bǔ)局部的動(dòng)脈壁強(qiáng)度，那么在動(dòng)脈彎折處很容易形成“死褶”導(dǎo)致動(dòng)脈的血栓形成進(jìn)而閉塞 （如下圖）?；谏鲜霾±韺W(xué)研究結(jié)果，我們唯一可以選擇的手術(shù)方式即內(nèi)膜剝脫加迂曲整復(fù)了。
我們采用的手術(shù)方式是迂曲近端狹窄內(nèi)膜剝脫，遠(yuǎn)端截掉部分冗長的頸內(nèi)動(dòng)脈，將頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與頸總動(dòng)脈行端側(cè)吻合手術(shù)。手術(shù)示意圖如下：
我們將手術(shù)前后的照片放在一起進(jìn)行分析會(huì)發(fā)現(xiàn)，此前接近180°的成角已經(jīng)消失，舌下神經(jīng)松弛位于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端表面斜向前下方走行。手術(shù)前后的CTA對(duì)比圖也可以清楚的看到狹窄已經(jīng)完全解除，同時(shí)迂曲也得到了良好的矯正與整復(fù)。患者術(shù)后恢復(fù)順利，3天出院。
再看頸動(dòng)脈迂曲
目前頸動(dòng)脈迂曲的分型大多延續(xù)了1965年Weibel&Fields的分型方法而分為三型（如下）。關(guān)于頸動(dòng)脈的迂曲，文獻(xiàn)中有多種英文表述方法：kinking和coiling都很常見。細(xì)微之處的差別在于coiling主要指胚胎源性的環(huán)形彎曲，通常是無癥狀的；而kinking則多指動(dòng)脈的一段或多段成角，常與狹窄同時(shí)出現(xiàn)。由于頸動(dòng)脈迂曲的獨(dú)特形態(tài)特征以及手術(shù)矯正的意義，常把這類手術(shù)稱之為“surgical correction （矯形手術(shù)）”或干脆是“cosmetic vascular procedure （血管整形手術(shù)）”。
頸動(dòng)脈迂曲的研究歷史
人類對(duì)頸動(dòng)脈迂曲的認(rèn)識(shí)最早可以追溯到1898年，由著名的耳鼻喉科醫(yī)生Brown Kelly在Glasgow Medical Journal上最先報(bào)告了4例頸動(dòng)脈迂曲的病例，重點(diǎn)想表明這種患者在行扁桃體切除或扁桃體周圍膿腫引流術(shù)中存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。
而頸動(dòng)脈迂曲在神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域的影響則在上世紀(jì)50年代才被發(fā)現(xiàn)，有部分患者表現(xiàn)為頻發(fā)的短暫腦缺血發(fā)作，藥物控制效果欠佳，且多與頸部的轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)。1951年Riser建議對(duì)迂曲的頸動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈固定術(shù)，試圖將其與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣縫合達(dá)到修復(fù)迂曲的目的。而成功的迂曲矯正整復(fù)手術(shù)則最先由Quattlebaum等人在1959年的Stroke雜志上報(bào)道，自此開辟了手術(shù)治療頸動(dòng)脈迂曲的新篇章。
頸動(dòng)脈迂曲的手術(shù)指征
對(duì)于單純的頸動(dòng)脈迂曲不合并狹窄者，需分析患者癥狀，結(jié)合藥物治療的效果，評(píng)價(jià)腦電圖及轉(zhuǎn)頸血管造影，綜合分析手術(shù)矯正的必要性。對(duì)于頸動(dòng)脈迂曲合并頸動(dòng)脈狹窄患者，治療指征同頸動(dòng)脈狹窄。對(duì)于無癥狀的單純頸動(dòng)脈迂曲，不提倡外科干預(yù)。
專家點(diǎn)評(píng)
焦力群
主任醫(yī)師，教授，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院介入放射科主任兼神經(jīng)外科副主任。國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃首席科學(xué)家。統(tǒng)率宣武醫(yī)院腦血運(yùn)重建中心，以期達(dá)到神經(jīng)內(nèi)、外科的真正融合，手術(shù)與介入的優(yōu)勢互補(bǔ)。
評(píng)語：
一直以來我非常喜歡看馬妍寫的臨床心得，平實(shí)的文字描述的都是臨床醫(yī)生工作所見，深入的分析投射出一名外科醫(yī)生應(yīng)該思考的內(nèi)容，有時(shí)還帶有一些小文青所特有的語氣和心境
在人們的傳統(tǒng)印象里，外科醫(yī)生像是“瀟灑”的快刀手，或者粗獷的手起刀落，其實(shí)那是小李飛刀或莽夫李逵，突出了手和快意的性格，并非真髓。真正的外科醫(yī)生應(yīng)該具備認(rèn)真的態(tài)度＋深入的思考+精湛的技術(shù)，心決定腦，腦決定手，這才是理想的外科醫(yī)生。
回到今天的主題，頸動(dòng)脈迂曲是我們經(jīng)?？梢砸姷降模⒉皇敲總€(gè)人都可以想到如何將手術(shù)做的更完美，更不是每個(gè)人會(huì)去尋找這背后的故事。其實(shí)迂曲只是表象，背后的先天或獲得性病因才是最為重要的，而我們對(duì)血管的改變也許不僅是去除狹窄的斑塊，更重要的是恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)，這就是“整復(fù)”外科的精髓吧。
推薦該篇小文，也希望馬妍醫(yī)生能夠有時(shí)間和精力分享更多自己的思考心得。
最后，預(yù)告一下：7月13日，本周六，我們的團(tuán)隊(duì)將集體去福建漳州，與取栓“小狂人”陳文伙同學(xué)一起舉辦首屆漳州市腦血管病論壇，也是宣武-漳州急診神經(jīng)介入培訓(xùn)班的正式啟動(dòng)。這些年來，這個(gè)團(tuán)隊(duì)付出大量辛勞，收獲了作為醫(yī)生的快樂，在此，祝賀一個(gè)新團(tuán)隊(duì)的誕生，也希望每一位宣武同學(xué)更加努力，我們也跟著光榮一下
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