摘要
平時舟車勞頓趕到杭州，也不一定能掛上號，現(xiàn)在在家門口就能享受大咖級診療服務(wù)！
最近，腎病科接收了一位透析了6年的尿毒癥患者詹某。他因左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺真性動脈瘤形成1年多，疼痛不適困擾了他一個多月入住該科。浙江省人民醫(yī)院派駐專家沈泉泉主任為病人檢查后表示，患者動脈瘤體大（約6*7cm），需及時切除。順利摘除困擾患者多時的動脈瘤。術(shù)中可見瘤體粘連明顯、壁薄、瘤體內(nèi)血栓形成明顯，若不及時摘除，極易發(fā)生破裂及感染。
血管通路是維持性血液透析患者的生命線。自體動靜脈內(nèi)瘺因并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長成為首選的血管通路。動脈瘤是自體動靜脈內(nèi)瘺使用中的并發(fā)癥之一，按瘤壁結(jié)構(gòu)分為真性動脈瘤、假性動脈瘤。真性動脈瘤指內(nèi)瘺吻合部的靜脈側(cè)或動脈化靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層；內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動為假性動脈瘤，瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁。動脈瘤有可能繼發(fā)感染、瘤內(nèi)血栓、壓迫神經(jīng)、破裂出血等，如不及時處理輕則導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，重則威脅生命。
近日，介入血管外科運(yùn)用腦動脈瘤栓塞術(shù)，成功治愈一名巨大腦動脈瘤患者，患者恢復(fù)良好。
患者為高齡女性，因頭暈頭痛入院，通過腦血管造影確診為腦動脈瘤，直徑達(dá)2cm,同時合并有高血壓、冠脈綜合征、糖尿病等疾病，進(jìn)一步增加腦動脈瘤破裂出血的風(fēng)險，如不及時治療隨時可能突發(fā)腦出血，后果不堪設(shè)想。介入血管外科主任趙增富通過詳細(xì)分析，決定對該患者實施腦動脈瘤栓塞術(shù)。即通過患者股動脈穿刺血管，將導(dǎo)管超選至腦動脈瘤內(nèi)，向動脈瘤內(nèi)填入總長度達(dá)3米的彈簧圈，從而閉塞動脈瘤，達(dá)到良好治療效果。
手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中造影可見患者巨大的腦動脈瘤被完全填塞，腦動脈血液通暢，手術(shù)非常成功。為患者解除了腦動脈瘤隨時可能破裂出血的危險，解除患者痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。
專家介紹：腦動脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動脈血管壁上的異常膨出，是具有破裂傾向的病理性腦動脈血管擴(kuò)張，也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。好發(fā)于顱底動脈環(huán)（Willis環(huán)）上。動脈瘤的發(fā)展是多種致病因素共同作用的結(jié)果，如動脈粥樣硬化或高血壓，及與各種血管異常有關(guān)的先天性易患因素等。
由于大多數(shù)患者顱內(nèi)動脈瘤在破裂出血之前，沒有明顯的癥狀及體征，由此導(dǎo)致腦動脈瘤破裂出血后的致殘率及病死率極高。隨著目前腦血管造影及栓塞技術(shù)的日趨成熟，早期診斷及治療對防治腦動脈瘤破裂出血及其他不良后果的發(fā)生顯得尤為重要。
動脈瘤的治療是選擇開顱夾閉還是血管內(nèi)栓塞，曾經(jīng)是業(yè)內(nèi)一個長久的話題。隨著材料的進(jìn)步、理念的更新，更有一些著名的臨床試驗和實踐工作中的直觀效果，介入治療逐漸深入人心，獲得業(yè)界完全的認(rèn)可。但部分神經(jīng)外科的技術(shù)派會依然堅守中動脈瘤這塊“陣地”，堅定地認(rèn)為大腦中動脈瘤首選開顱夾閉。其基本理由則是直接針對血管內(nèi)介入栓塞的優(yōu)勢——微創(chuàng)性。大腦中動脈瘤位置淺表，側(cè)裂池足夠?qū)挻笠子陲@露，加上術(shù)者嫻熟的技巧和滿滿的信心，最終的效果往往非常完美——更有手術(shù)派最自豪的效果——病變能達(dá)到解剖治愈。
但隨著治療理念的不斷發(fā)展，材料和手段的進(jìn)步，以及患者對生存質(zhì)量的更高要求，影響治療選擇的因素已不僅僅限于醫(yī)生自身對專業(yè)的追求，更摻入患者及其家屬的意見和要求。許多患者家屬就診后第一要求就選擇介入治療……他們的信息來自于網(wǎng)絡(luò)、熟人傳言，甚至是患者之間“一帶一”的相互介紹等等。本組病例中有許多就是這樣的情況。從最初大部分病例選擇開顱夾閉（此時，醫(yī)生的意見占主導(dǎo)），到近期大部分病例選擇介入（此時，患者家屬意見起了較大的作用），可見一斑。這樣一個轉(zhuǎn)變，起重要作用的因素有：材料的進(jìn)步（尤其是顱內(nèi)支架的成熟）、理念的更新、術(shù)者經(jīng)驗的逐漸豐富，更重要的是患者家屬的高度信任。
下面兩個病例都是節(jié)后做的。其中一例原本從外院轉(zhuǎn)來前已經(jīng)敲定開顱手術(shù)，轉(zhuǎn)來我院后又堅持要求首先嘗試介入治療。最終兩例都成功實施了血管內(nèi)介入治療。
患者：女性，62歲，典型蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH），H-H分級Ⅰ級。
▼術(shù)后CT
從影像上看，動脈瘤位于M1末端分叉處，瘤頸較寬，主要累及M2分支下干，治療上需要放置支架予以保護(hù)。但M1-M2這段血管過于迂曲，支架導(dǎo)管通過困難。若采用交換技術(shù)，也許可以將微導(dǎo)管通過，但有可能支架會將迂曲的血管繃直，過于改變血管自然走形，可能造成血管痙攣、狹窄等等，后果難料。遂術(shù)中決定用微導(dǎo)管做瘤頸的臨時保護(hù)，選擇大小合適的彈簧圈，盡量將瘤頸滿意填塞（瘤頸雖寬，但相對于體部并不寬）。最終影像結(jié)果還算滿意，可以期待對動脈瘤再出血有保護(hù)作用。術(shù)后第2天CT未發(fā)現(xiàn)梗死，臨床未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，住院6天出院。
患者：男性，45歲，典型SAH，H-H分級Ⅰ級。
影像上可見中動脈分叉部膨脹并分葉，形成一個基底部比較寬的不規(guī)則分葉狀動脈瘤。
根據(jù)影像學(xué)特點，瘤頸過于寬大，累及血流沖擊面的大部分，即便考慮夾閉，瘤頸的塑形也比較困難。鑒于家屬及患者的訴求，先行介入治療。術(shù)中將支架放置于瘤頸累及較多的那支M2。過程如下：支架導(dǎo)管到位→先栓外側(cè)子瘤→放置支架→將彈簧圈微導(dǎo)管退至根部的小瘤腔→輔以另一根穿網(wǎng)孔微導(dǎo)管做支架輔助下的雙導(dǎo)管栓塞……整個過程比較順利，不過可見到放置支架的那支M2有成角、狹窄，還好動態(tài)造影未見血流變慢。術(shù)后也沒有任何并發(fā)癥。
從即刻影像學(xué)效果看，都達(dá)到了瘤頸的良好塑形；臨床上也沒有任何并發(fā)癥，圍術(shù)期可以滿意。遠(yuǎn)期療效包括兩個：①影像學(xué)上動脈瘤不再顯影；②未來不再發(fā)生與此動脈瘤相關(guān)的出血。
隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，介入治療的適應(yīng)證越來越寬廣，人們的理念也在不斷更新、進(jìn)步，同時也讓從業(yè)者更加有信心、有理由挑戰(zhàn)一些傳統(tǒng)領(lǐng)域。但無論如何，患者的安危和治療體驗是第一位的！再好的技術(shù)、再嫻熟的技巧都是為患者服務(wù)的！現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速進(jìn)步，發(fā)展出許多適用性技術(shù)，給患者更多的選擇。專業(yè)人士的職責(zé)就是完全掌握這些技術(shù)細(xì)節(jié)和規(guī)范，針對不同患者和病變特點，給患者提供完整的診治方案，充分尊重患者及家屬意見（有少部分家屬的意見相當(dāng)專業(yè)?。?，最終做出各方都能接受的治療方案并獲得患方認(rèn)可。以前那種醫(yī)生占絕對主導(dǎo)地位的時代慢慢過去了！無論是誰，技術(shù)再好也不能任性！
導(dǎo)語
1808年,Cooper報道了第1例頸動脈顱外段動脈瘤,并對該動脈瘤進(jìn)行了手術(shù)治療,獲得成功,之后陸續(xù)有學(xué)者對此類動脈瘤的治療進(jìn)行了報道.
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內(nèi)容簡要
頸動脈顱外段動脈瘤（ECAA）
臨床表現(xiàn)
發(fā)病機(jī)制
影響特點
治療方式
基本信息：
·吳XX，男，34歲
·主訴：劇烈活動后突發(fā)胸悶2個月
·入院時間：2017-10-27
現(xiàn)病史：
·2017-8-26：快速奔跑約1公里時突然出現(xiàn)胸部悶痛，伴大汗、心悸、全身乏力
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟超聲：主動脈竇破裂
靜養(yǎng)、對癥支持治療
·2017-10-12：就診于301醫(yī)院
心臟超聲：主動脈竇瘤破裂伴輕中度關(guān)閉不全，全心擴(kuò)大擬擇期手術(shù)。
入院時情況：平地行走500-600m即出現(xiàn)胸悶、心悸
既往史、個人史及家族史
·既往史：平素體健
·過敏史：無
·個人史：無吸煙、飲酒史。
·家族史：無家族遺傳病史。
入院查體
·體溫：36.3℃，脈搏：86次/分，呼吸：18次/分，血壓：156/58mmHg
·精神不振，嗜睡
·心率86次/分，律齊，胸骨左緣3-4肋間可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴震顫
腹部未見異常
·無水腫，未見下肢靜脈曲張
心電圖
竇性心律，左心室肥大
心臟超聲
·左心室舒張末內(nèi)徑66（37-53mm） 左心室收縮末內(nèi)徑48（23-36mm）
·右室最大內(nèi)徑48（33-43mm）
·左心擴(kuò)大，主動脈無冠竇破裂，破口6mm，基底7mm，CDFI示左向右分流，速度5.2m/s
肺動脈瓣輕-中度反流，PR Vmax=2.0m/s，△Pmax=16mmHg；肺動脈瓣前向血流速度1.3m/s
印象：
主動脈無冠竇破裂
左心擴(kuò)大
肺動脈瓣輕-中度反流
印象：
主動脈無冠竇破裂
左心擴(kuò)大
肺動脈瓣輕-中度反流
胸片
·兩肺野清晰，紋理結(jié)構(gòu)清楚，未見異常密度。
·印象：心臟增大，請結(jié)合臨床。
心臟CTA
·主動脈無冠竇邊界不清晰
·造影劑自無冠竇流向右心房
印象：主動脈竇瘤破裂（無冠竇-右心房可能性大）
升主動脈造影
5F pigtail
RAO 40°+CRA 20°
20ml/s，35ml
600pa
·無冠竇不連續(xù)，可見高速血流噴射向右心房
·破口直徑約6mm
主動脈竇瘤破裂封堵術(shù)
多功能導(dǎo)管+長泥鰍導(dǎo)絲通過破口
右心房內(nèi)抓捕長泥鰍導(dǎo)絲，建立軌道
通過多功能導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲
沿加硬導(dǎo)絲送入先健ASD長鞘（8F）
先健10mm VSD封堵器（小腰大邊）
牽拉試驗，封堵傘穩(wěn)定
復(fù)查造影，邊緣少量殘余分流
術(shù)中超聲監(jiān)測：封堵傘位置良好，邊緣少量殘余分流
釋放封堵傘
再次造影：封堵傘位置良好、無明顯殘余分流、主動脈瓣無反流
術(shù)后檢查
·心臟超聲 11-03
·主動脈右冠竇可見封堵器回聲，位置正常，其邊緣可見2mm殘余分流，速度Vmax=3.5m/s，△Pmax=50mmHg。
印象：
瓦氏竇瘤破裂封堵術(shù)后
·胸片 10-2
·術(shù)后胸片：肺血明顯減少
藥物治療
·控制血壓
苯磺酸氨氯地平片 2.5mg 1/日
氫氯噻嗪片 12.5mg 1/日
螺內(nèi)酯 20mg 1/日
監(jiān)測血壓，根據(jù)結(jié)果決定是否長期服藥
·抗栓治療
阿司匹林腸溶片 100mg 1/日
術(shù)后服用6個月
討論
·主動脈竇瘤的病因？
·主動脈竇瘤的治療策略？
外科修補(bǔ)術(shù)？
介入封堵術(shù)？
主動脈竇瘤破裂
·主動脈竇瘤破裂(RSVA)，是一種較少見的心血管病變：
約占先天性心臟病的0.31% ～3.56%
多發(fā)于青年，男性約占2/3
東方人發(fā)病率比西方人高5倍
主動脈竇的解剖
·提供空間防止開放瓣葉阻擋冠狀動脈開口
·防止主動脈瓣葉撞擊主動脈壁
·保證收縮晚期主動脈瓣膜能很快關(guān)閉
胚胎學(xué)病因
·胚胎期主動脈根部（遠(yuǎn)端球中隔 bulbar septum ）中層彈力纖維與主動脈瓣環(huán)連接發(fā)生障礙，造成局部管壁的薄弱區(qū)
·主動脈瓣環(huán)本身的發(fā)育缺陷或托墊竇壁外的肌組織發(fā)育不良
組織病理學(xué)病因
·左心室基底部纖維環(huán)與主動脈壁的肌肉和主動脈壁有部分中斷，局部薄弱，形成竇瘤，乃至破裂
·存在主動脈瓣彈力環(huán)缺陷
·因右冠竇和無冠竇右側(cè)與球中隔發(fā)生有關(guān)，所以絕大多數(shù)主動脈竇瘤發(fā)生于右冠竇和無冠竇，且多破入右心室，尤其是右室流出道
獲得性病因
·梅毒、感染、動脈硬化或囊性中層壞死等引起的主動脈中層組織退行性變
·因主動脈竇部纖維壞死或玻璃樣變性也是竇瘤發(fā)生的重要因素
竇瘤形態(tài)特征
·主動脈瓣竇動脈瘤常呈風(fēng)兜狀，頂端有破口。
破裂部位
病理生理改變
·破裂入右側(cè)低壓心腔
大量的左向右分流
肺循環(huán)血量增多，右心室負(fù)荷加重，引致右心室擴(kuò)大、肺動脈高壓和右心衰竭
破入右心房腔則使右心房壓力明顯增加，右心房明顯擴(kuò)大，上、下腔靜脈血液回流受阻，出現(xiàn)右心衰竭癥狀
·破裂入心包腔則產(chǎn)生急性心臟填塞引起死亡
輔助檢查
·顯示主動脈竇瘤破口位置及大小二維顯像圖
·顯示破口血流方向及流速彩色多普勒血流圖
治療原則
·RSVA發(fā)生后，患者常有急性進(jìn)行性加重的心功能不全，多數(shù)在1年內(nèi)死亡，如能及時手術(shù)，預(yù)后良好。因此，RSVA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早施行手術(shù)，甚至是施行急診手術(shù)。
主動脈竇瘤治療方法
·外科手術(shù)是治療該疾病的常規(guī)方式
建立體外循環(huán)，根據(jù)主動脈竇瘤破裂的部位選擇相應(yīng)的心臟切口。切開右心室或右心房，一般均可見到突出的囊袋狀瘤體。
如果瘤體的囊袋較大，可環(huán)形剪除部分囊壁，然后用滑線連續(xù)縫合閉合破口，必要時加墊片褥式縫合。
最后取一自體心包片或滌綸片覆蓋加固破口處
若有合并畸形（常見為VSD,AI）則一并處理。
·隨著先心病介入治療技術(shù)的日益成熟，特別是Amplazter封堵器的應(yīng)用為治療RSVA開辟了新的途徑。
經(jīng)導(dǎo)管主動脈竇瘤封堵術(shù)
·適應(yīng)癥：不影響周圍結(jié)構(gòu)(瓣環(huán)、主動脈瓣及右冠狀動脈)
竇瘤破口邊緣至主動脈瓣環(huán)距離7 mm
距右冠狀動脈開口≥5mm (無冠竇瘤破裂不用考慮此問題)
心功能能耐受手術(shù)
不合并其他心臟畸形
封堵操作方法
·Seldinger法穿刺右股動、靜脈。
·升主動脈造影明確主動脈竇瘤的位置、破口與心腔及冠狀動脈開口的空間關(guān)系，根據(jù)破口形態(tài)及大小選擇合適的封堵器。
·建立股動脈一升主動脈一主動脈竇瘤破口一右房一下腔靜脈一股靜脈軌道后，從股靜脈側(cè)送入8-12F長鞘至升主動脈，在x線透視和超聲指導(dǎo)下，將封堵器放置到位。
·超聲心動圖及主動脈造影證實分流消失、主動脈瓣無反流，冠狀動脈開口正常后釋放封堵傘。
主動脈竇瘤破裂介入封堵術(shù)注意事項
·選擇合適的封堵器：PDA封堵裝置(ADO)更符合RSVA的形態(tài)學(xué)特點，因此目前國內(nèi)外成功進(jìn)行封堵一般均應(yīng)用該種裝置 ，還有少數(shù)采用VSD或ASD封堵器 。
瘤體較長、類似管形，可選則PDA封堵器；
瘤體較短、類似室間隔缺損假性膜部瘤形態(tài)，可選用VSD封堵器代替。
·選擇合適的尺寸：
建議選擇腰徑大于出口1～2mm，以避免影響冠狀動脈開口。
極少數(shù)加大至5～6 mm，以封堵器牢固和對周邊結(jié)構(gòu)不造成損害為原則。
摘要
目的 探討腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的臨床特點和治療策略。方法 回顧性分析3例腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的臨床特點和治療方法。結(jié)果 3位腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的患者均同時接受腦血管狹窄成形術(shù)和顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)后3位患者恢復(fù)良好，癥狀明顯改善。結(jié)論 對于腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的患者，患者的首發(fā)癥狀決定臨床上優(yōu)先處理何種病變。對以缺血性卒中起病者優(yōu)先處理腦動脈狹窄，對以出血性卒中起病者優(yōu)先處理動脈瘤，如果病情允許，血管內(nèi)同時處理兩種病變是安全的。
關(guān)鍵詞
動脈狹窄；顱內(nèi)動脈瘤；支架
隨著CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等成像方法的普遍應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤并不少見，有文獻(xiàn)報道為3%～9%不等。由于這類患者同時存在缺血性卒中和出血性卒中的雙重風(fēng)險，給臨床醫(yī)師治療策略上的選擇帶來一定的困難。目前，國內(nèi)外還沒有切實規(guī)范的治療共識，患者的臨床表現(xiàn)和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗對治療策略的選擇起到一定作用?，F(xiàn)就我院3例腦動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的患者進(jìn)行總結(jié)，分析其臨床表現(xiàn)及治療方法，以資借鑒。
病例1
患者男，47歲。因發(fā)作性頭暈、右側(cè)肢體無力3個月余入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，服用尼福達(dá)、蒙諾及倍他樂克，血壓最高為180/100 mmHg，平素控制在140/100 mmHg；腎上腺腺瘤切除術(shù)后3個月；有吸煙史30余年，20支/d。入院體檢：血壓: 左側(cè) 173/112 mmHg,右側(cè) 173/104 mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院后造影檢查：右側(cè)椎動脈正、側(cè)位及三維旋轉(zhuǎn)造影顯示右側(cè)椎動脈V4段重度狹窄及右側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，狹窄位于瘤頸處，狹窄率為70%，動脈瘤大小為6.99 mm×5.95 mm，瘤頸寬為3.58 mm（圖1）。
血管內(nèi)治療策略：用球囊擴(kuò)張（圖2A）右側(cè)椎動脈V4段狹窄處，球擴(kuò)后（圖2B）即刻造影顯示：狹窄明顯改善，殘余狹窄約50%，前向血流好（TICI分級2a級）；然后采用順序式操作方式先釋放Enterprise支架1枚覆蓋瘤頸及支撐血管狹窄處，再結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤（圖2C、2D）。
圖1 病例1血管DSA造影及三維重建造影顯示右側(cè)椎動脈V4段重度狹窄及右側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，狹窄位于瘤頸處 1A 正位影像 1B 側(cè)位影像 1C三維旋轉(zhuǎn)造影
圖2 病例1血管內(nèi)治療 2A 球囊充盈擴(kuò)張狹窄處 2B 球擴(kuò)后造影顯示狹窄明顯改善 2C 術(shù)后正位 2D 術(shù)后側(cè)位
病例2
患者男，66歲。因頭暈1個月余收入我院。既往高血壓病病史40余年，高達(dá)230/170 mmHg，服用氨氯地平片10 mg，1次/d，血壓160/90 mmHg上下。入院體檢：血壓：左側(cè)151/82 mmHg，右側(cè)155/82 mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，雙側(cè)足背動脈脈減弱。入院后DSA檢查：基底動脈正、側(cè)位及三維旋轉(zhuǎn)（圖3）造影顯示基底動脈重度狹窄，狹窄率90%；基底動脈動脈瘤，大小6.71 mm ×3.55 mm，瘤頸寬為4.51 mm。
血管內(nèi)治療策略：同樣經(jīng)球囊擴(kuò)張基底動脈狹窄處，然后采用順序式操作方式先釋放Enterprise支架1枚覆蓋瘤頸及支撐血管狹窄處，再結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤。
路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入Transend微導(dǎo)絲（0.014 英寸，長度300cm）小心通過狹窄段至左側(cè)大腦后動脈P3段，沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊(2 mm×22 mm)至狹窄段，準(zhǔn)確定位后球囊逐漸加壓至7 個大氣壓（atm），可見球囊完全張開（圖4A），快速抽癟球囊，造影顯示狹窄段較前明顯改善（圖4B），殘余狹窄率約70％，考慮到球囊擴(kuò)張后仍有較高殘余狹窄，為防止彈性回縮導(dǎo)致再狹窄及血栓形成，盡快行支架置入術(shù)。
撤出球囊，沿微導(dǎo)絲送入Enterprise自膨式支架（4.5 mm×22 mm）至狹窄段，準(zhǔn)確對位后成功釋放支架，造影顯示雙椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈前向血流好，支架貼壁良好，動脈夾層消失，殘余狹窄約30%。支架釋放完成后，微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入瘤腔內(nèi)，送入彈簧圈數(shù)枚并解脫。解脫后行工作位及雙斜位造影顯示動脈瘤完全栓塞（圖5）。
圖3 病例2行DSA及三維重建造影示基底動脈重度狹窄及基底動脈瘤 3A正位DSA 3B 側(cè)位DSA 3C 三維旋轉(zhuǎn)造影
圖4 病例2血管內(nèi)治療后影像 4A 球囊擴(kuò)張 4B 球擴(kuò)后造影顯示狹窄明顯改善
圖5 病例2動脈瘤填塞后影像 5A 術(shù)后工作位造影 5B 術(shù)后工作位朦片 5C 術(shù)后右斜位造影 5D 術(shù)后左斜位造影示動脈瘤完全栓塞
病例3
患者男，68歲。因頭脹痛1年余入院?；颊呒韧咧Y、高同型半胱氨酸病史，入院體檢：血壓：左側(cè)164/81mmHg，右側(cè)179/96 mmHg ；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院后造影檢查示：右側(cè)頸內(nèi)動脈正（圖6A）、側(cè)（圖6B）位造影顯示：右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段高度狹窄并潰瘍斑塊形成，狹窄率約95%，狹窄長度約36 mm，左側(cè)頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)后選取工作位角度（圖6C）造影：左側(cè)大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤，大小約8.13 mm×7.45 mm，瘤頸5.35 mm,且上有子瘤。
血管內(nèi)治療策略：右側(cè)頸內(nèi)動脈開口狹窄處行球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)；左側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，主要累及大腦中動脈上干，擬行LVIS JR支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤。具體過程如下：
路圖下沿導(dǎo)絲送入波科Sterling球囊（直徑4mm，長度30mm）至狹窄段（圖7A），逐漸加壓球囊至7個atm可見球囊完全擴(kuò)張（圖7B），持續(xù)3秒后迅速抽癟球囊。沿導(dǎo)絲送入雅培自膨式支架（直徑8mm，長度40mm）至狹窄處，準(zhǔn)確定位后釋放支架（圖7C），支架成形術(shù)后即刻正（圖8A）、側(cè)位（圖8B）造影示：支架完全覆蓋狹窄段及潰瘍斑塊，與血管壁貼合良好，殘余狹窄率約10%，前向血流較前改善(TICI分級3級)。
左側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，瘤頸主要累及中動脈上干，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Headway-17導(dǎo)管進(jìn)入中動脈上干，再攜Echelon10（45度）微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔，調(diào)整管頭位置滿意。經(jīng)Headway17送入LVIS JR支架 2.5 mm×23mm一枚（圖9A），再經(jīng)Echelon10微導(dǎo)管送入首枚3mm×6mm COSMOS彈簧圈，但彈簧圈總是往中動脈下干逸出，遂擬行“Y”形支架置入保護(hù)中動脈下干，將Traxcess14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Headway17導(dǎo)管準(zhǔn)備送入下干，微導(dǎo)絲能夠順利進(jìn)入下干，但微導(dǎo)管無法跟進(jìn)，被LVIS JR支架網(wǎng)絲卡住，此時發(fā)現(xiàn)支架變形，呈“7”字形完全覆蓋下干（圖9B），無需再使用“Y”形支架技術(shù)。經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管送入彈簧圈數(shù)枚直至造影顯示動脈瘤完全栓塞，解脫最后一枚彈簧圈，行工作位及標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位造影(圖10)。
圖6 病例3血管造影 6A~6B右頸總動脈正側(cè)位造影示右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段高度狹窄并潰瘍斑塊形成 6C左頸內(nèi)動脈工作位造影示左側(cè)大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤，上有子瘤
圖7 7A~7C示右頸總動脈球囊擴(kuò)張后支架成形
圖8 病例3支架成形術(shù)后右頸總動脈側(cè)、正位造影，狹窄明顯改善 8A 側(cè)位 8B 正位
圖9 病例3血管內(nèi)治療 9A 支架釋放后微導(dǎo)絲攜帶Headway-17導(dǎo)管準(zhǔn)備進(jìn)入下干 9B 支架變形為“7”字形
圖10 病例3動脈瘤填塞后血管造影 10A~10B 左頸總動脈術(shù)后工作位造影 10C~10D 左頸總動脈術(shù)后正位 10E~10F 左頸總動脈術(shù)后側(cè)位
討論
未破裂顱內(nèi)動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms, UIAs)在普通人群中較為常見,在全球成年人群(平均年齡50歲)中的患病率約為3.2%[95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)1.9%～5.2%。 由于高分辨率MRI的廣泛應(yīng)用,其檢出率正在日益增加。但通過查閱文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤這一復(fù)合病變的研究并不多，多是以個案報道的形式出現(xiàn)。北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(NASCET)統(tǒng)計了2885例參加頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗的患者，90例(3.1%)合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤。然而未破裂動脈瘤是否進(jìn)行干預(yù)，患者的年齡、合并癥及動脈瘤大小、位置、形態(tài)等均是考慮的重要因素，位于基底動脈尖端和后交通動脈的動脈瘤以及較大的動脈瘤，出血風(fēng)險較高，應(yīng)予栓塞或夾閉治療。臨床上對于癥狀性腦血管狹窄的患者需要進(jìn)行藥物或支架的二級預(yù)防治療，這潛在增加了腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤患者的出血風(fēng)險。因為狹窄解除后，灌注壓突然增加可能促使動脈瘤破裂從而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。然而，如果僅處理動脈瘤，在全麻中及栓塞術(shù)后血流動力學(xué)的改變可能誘發(fā)低灌注造成腦梗死，這樣的風(fēng)險使臨床醫(yī)師在制定治療方案時進(jìn)退維谷。
隨著近年來介入治療手段的進(jìn)步，動脈瘤的栓塞治療技術(shù)越來越成熟，風(fēng)險逐漸降低，越來越多的醫(yī)師傾向于一并或者分步處理這類復(fù)合病變。通過回顧文獻(xiàn)及對本文三例病例的總結(jié)分析，對于這類復(fù)合病變我們的治療策略為：對于腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的患者，患者的首發(fā)癥狀決定臨床上優(yōu)先處理何種病變。對以缺血性卒中起病者優(yōu)先處理腦動脈狹窄，對以出血性卒中起病者優(yōu)先處理動脈瘤，如果病情允許，血管內(nèi)同時處理兩種病變是安全的。本文3例患者均一期同時處理腦血管狹窄及其合并的顱內(nèi)動脈瘤，3例患者術(shù)后一個月隨訪均恢復(fù)良好，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。
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此期“破裂顱內(nèi)動脈瘤的救治”取自于一個真實的故事，我們可以從中了解到：什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 典型癥狀是什么？顱內(nèi)動脈瘤是什么？蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤的關(guān)聯(lián)是什么？動脈瘤破裂出血的誘因是什么？如何診斷？檢查如何選擇？破裂出血后如何治療？顯微手術(shù)或介入？動脈瘤術(shù)后下一步治療包括什么內(nèi)容？手術(shù)后注意內(nèi)容包括什么？未破裂動脈瘤如何被篩查出來？未破裂動脈瘤的特點？
這是一個卒中漫畫科普系列，力求用最生動、最直觀的漫畫語言來介紹有關(guān)卒中的知識，每期均有一個明確的話題，或一個完整故事，中間穿插卒中相關(guān)知識點介紹，希望大家能通過它能快速掌握卒中防治的相關(guān)知識，為維護(hù)人民的健康水平盡綿薄之力。
感謝千尋漫畫師，感謝興醫(yī)利民醫(yī)生集團(tuán)，感謝本真實故事參與者與提供者。
腦動靜脈畸形
是腦血管畸形中最多見的一種，位于腦的淺表或深部?；窝苁怯蓜用}與靜脈構(gòu)成，有的包含動脈瘤與靜脈瘤，腦動靜脈畸形有供血動脈與引流靜脈，其大小與形態(tài)多種多樣。多見于額葉與頂葉，其它如顳葉、枕葉、腦室內(nèi)、丘腦、小腦與腦干也有發(fā)生。此類動靜脈畸形也可發(fā)生在硬腦膜。
腦動靜脈畸形的臨床表現(xiàn)有:
1.顱內(nèi)出血小的出血，癥狀多不明顯。出血量大，可以導(dǎo)致患者頭痛，嘔吐，意識障礙，甚至腦疝，導(dǎo)致患者生命終止。
2.癲癇發(fā)作 年齡越小，癲癇出現(xiàn)的幾率越高，多是由于額葉及顳葉的動靜脈畸形導(dǎo)致。有些患者表現(xiàn)為大發(fā)作，也有患者表現(xiàn)為局灶發(fā)作。長期癲癇發(fā)作，會導(dǎo)致患者智力減退。
3.頭痛 幾乎一半的患者有慢性頭痛病史，表現(xiàn)為單側(cè)局部或者全頭痛，間斷發(fā)作或持續(xù)發(fā)作，有些患者出現(xiàn)遷移性頭痛。突發(fā)出血，會導(dǎo)致急性頭痛。
4.神經(jīng)功能缺失 突發(fā)出血導(dǎo)致的腦內(nèi)血腫，可以造成患者急性偏癱，偏盲，偏身感覺障礙，失語。有些未出血的患者，也會導(dǎo)致進(jìn)行性的神經(jīng)功能缺失，如運(yùn)動，感覺，視力，視野，語言，記憶力，智力，計算力等功能障礙。
腦動靜脈畸形的診斷及治療
全腦動脈造影是確診的必需手段，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以確定畸形血管團(tuán)的位置，大小，范圍，供血動脈，引流靜脈及血流速度?？梢圆捎醚軆?nèi)介入的方法，栓塞供血動脈。用大小不同的栓子及栓塞劑，通過動脈注入腦的主要動脈（頸內(nèi)動脈），借助血流優(yōu)勢作用，栓塞其供血動脈。近來可通過特殊導(dǎo)管將栓塞物質(zhì)直接送到畸形的供血動脈，予以栓塞。近日，太鋼總醫(yī)院心腦血管院區(qū)神經(jīng)外科成功為一名腦動靜脈畸形的患者開展了介入微創(chuàng)栓塞術(shù)，取得良好效果。
患者 楊某 31歲
術(shù)前
術(shù)后
顱腦動靜脈畸形栓塞術(shù)
主因意識不清1小時余于2017年9月21號凌晨1時許急診入院，入院時患者神志不清，呼之不應(yīng)。急給予行CT檢查，結(jié)果示為：腦疝形成、左頂葉腦出血、部分顱內(nèi)靜脈竇增寬?；颊唠S即出現(xiàn)嘆息樣呼吸，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=6:4mm，光反應(yīng)消失。立即給予氣管插管，行呼吸機(jī)輔助呼吸，急診行左側(cè)顱腦去骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)。術(shù)后患者經(jīng)脫水降顱壓、控制感染、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒等對癥支持治療，意識恢復(fù)，生命體征趨于平穩(wěn)。2017年10月18號行腦血管造影術(shù)，結(jié)果示為：左枕部有一2cm*3cm左右畸形血管團(tuán)，于2017年11月4號在全麻下行腦動靜脈畸形栓塞術(shù)，過程順利，術(shù)后繼續(xù)給予補(bǔ)液、脫水、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)及肢體鍛煉對癥治療，患者目前病情穩(wěn)定，神志清楚，肢體活動正常，擇期準(zhǔn)備出院。
顱內(nèi)動脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤是在顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）上，其中80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。
血管內(nèi)介入治療：對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)極其高危、開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)等，可用血管內(nèi)栓塞治療。對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。血管內(nèi)介入治療的手術(shù)目的在于：利用股動脈穿刺，將纖細(xì)的微導(dǎo)管放置于動脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風(fēng)險。
術(shù)前
術(shù)后
術(shù)前
術(shù)后
動脈瘤栓塞術(shù)
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顱內(nèi)動脈瘤的癥狀與治療
1．什么是顱內(nèi)動脈瘤？
顱內(nèi)動脈瘤并非腫瘤，而是顱內(nèi)血管壁的局部膨隆，如同自行車輪胎爆胎之前局部會鼓出來，鼓出來這部分的管壁就會很薄，容易破裂。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中約有1/3患者來不及就醫(yī)直接猝死，再次出血病死率則達(dá)60％～80％，幸存者亦多有殘疾。
2．顱內(nèi)動脈瘤患者會有什么癥狀?
顱內(nèi)動脈瘤如未破裂，一般不會引起任何臨床癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭痛、眼瞼下垂等癥狀，這就造成了很多患者是在動脈瘤破裂出血后才到醫(yī)院就診。
顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂，血會出在腦組織周圍的腔隙內(nèi)，即臨床上所說的“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，就是血灌注在腦子表面，導(dǎo)致患者常常會出現(xiàn)劇烈頭痛，病人形容這種疼痛像裂開或者爆炸一樣,頭痛可向頸肩腰背和下肢延伸，并伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、全身出冷汗，體溫可升高，脖子僵直，也可能出現(xiàn)意識障礙，輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，有些病人甚至來不及就醫(yī)直接猝死。
3．顱內(nèi)動脈瘤破裂后會一直出血嗎?
事實并非如此，人體有著強(qiáng)大的自我保護(hù)能力，當(dāng)人體發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓力會瞬間升高，也會調(diào)集大量血小板去破裂位置 “封堵出口”。血小板具有凝聚血液的作用，多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。但隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，有1/3動脈瘤患者可能再次破潰出血，再次出血病死率則達(dá)60％-80％，幸存者亦多有殘疾。
4．動脈瘤有哪些治療方法？如何選擇？
顱內(nèi)動脈瘤確切治療前應(yīng)對患者進(jìn)行密切監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理，顱內(nèi)動脈瘤的根本治療包括微創(chuàng)介入治療和開顱夾閉治療。
開顱夾閉治療：為了防止顱內(nèi)動脈瘤的破裂出血，可以通過開顱手術(shù)，從血管外暴露動脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸，這樣腦血管中的血流就不會再進(jìn)入動脈瘤了，動脈瘤也就不會破裂了。這種方法已經(jīng)有70多年的歷史，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也有不斷的進(jìn)步。優(yōu)點是如果動脈瘤夾閉完全，沒有殘留，則復(fù)發(fā)率很低，對于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，手術(shù)的同時可以對血腫進(jìn)行清除。缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大。
微創(chuàng)介入治療：是通過血管內(nèi)的治療，在大腿根部穿刺血管，將很細(xì)的管子放到動脈瘤內(nèi)，往動脈瘤內(nèi)填入彈簧圈，同樣可以使血流不再進(jìn)入動脈瘤，達(dá)到治療的效果。優(yōu)點是微創(chuàng)損傷小，不需要開刀打開顱腔，能夠降低患者的死亡率和致殘率。缺點是目前的花費較大，復(fù)發(fā)率相對較高。
對于大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤，兩種方法都可以選擇，主要根據(jù)動脈瘤的部位和形態(tài)、患者的年齡、全身情況，以及發(fā)病后患者的狀態(tài)等，選擇哪種方法還要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗。
5．動脈瘤治療后應(yīng)該注意些什么？
最關(guān)鍵的一點是要定期復(fù)查。雖然動脈瘤治療術(shù)后復(fù)發(fā)的比例不是很高，但確實存在復(fù)發(fā)甚至再破裂的可能性。我們建議患者動脈瘤治療后半年左右復(fù)查腦血管造影，了解動脈瘤的情況，根據(jù)復(fù)查的結(jié)果再決定下次什么時間點再次復(fù)查，復(fù)查的方式是什么。另外避免不正常的生活方式，戒煙戒酒、常規(guī)的血壓監(jiān)控、增加蔬菜攝入，可降低動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后是有一定復(fù)發(fā)率的，尤其是介入治療，因此，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查，其目的也在于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理復(fù)發(fā)的動脈瘤。
6．顱內(nèi)動脈瘤形成及破裂的危險因素有哪些？
未破裂顱內(nèi)動脈瘤準(zhǔn)確的自然病史目前并未闡明，可能促進(jìn)其形成和破裂的危險因素很多，包括：（1）年齡：大規(guī)模隨訪研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長會增加未破裂動脈瘤的出血風(fēng)險。（2）性別：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的比例高于男性，一些研究也證實女性動脈瘤患者的破裂風(fēng)險更高。（3）吸煙：許多病例對照研究已經(jīng)證實吸煙是獨立危險因素，戒煙可以降低顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險。（4）酗酒：許多研究表明酗酒可以增加顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險。（5）高血壓：高血壓可能與動脈瘤的形成破裂有關(guān)，故對高血壓患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測并控制血壓。（6）家族史：家族性動脈瘤有眾多的報道，遺傳因素也被認(rèn)為是顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨立危險因素。
7．哪些情況會導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤破裂？
目前我們還不能明確動脈瘤為什么會破裂或什么時候會破裂，但一般認(rèn)為以下幾種情況可能會增加動脈瘤破裂風(fēng)險：第一是高血壓、負(fù)重或上廁所便秘時，會升高腦內(nèi)壓力，從而導(dǎo)致動脈瘤破裂出血。第二是情緒激動時，大喜或大怒，都可能導(dǎo)致腦血壓升高，從而導(dǎo)致動脈瘤破裂。我們經(jīng)常遇到病人動脈瘤破裂前與人爭吵，甚至有些患者是打麻將胡牌時。第三是口服抗凝藥物，如華法林等。
8．未破裂顱內(nèi)動脈瘤是否應(yīng)該積極治療？
未破裂顱內(nèi)動脈瘤的處理在國內(nèi)外仍是具有爭議性的話題之一。對于無癥狀性的未破裂動脈瘤，動脈瘤大小是很重要的決定性因素，一般直徑5mm以上動脈瘤還是建議治療。對于直徑小于5mm的動脈瘤，應(yīng)該綜合考慮其他多種因素，包括動脈瘤的部位及形狀，充分評估動脈瘤破裂的風(fēng)險，對于一些患者知道自己有動脈瘤后心理壓力比較大，嚴(yán)重影響正常工作生活的，可采取更加積極的治療方法。保守治療的動脈瘤，應(yīng)該長期復(fù)查隨訪，戒煙戒酒、常規(guī)的血壓監(jiān)控、增加蔬菜攝入，可降低動脈瘤破裂出血的風(fēng)險。
對于有癥狀的未破裂顱內(nèi)動脈瘤，均應(yīng)積極治療，這一點國內(nèi)外已達(dá)成共識。不論動脈瘤的大小，只要引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征都應(yīng)積極手術(shù)治療。因為這些癥狀的出現(xiàn)可能與動脈瘤體積的迅速增大或少量滲血相關(guān)，提示動脈瘤發(fā)生破裂出血的可能性極大。因此，癥狀性顱內(nèi)動脈瘤是治療的絕對適應(yīng)證，且應(yīng)盡快治療，以免延誤時機(jī)導(dǎo)致致命的廣泛出血。研究顯示，10%-43%的患者在腦出血前可能出現(xiàn)警告性頭痛，出現(xiàn)這種頭痛的患者近期再出血的概率增加10倍，這種癥狀大多發(fā)生在明顯腦出血前2-8周。
顱內(nèi)動脈瘤為顱內(nèi)動脈管腔局部的異常膨出部，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)及其主要分支。直接手術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，隨著近年來血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療成為處理動脈瘤的主要手段。微導(dǎo)管塑形是顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的一項最基本技術(shù)，同時也是顱內(nèi)動脈栓塞術(shù)的核心。微導(dǎo)管塑形的成功是動脈瘤栓塞術(shù)成功必要的前提條件。
微導(dǎo)管塑形的基本原理：
原理是由于微導(dǎo)管末端的聚合物遇熱溶解、遇冷凝固。影響微導(dǎo)管成型的因素：塑形針角度、熏蒸時間、導(dǎo)管種類。回彈：拔出塑形針，微導(dǎo)管回彈，通常塑形針的角度與目標(biāo)角度是2：1。微導(dǎo)管的被動塑形受到同軸的微導(dǎo)絲，血液溫度，載瘤動脈真實三維形態(tài)影響。
微導(dǎo)管塑形的基本目標(biāo)：
1. 良好的到位：微導(dǎo)管自然、良好順應(yīng)性、不頂壁；
2. 有效的支撐：良好通路的建立、微導(dǎo)管自身支撐力、利用臨近的載瘤動脈血管壁、避免塑彎過頭、避免頻繁重復(fù)塑彎。
血管因素對微導(dǎo)管塑形的影響：
動脈瘤與載瘤動脈的夾角；
瘤頸近心側(cè)的彎對于微導(dǎo)管的影響：兩個彎角度上的關(guān)系，兩個彎之間的距離；
動脈瘤本身形態(tài)；
是否使用輔助技術(shù)，如雙微導(dǎo)管。
微導(dǎo)管幾種塑形方式：
1. 單彎塑形：近端載瘤動脈較長并且弧度緩和，動脈瘤與載瘤動脈呈一定角度，載瘤動脈平面與動脈瘤與載瘤平面為同一平面，瘤頂朝后下的前交通動脈、瘤頂朝下的大腦中動脈；
2. S形彎塑形：瘤體與載瘤動脈的夾角方向與近端載瘤動脈的彎相反，比如瘤體朝上的大腦中動脈；
3. Z形以及J形彎塑形：Z形實際上是S形彎演變過來，但相對于S彎，兩個彎之間距離較短，比如大腦中動脈A1段起始部動脈瘤；
4. “豬尾”塑形：瘤體與載瘤動脈的夾角與近心彎的夾角同一方向，又可以分為單純的同平面雙彎塑形、左豬尾和右豬尾；
5. 螺旋形塑形：動脈瘤頸處的彎與近心側(cè)的彎是同方向，但兩個彎平面角度不一樣，兩個彎距離非常短，比如垂體上動脈起始部，窩內(nèi)動脈瘤；
6. 雙微導(dǎo)管，單彎塑形。
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